高血压的联合治疗与社区管理

1、高血压的联合治疗与社区管理高血压的联合治疗与社区管理 仅供医疗专业人士使用主要内容主要内容n 高血压的流行病学特点高血压的流行病学特点n 高血压的诊断与临床评估高血压的诊断与临床评估n 高血压的治疗策略高血压的治疗策略n 提高高血压控制的有效手段提高高血压控制的有效手段 优化降压药物的联合方案优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理加强高血压的社区管理n 典型病例分析与点评典型病例分析与点评中国高血压的流行特点中国高血压的流行特点存在存在 “三高三高”、“三低三低”、“三个误区三个误区”n 患病率患病率高高，致残率，致残率高高，死亡率，死亡率高高n 知晓率知晓率低低，治疗率，治疗率低低，控

2、制率，控制率低低n 不不愿服药，愿服药，不不难受不服药，难受不服药，不不按医嘱服药按医嘱服药中国高血压防治指南 2005 年修订版全国普查显示，中国高血压患病率不断升高全国普查显示，中国高血压患病率不断升高我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者中国高血压防治指南 2005 年修订版我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低n2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平n而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%中国高血压防治指南 20

3、05 年修订版主要内容主要内容n 高血压的流行病学特点高血压的流行病学特点n 高血压的诊断与临床评估高血压的诊断与临床评估n 高血压的治疗策略高血压的治疗策略n 提高高血压控制的有效手段提高高血压控制的有效手段 优化降压药物的联合方案优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理加强高血压的社区管理n 典型病例分析与点评典型病例分析与点评高血压的定义高血压的定义n 在未用抗高血压药情况下，收缩压在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和和/或舒张或舒张压压90mmHg为高血压，按血压水平将高血压分为为高血压，按血压水平将高血压分为1、2、3 级。级。n 收缩压收缩压140mmHg 和舒张压

4、和舒张压90mmHg 单列为单纯性收单列为单纯性收缩期高血压。缩期高血压。n 既往有高血压史，目前正在服降压药，血压虽然低于既往有高血压史，目前正在服降压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。，亦应该诊断为高血压。中国高血压防治指南 2009 年基层版高血压的诊断高血压的诊断n 诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和和/或舒张压或舒张压90mmHgn 诊断注意事项：诊断注意事项：- 必须用标准的方法进行测量必须用标准的方法进行测量- 至少非同日至少非同日3次测量，达到诊断标准，方可诊断次测量，达到诊断标准，方可诊断

5、- 曾确诊高血压，目前服用降压药，血压值虽然正常，仍曾确诊高血压，目前服用降压药，血压值虽然正常，仍为高血压为高血压- 排除继发性高血压排除继发性高血压中国高血压防治指南 2009 年基层版血压的标准测量方法血压的标准测量方法n 测量工具：汞柱式血压计测量工具：汞柱式血压计n 正确姿势：取坐位，右肘部，血压计和心脏置于同一水平正确姿势：取坐位，右肘部，血压计和心脏置于同一水平n 袖带位置：气囊应包裹袖带位置：气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cmn 听诊器位置：听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下听诊器位置：听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面面n

6、 听诊声音变化：柯氏音第听诊声音变化：柯氏音第I时相和第时相和第V时相作为收缩压和舒张时相作为收缩压和舒张压值，柯氏音不消失者，以第压值，柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒时相（变音）的读数定为舒张压张压中国高血压防治指南 2009 年基层版高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估n 临床评估资料采集临床评估资料采集n 排除继发性高血压排除继发性高血压n 明确患者血压水平分级明确患者血压水平分级n 明确有无其他心血管病危险因素明确有无其他心血管病危险因素n 明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病n 明确危险分层及相应的处理原则明确危险分层及相

7、应的处理原则中国高血压防治指南 2009 年基层版高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估资料采集资料采集n 病史询问病史询问- 发病年龄、血压一般及最高水平、降压药使用情况、有无继发性高血压症状发病年龄、血压一般及最高水平、降压药使用情况、有无继发性高血压症状- 饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动量饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动量- 既往病史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉既往病史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病- 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等及其发病年龄家族史

8、：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等及其发病年龄- 了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素n 体格检查体格检查- 多次测量非同日血压，老年人测坐位、立位血压多次测量非同日血压，老年人测坐位、立位血压- 身高、体重、腰围、心率、心律身高、体重、腰围、心率、心律n 实验室检查实验室检查- 尿常规、血常规、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖尿常规、血常规、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖- 心电图、心超、眼底心电图、心超、眼底中国高血压防治指南 2009 年基层版n以下的几种情况应警惕继发性高血压以下的几种情况应警惕继发性高血压 发病年龄小于

9、发病年龄小于30岁岁 高血压程度严重（如高血压水平高血压程度严重（如高血压水平3级及以上）级及以上） 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作 夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史 阵发性高血压，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等阵发性高血压，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下肢动脉下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下肢动脉搏动减弱或不能触及搏动减弱或不能触及 降压药物效果差，血压不易控制降压药物效果差，血压不易控制高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估排

10、除继发性高血压排除继发性高血压中国高血压防治指南 2009 年基层版高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估排除继发性高血压排除继发性高血压n 常见引起继发性高血压的病症常见引起继发性高血压的病症 肾脏病肾脏病 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症皮质醇增多症 大动脉疾病大动脉疾病 呼吸睡眠暂停综合征呼吸睡眠暂停综合征中国高血压防治指南 2009 年基层版高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估血压水平分级血压水平分级类别类别收缩压（收缩压（mmHg） 和和/或或 舒张压（舒张压（mmHg）正常血压正常血压12080正常高值正常高值12

11、01398089高血压：高血压：140901级高血压（轻度）级高血压（轻度高血压（中度）级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 14090中国高血压防治指南 2005 年修订版高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估心血管病危险因素心血管病危险因素血压血压* * 收缩压和舒张压水平（13 级）年龄年龄* * 男性55岁，女性65岁吸烟吸烟* * 血脂异常血脂异常* * 总胆固醇高于正常值或（和）低密度脂蛋白胆固醇高于正常值；或（和）高密度脂蛋白胆固醇低于正常值早发心血管病家族史早发心血管病

12、家族史* * 直系亲属（父母、兄弟姐妹）男性在45岁以前，女性在55岁以前发生冠心病或脑卒中肥胖肥胖* * 腹型肥胖 腰围：男性85cm女性80cm，体重指数（BMI）28缺乏体力活动缺乏体力活动* * 每日体力活动总量折合不足2000步的活动量*社区可查中国高血压防治指南 2005 年修订版高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估靶器官损害靶器官损害心脏损害心脏损害超声心动图：动脉粥样硬化动脉粥样硬化颈部超声：血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高* *肾功能检查：血清肌酐轻度升高微量白蛋白尿微量白蛋白尿* *微量白蛋白尿，白蛋白/肌酐比升高糖尿病糖尿病* *空腹血糖7.0mmol/L 餐后2小时

13、血糖11.1mmol/L*社区可查中国高血压防治指南 2005 年修订版高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估并存的其它疾病并存的其它疾病脑血管病脑血管病缺血性脑卒中出血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病心脏疾病* *心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建；充血性心力衰竭肾脏疾病肾脏疾病* *糖尿病肾病肾功能受损蛋白尿外周血管疾病外周血管疾病主要指除心脑血管以外的其它血管疾病视网膜病变视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿*社区可查中国高血压防治指南 2005 年修订版n 根据根据血压水平分级血压水平分级以及合并的以及合并的心血管病危险因素、靶心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病器官损害和并存

14、的其它疾病，将高血压患者的危险程，将高血压患者的危险程度分为度分为4层层低危低危中危中危高危高危很高危很高危高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估危险分层的依据危险分层的依据中国高血压防治指南 2005 年修订版高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估确定危险分层确定危险分层危险因素 血压(mmHg)1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危很高危3个危险因素、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存的临床疾病很高危很高危很高危中国高血压防治指南 2005 年修订

15、版高血压危险分层的意义高血压危险分层的意义n 按危险分层，预估患者按危险分层，预估患者10 年内发生主要心血管事件的危险概率年内发生主要心血管事件的危险概率n 为个体化治疗提供依据，确定治疗方案为个体化治疗提供依据，确定治疗方案n 帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗病人危险分层 未来10年发生主要心血管事件*的概率低危病人1515中危病人15152020高危病人20203030很高危病人3030*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死中国高血压防治指南 2005 年修订版高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估各危险分层相应的各危

16、险分层相应的处理原则处理原则危险因素 血压(mmHg)1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险因素改变生活方式，改变生活方式，6 6个个月观察未达标需月观察未达标需药物治疗药物治疗改变生活方式，改变生活方式，3 3个个月观察未达标需月观察未达标需药物治疗药物治疗12个危险因素3个危险因素、靶器官损害或糖尿病改变生活方式并立即开始药物治疗改变生活方式并立即开始药物治疗改变生活方式并立改变生活方式并立即开始药物治疗即开始药物治疗并存的临床情况中国高血压防治指南 2005 年修订版主要内容主要内容n 高

17、血压的流行病学特点高血压的流行病学特点n 高血压的诊断与临床评估高血压的诊断与临床评估n 高血压的治疗策略高血压的治疗策略n 提高高血压控制的有效手段提高高血压控制的有效手段 优化降压药物的联合方案优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理加强高血压的社区管理n 典型病例分析与点评典型病例分析与点评高血压的危害高血压的危害n 中国高血压防治指南 2005 年修订版降压的主要目的是减少心血管事件风险降压的主要目的是减少心血管事件风险ESH/ESC高血压指南高血压指南对于高血压患者，治疗的主要目的是最大程度地减少心血管疾病的长期总危险性中国高血压中国高血压防治指南防治指南治疗高血压的主要目的是最

18、大限度地降低心血管发病和死亡的总危险 1.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.2.中国高血压防治指南.高血压杂志 2005，13(suppl):42-43.抗高血压治疗的主要获益源自降压本身抗高血压治疗的主要获益源自降压本身2007ESH/ESC高血压指南高血压指南国际大量随机化对照的降压临床试验国际大量随机化对照的降压临床试验Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004: P.32-34 收缩压每降低收缩压每降低1012mmHg和和/或舒张压每降低或舒张

19、压每降低56mmHg脑卒中脑卒中风险风险减少减少38冠心病冠心病风险风险减少减少1616主要主要心血管心血管事件事件减少减少20高血压的治疗目标高血压的治疗目标n 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率及死亡率n 目标血压：目标血压：l 普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90mmHg140/90mmHg以下以下l 老年收缩期高血压患者的收缩压降至老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg150mmHg以下以下l 年轻人或糖尿病及肾病、冠心病、脑卒中后患者降至年轻人或糖尿病及肾

20、病、冠心病、脑卒中后患者降至130/80mmHg130/80mmHg以下以下l 如能耐受，所有患者的血压还可以进一步降低，尽可能降至如能耐受，所有患者的血压还可以进一步降低，尽可能降至120/80mmHg120/80mmHg以下。但冠心病患者的舒张压低于以下。但冠心病患者的舒张压低于60mmHg60mmHg时应引起关注时应引起关注n 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况人同时存在的各种临床情况中国高血压防治指南 2009 年基层版高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗生活方式干预生

21、活方式干预n 无论是否接受药物治疗，均需进行生活方式干预无论是否接受药物治疗，均需进行生活方式干预n 降压效果明确降压效果明确l 例如：肥胖者体重减轻例如：肥胖者体重减轻10kg，收缩压下降，收缩压下降5-20mmHgl 例如：例如：膳食限盐（食盐膳食限盐（食盐6g），收缩压下降），收缩压下降2-8mmHgl 规律运动、限制饮酒均可使血压下降规律运动、限制饮酒均可使血压下降n 全方位干预全方位干预l 限盐、减少脂肪摄入、多吃蔬菜水果限盐、减少脂肪摄入、多吃蔬菜水果l 监测及控制体重，监测及控制体重，BMI24kg/m2,腰围：腰围：90cm(男男)、85cm(女女)l 有规律的运动有规律的运动

22、l 限酒、戒烟限酒、戒烟l 减轻精神压力，保持心理平衡减轻精神压力，保持心理平衡中国高血压防治指南 2009 年基层版n 药物治疗原则药物治疗原则 采用较小的有效剂量，获得疗效，并使不良反应最小采用较小的有效剂量，获得疗效，并使不良反应最小 逐渐增加剂量或联合用药，争取逐渐增加剂量或联合用药，争取3月内血压达标月内血压达标 推荐尽量使用能持续推荐尽量使用能持续24小时的长效制剂，小时的长效制剂，1次次/天给药天给药 若使用中、短效药，须用药若使用中、短效药，须用药23次次/天天 为有效降压，而不增加不良反应，可采用联合用药为有效降压，而不增加不良反应，可采用联合用药 2级以上高血压或高危高血压

23、，常需联合用药才能达标级以上高血压或高危高血压，常需联合用药才能达标高血压的药物治疗高血压的药物治疗治疗原则治疗原则中国高血压防治指南 2009 年基层版血压达标的时间血压达标的时间n 原则：能耐受，尽早达标，长期达标原则：能耐受，尽早达标，长期达标n 对对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周周n 对药物耐受性差，血压达标可延长对药物耐受性差，血压达标可延长n 老年人，血压达标时间可适当延长老年人，血压达标时间可适当延长中国高血压防治指南 2009 年基层版常用降压药的种类常用降压药的种类n 5大类降压药：大类降压药：CCB、受体阻滞剂、受体阻滞

24、剂、ACEI、ARB、利尿剂均可用作高血压的初始或维持治疗利尿剂均可用作高血压的初始或维持治疗n 掌握各类药物的适应症和禁忌症掌握各类药物的适应症和禁忌症n 个体化治疗，选择适合的药物个体化治疗，选择适合的药物n 定期随访，了解降压效果和不良反应定期随访，了解降压效果和不良反应中国高血压防治指南 2009 年基层版常用降压药常用降压药 -钙拮抗剂钙拮抗剂适应症适应症禁忌症禁忌症常用药物常用药物钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化无无非洛地平氨氯地平硝苯地平钙拮抗剂（非二氢吡啶类）心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速II-III度房室传导阻

25、滞维拉帕米地尔硫卓中国高血压防治指南 2009 年基层版常用降压药常用降压药受体受体阻滞剂阻滞剂适应症适应症禁忌症禁忌症常用药物常用药物受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭II-III度房室传导阻滞哮喘慢性阻塞性肺病美托洛尔阿替洛尔普奈洛尔比索洛尔中国高血压防治指南 2009 年基层版常用降压药常用降压药 -ACEI 和和ARB适应症适应症禁忌症禁忌症常用药物常用药物血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)充血性心力衰竭心肌梗死后左心室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄赖诺普利卡托普利依那普利贝那普利雷米普利 福辛普利培哚

26、普利血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB)糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左心室肥厚房颤预防ACEI 引起的咳嗽妊娠、高血钾双侧肾动脉狭窄氯沙坦缬沙坦替米沙坦厄贝沙坦坎地沙坦中国高血压防治指南 2009 年基层版常用降压药常用降压药利尿剂利尿剂适应症适应症禁忌症禁忌症常用药物常用药物利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭老年高血压老老年高血压单纯收缩期高血压痛风氢氯噻嗪吲达帕胺利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全充血性心力衰竭无呋塞米利尿剂（抗醛固酮）充血性心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾螺内酯中国高血压防治指南 2009 年基层版Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25

27、:1105-1187. 单药治疗和联合治疗策略单药治疗和联合治疗策略主要内容主要内容n 高血压的流行病学特点高血压的流行病学特点n 高血压的诊断与临床评估高血压的诊断与临床评估n 高血压的治疗策略高血压的治疗策略n 提高高血压控制的有效手段提高高血压控制的有效手段 优化降压药物的联合方案优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理加强高血压的社区管理n 典型病例分析与点评典型病例分析与点评联合治疗的必要性联合治疗的必要性n 为了加强降压，单药治疗常力不能及，且单药剂量增为了加强降压，单药治疗常力不能及，且单药剂量增大易出现不良反应大易出现不良反应n 大多数高血压病人为控制血压须用两种或以上降压

28、药大多数高血压病人为控制血压须用两种或以上降压药联合联合n 单药治疗只干预一种机制单药治疗只干预一种机制, ,而联合治疗干预多种机制可而联合治疗干预多种机制可达到更好的血压控制达到更好的血压控制n 联合用药一般只需低剂量，可减少或抵消不良反应联合用药一般只需低剂量，可减少或抵消不良反应中国高血压防治指南 2005 年修订版循证医学：降压达标需要多种药物联合治疗循证医学：降压达标需要多种药物联合治疗AASKMAP 92目标目标 BP(mm Hg)抗高血压药物平均使用数量抗高血压药物平均使用数量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80试验试验234UKPD

29、S:英国糖尿病前瞻性研究英国糖尿病前瞻性研究; ABCD:糖尿病患者血压合理控制研究糖尿病患者血压合理控制研究; MDRD:肾脏病饮食改良研究肾脏病饮食改良研究; HOT:高血压最佳治疗研究高血压最佳治疗研究; AASK:非洲裔美国人的肾脏病非洲裔美国人的肾脏病及高血压研究及高血压研究Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61. 单药治疗单药治疗vsvs联合治疗联合治疗一项调查显示，联合治疗方案在中国占到一项调查显示，联合治疗方案在中国占到60%60%单药治疗单药治疗40%40%两药联合两药联合49%49%三药联合三药联合10%10%四药联

30、合四药联合1%1%2006年协和数据库门诊数据机制1机制2机制3病人 1 病人 2 病人 3联合治疗的优势：联合治疗的优势：药物联合通过不同的机制互补降压，提高疗效药物联合通过不同的机制互补降压，提高疗效中国高血压防治指南 2005 年修订版联合治疗的优势：降压疗效优于单药剂量加倍联合治疗的优势：降压疗效优于单药剂量加倍Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 14691474联合治疗的优势：血压控制率显著高于单药剂量增加联合治疗的优势：血压控制率显著高于单药剂量增加Hasebe N, et al. J Hypertens 2005;23:44553.联合治疗的优势

31、：安全性优于单药剂量增加联合治疗的优势：安全性优于单药剂量增加Hasebe N, et al. J Hypertens 2005;23:44553.CCB(20mg)/ARB (8mg)(n=130)ARB(12mg)(n=128)发生与药物相关不良发生与药物相关不良事件的患者事件的患者, n (%)10 (7.7)12 (9.4)不良事件的种类不良事件的种类, n (%): 潮红潮红3(2.3)1(0.8) 头痛、眩晕头痛、眩晕3(2.3)2(1.6) 实验室检查异常实验室检查异常2(1.5)8(6.3) 胃肠道异常胃肠道异常1(0.8)3(2.3) 心悸心悸0(0)1(0.8) 外周水肿外

32、周水肿0(0)1(0.8) 咳嗽咳嗽0(0)1(0.8)不同种类降压药物之间的联合用药不同种类降压药物之间的联合用药Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 心血管保护的获益公式心血管保护的获益公式 心血管风险的下降心血管风险的下降 = (= (血压的下降血压的下降 + + 心血管的保心血管的保护护)X )X 患者的依从性患者的依从性患者如果不能坚持服药，整个公式等于零患者如果不能坚持服药，整个公式等于零提高降压治疗中患者对医嘱的依从性提高降压治疗中患者对医嘱的依从性n依从性：指病人执行医嘱的程度。依从性不良包括依从性：指病人执行医嘱的程度

33、。依从性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行过程中擅自中断医嘱执行n来自病人的原因：来自病人的原因： - - 患者个人对所患疾病的认知程度患者个人对所患疾病的认知程度 - - 医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆 - - 医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用 - - 以往不良的就医经历以往不良的就医经历 - - 经济、地理位置、社会文化环境等经济、地理位置、社会文化环境等 - - 其他：如工作受影响等因素其他：如工作受影响等因素不遵医嘱的原因不遵医嘱的原因n

34、来自医务人员的原因：来自医务人员的原因： - - 医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任 - - 医生对医嘱的指导不充分医生对医嘱的指导不充分 - - 医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通 - - 操作技术不熟练，医疗措施不适当操作技术不熟练，医疗措施不适当 不遵医嘱的原因不遵医嘱的原因n补充医务人员的行为医学知识结构补充医务人员的行为医学知识结构n改善医患关系水平，增强病人的信任程度改善医患关系水平，增强病人的信任程度n提高医疗操作技术，完善治疗方案：提高医疗操作技术，完善治疗方案： 尽量方便易行，注意监测药物副作用等

35、的不良尽量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响影响n简化医嘱，并且指导充分：简化医嘱，并且指导充分： 如：图表细说，让患者复述医嘱如：图表细说，让患者复述医嘱n调整患者对疾病的不恰当认知调整患者对疾病的不恰当认知n充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素提高患者依从性的方法提高患者依从性的方法主要内容主要内容n 高血压的流行病学特点高血压的流行病学特点n 高血压的诊断与临床评估高血压的诊断与临床评估n 高血压的治疗策略高血压的治疗策略n 提高高血压控制的有效手段提高高血压控制的有效手段 优化降压药物的联合方案优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管

36、理加强高血压的社区管理n 典型病例分析与点评典型病例分析与点评基层是我国高血压防治的主战场基层是我国高血压防治的主战场n 基层医生是高血压防治的主力军基层医生是高血压防治的主力军 高血压人群数目庞大，三级医院难以承受高血压人群数目庞大，三级医院难以承受 80%的高血压患者分布在基层的高血压患者分布在基层 基层医院，方便、快捷、易行基层医院，方便、快捷、易行 我国未来高血压防治，重点放在基层社区我国未来高血压防治，重点放在基层社区中国高血压防治指南 2009 年基层版高血压社区管理的内容高血压社区管理的内容n 高血压的社区预防高血压的社区预防n 高血压的社区健康教育高血压的社区健康教育n 高血压

37、的社区分级管理高血压的社区分级管理n 高血压患者的自我管理高血压患者的自我管理n 社区高血压患者的双向转诊社区高血压患者的双向转诊中国高血压防治指南 2009 年基层版高血压的社区预防高血压的社区预防n 高血压是可以预防的，高血压是可以预防的，“三个面对三个面对”: 面对公众面对公众 面对高血压的危险人群，早发现、早诊断、早治疗面对高血压的危险人群，早发现、早诊断、早治疗 面对高血压患者面对高血压患者中国高血压防治指南 2009 年基层版高血压的社区健康教育高血压的社区健康教育n 目的：倡导健康的生活方式，广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群目的：倡导健康的生活方式，广泛宣传高血压防治知识，提

38、高社区人群的自我保健知识，引导社会对此的关注的自我保健知识，引导社会对此的关注n 多种形式：讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、录像、张贴和发多种形式：讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、录像、张贴和发放健康教育材料放健康教育材料n 对易患人群（血压高值、超重、肥胖、腹型肥胖、高血压家族史、长期对易患人群（血压高值、超重、肥胖、腹型肥胖、高血压家族史、长期过量饮酒、过量饮酒、55岁，长期高盐饮食）的指导和干预岁，长期高盐饮食）的指导和干预l 宣传并积极干预危险因素，改变不良生活方式宣传并积极干预危险因素，改变不良生活方式l 每每6月至少测量血压月至少测量血压1次次n 对高血压患者的教育对高

39、血压患者的教育l 坚持改善生活方式坚持改善生活方式l 坚持规范化药物治疗，降压达标坚持规范化药物治疗，降压达标l 定期在家或去诊室测量血压定期在家或去诊室测量血压中国高血压防治指南 2009 年基层版社区医院的社区医院的定期健康讲座定期健康讲座患者定期前来社患者定期前来社区医院测量血压区医院测量血压高血压的社区分级管理高血压的社区分级管理n将低危、中危、高危患者，分为一、二、三级管理将低危、中危、高危患者，分为一、二、三级管理n定期随访监测定期随访监测n随访主要指标，血压、心血管危险因素随访主要指标，血压、心血管危险因素n根据不同级别，确定实验室检查的频次根据不同级别，确定实验室检查的频次中国高血压防治指南 2009 年基层版高血压的分级管理高血压的分级管理管理级别的确定与调整管理级别的确定与调整n 患者因高血压首诊时，进行临床评估，确定管理级别，进行患者因高血压首诊时，进行临床评估，确定管理级别，进行相应管理相应管理n 如定级有困难，请专科医师会诊，协助确定管理级别如定级有困难，请专科医师会诊，协助确定管理级别n 对管理的患者进行年度评估，并确定新的管理级别对管理的患者进行年度评估，并确定新的管理级别n 伴心脑肾疾病、糖尿病的高危患者，管理级别长期不变伴心脑肾疾病、糖尿病的高危患者，管理级别长期不变n 伴有靶器官损害，管理级别一般不变伴有靶器官损害，管理级别一般不