高血压急症的治疗

1、高血压急症治疗与进展高血压急症治疗与进展甘肃省人民医院甘肃省人民医院 谢谢 萍萍流行病学流行病学中国高血压患病人数：中国高血压患病人数：2亿亿92%患者血压不达标患者血压不达标高血压急症：高血压急症：5%部分严重高血压急症患者部分严重高血压急症患者12月死亡率达月死亡率达50%“三率低三率低”是急症发病的关键是急症发病的关键 知晓率 治疗率 控制率 急症发病率美国 70% 59% 34% 1-2% （占高血压患者）（占高血压患者）中国中国 30% 34% 6% 5%30% 34% 6% 5%高血压危象的原因高血压危象的原因u停药停药u调整用药不当调整用药不当u应激应激u重要脏器供血不足重要脏器

2、供血不足高血压危象高血压危象 一定有诱因一定有诱因 高血压危象高血压危象u高血压急症高血压急症u高血压亚急症高血压亚急症高血压急症与亚急症高血压急症与亚急症 高血压急症（Hypertensive emergencies）:-血压严重升高（常大于180/120mmHg）-伴发进行性靶器官功能不全的表现-包括高血压脑病、颅内出血、急性心梗、急性左心衰伴肺水肿、主动脉夹层 高血压亚急症（ Hypertensive urgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害高血压急症与亚急症的异同点 高血压急症高血压急症 高血压亚急症高血压亚急症 临床症状临床症状 有有 可没有可没有 急性血压升高急性血压升

3、高 是是 是是 急性靶器官损害急性靶器官损害 有有 无无 对近期预后影响对近期预后影响 有有 无无 住院住院 需要需要 不需要不需要 加强监护加强监护 需要需要 不需要不需要 治疗途径治疗途径 静脉静脉 口服口服 降压速度降压速度 控制性降压控制性降压 数小时至数天数小时至数天高血压急症的三层含义高血压急症的三层含义 血压升高 伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害 临床综合症诊断诊断“高血压急症高血压急症”对血压水平的要对血压水平的要求求 血压：升高的血压：升高的幅度和速度幅度和速度比血压的绝对值更比血压的绝对值更重要重要 当血压升高到当血压升高到180/120mmHg180/120mmHg

4、或更高时，建议：或更高时，建议：确定血压确实升高到这一水平确定血压确实升高到这一水平 如果如果220/140mmHg220/140mmHg，无论有无症状均应视为，无论有无症状均应视为高血压急症高血压急症高血压急症血压标准的重要性？高血压急症血压标准的重要性？血压的高低并不总代表患者是否真正危重血压的高低并不总代表患者是否真正危重并不伴有特别高的血压值并不伴有特别高的血压值如妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者如妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症

5、视为高血压急症 高血压急症：高血压急症：关键在于靶器官的损害关键在于靶器官的损害 高血压危急症中的靶器官损害指的是高血压危急症中的靶器官损害指的是急性靶器官急性靶器官损害损害，如急性心梗、急性脑出血等，而不是慢性，如急性心梗、急性脑出血等，而不是慢性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症。性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症。 高血压急症中的急性靶器官损害在很大程度上是高血压急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发

6、生之前的状态。或接近此次急症发生之前的状态。应激应激升压机制启动升压机制启动血压骤升血压骤升靶器官损害靶器官损害病理改变病理改变血管坏死血管坏死脑微梗死脑微梗死和出血和出血病因病因过度灌注过度灌注和脑水肿和脑水肿? 高血压脑病患者经过高血压脑病患者经过 6 612 h 12 h 降压治疗后未能改降压治疗后未能改善者善者, , 应考虑其他原因引起的脑病应考虑其他原因引起的脑病压急症的思考压急症的思考 血压升高的诱因是什么血压升高的诱因是什么 是否有比降压更重要的处理是否有比降压更重要的处理 是否属于高血压急症是否属于高血压急症 是否需要立即降压，降压的紧迫性是否需要立即降压，降压的紧迫性 降压是

7、否有风险降压是否有风险 第一阶段目标血压是多少第一阶段目标血压是多少 何时口服降压药何时口服降压药高血压急症的特殊情况高血压急症的特殊情况 有时并不需要降压药物 有时降压弊大于利 重视神经内分泌和应激作用 顾及到潜在的血容量不足，尤其老年人正确把握高血压急症的降压幅度正确把握高血压急症的降压幅度 慢性高血压患者脑、肾压力慢性高血压患者脑、肾压力/ /血流自主调节曲线右移，血流自主调节曲线右移，自动调节阈上调自动调节阈上调 低于下限低于下限低灌注，高于上限低灌注，高于上限- -高灌注高灌注 快速降压治疗可加重靶器官损害快速降压治疗可加重靶器官损害把握降压节奏把握降压节奏正常人正常人高血压病人高血

8、压病人以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的ESC2007指南指南降低心脑血管事件风险降低心脑血管事件风险2011中国高血压防治指南（修订版）中国高血压防治指南（修订版）JNC-7 高血压治疗高血压治疗JNC-7中国高血压指南中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187是高血压危象成功救治的关键是高血压危象成功救治的关键 达到达到自动调节阈自动调节阈高限高限 则发生高灌注则发生高灌注 超过自动调节阈值时超过自动调节阈值时 , ,便发生器官损伤便发生器官损伤 自动调节阈低限时发生低灌注自动调节阈

9、低限时发生低灌注 在高血压危象中在高血压危象中 突然降低血压突然降低血压 将导致脑将导致脑 水肿以及中小动脉的急慢性炎症甚至坏死水肿以及中小动脉的急慢性炎症甚至坏死 出现急性肾衰、出现急性肾衰、 心肌缺血及脑血管事件心肌缺血及脑血管事件 血压血压 血压血压 一般处理原则一般处理原则高血压急症患者高血压急症患者l 应进入急诊抢救室或加强监护室，持续应进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压监测血压 l 尽快应用适合的降压药尽快应用适合的降压药 l 酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理心理 l 针对不同的靶器官损害给予相应的处理针对不同的靶器官损害给予相应的处理

10、 l 首先首先, ,静脉给药静脉给药, ,在数分钟到在数分钟到 1 1 小时内使平均小时内使平均动脉压下降幅度不超过动脉压下降幅度不超过25%25%。l 如血压稳定，在以后的如血压稳定，在以后的 2 26 6 小时内使血压小时内使血压降至降至160/100160/100110 mmHg110 mmHg。l 如患者能耐受此血压水平，临床病情稳定，则如患者能耐受此血压水平，临床病情稳定，则可进一步在以后的可进一步在以后的24244848小时内将血压降至正小时内将血压降至正常水平。常水平。l 过多的血压下降会导致心、脑、肾缺血，应予过多的血压下降会导致心、脑、肾缺血，应予避免。因此，目前已不再使用短

11、效硝苯地平作避免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作为高血压急症或亚急症的首先治疗手段。为高血压急症或亚急症的首先治疗手段。 （目前还缺少有关紧急降压益处的结论性资（目前还缺少有关紧急降压益处的结论性资料。）料。） 硝普钠硝普钠 Nitroprusside Nitroprusside 静脉静脉 0.5-10g/kg/min 0.5-10g/kg/min 即刻起效即刻起效硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin Nitroglycerin 静脉静脉 5-100 g/min 5-100 g/min 即刻起效即刻起效 乌拉地尔乌拉地尔 Urapidil Urapidil 静脉静脉 100-400

12、g/min 2-5min100-400g/min 2-5min起效起效 酚妥拉明酚妥拉明 Phentolamine Phentolamine 静脉静脉 2-8g/kg/min 1-2min2-8g/kg/min 1-2min起效起效尼卡地平尼卡地平 Nicardipine Nicardipine 静脉静脉 0.5-6g/kg/min 5-15min0.5-6g/kg/min 5-15min起效起效艾司洛尔艾司洛尔 EsmololEsmolol 静脉静脉 100-300g/kg/min 1-2min100-300g/kg/min 1-2min起效起效 负荷量：负荷量：500g/kg/min 50

13、0g/kg/min 维持量：维持量：300g/kg/min 300g/kg/min 硫酸镁硫酸镁 Magnesium sulfate Magnesium sulfate 静脉注射静脉注射 1.0g/1.0g/次次 （加液体（加液体20ml20ml缓注）缓注） 肌肉注射肌肉注射 2.5g/2.5g/次次 （25%25%硫酸镁硫酸镁10ml im10ml im） 静脉点滴静脉点滴 10%10%硫酸镁硫酸镁10ml10ml加加5%glucose 20ml 5%glucose 20ml 速尿速尿 furosemidefurosemide 静脉注射静脉注射 20-80mg/20-80mg/次次 对于高血

14、压危急症，在暂时没有建立静脉通道对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。稳定在安全范围。l 动脉和静脉扩张剂动脉和静脉扩张剂l 静脉输注，从静脉输注，从0.250.25g/kg/g/kg/分钟开始，最分钟开始，最大滴速大滴速 2

15、 2g/kg/g/kg/分钟分钟l 即刻起效即刻起效l 停止输注后停止输注后1 12 2分钟作用消失分钟作用消失l 不良反应：恶心，呕吐，肌颤，出汗，低不良反应：恶心，呕吐，肌颤，出汗，低血压，硫氰酸盐中毒，高铁血红蛋白血症血压，硫氰酸盐中毒，高铁血红蛋白血症（罕见）。颅内高压和氮质血症。（罕见）。颅内高压和氮质血症。l 潜在的毒性作用潜在的毒性作用l 增加颅内压增加颅内压l 对冠心病患者有冠脉窃血作用对冠心病患者有冠脉窃血作用l 仅在无其它静脉降压药，同时肝肾功能正仅在无其它静脉降压药，同时肝肾功能正常者中使用。常者中使用。l 静脉和外周动脉扩张剂静脉和外周动脉扩张剂l 5 5100 100

16、 g/g/分钟分钟l 1 15 5分钟起效，作用维持分钟起效，作用维持3-53-5分钟。分钟。l 不良反应：头痛，恶心，呕吐，心动过速，不良反应：头痛，恶心，呕吐，心动过速，高铁血红蛋白血症，长期使用产生耐受性。高铁血红蛋白血症，长期使用产生耐受性。l 尤适用于心肌缺血。尤适用于心肌缺血。l 规格：规格：2mg/2ml,10mg/10ml,2mg/2ml,10mg/10ml,以生理盐水或以生理盐水或5%GS5%GS稀稀释释1010倍后静脉输注。倍后静脉输注。l 静脉输注，从静脉输注，从5mg/5mg/小时开始小时开始, ,可逐步调量至可逐步调量至15 15 mg/mg/小时小时( (每每 5

17、5 分钟增加滴速分钟增加滴速 2.5mg/2.5mg/小时小时) )。l 5 515 15 分钟起效，作用持续分钟起效，作用持续4 46 6小时小时l 不良反应：头痛，心动过速，恶心，呕吐，潮红，不良反应：头痛，心动过速，恶心，呕吐，潮红，静脉炎。静脉炎。l 适用于除急性心衰外的大多数高血压急诊，注意适用于除急性心衰外的大多数高血压急诊，注意冠脉缺血。冠脉缺血。l 和和受体阻滞剂受体阻滞剂l 10101515分钟内静注分钟内静注 20mg,20mg,或或 0.5-2.0 mg/0.5-2.0 mg/分静滴分静滴l 5 510 10 分钟起效分钟起效l 作用维持作用维持 3 36 6 小时小时l

18、 不良反应：恶心，头皮麻刺感或喉头发热，头晕，不良反应：恶心，头皮麻刺感或喉头发热，头晕，支气管痉挛支气管痉挛, ,心动过缓心动过缓, ,传导阻滞传导阻滞, ,直立性低血压。直立性低血压。l 适用于除急性心衰外的大部分高血压急症。适用于除急性心衰外的大部分高血压急症。l 阻滞剂兼有中枢阻滞剂兼有中枢5 5羟色胺激动作用羟色胺激动作用l 首剂首剂12.512.525mg525mg540 mg/40 mg/小时静脉输注小时静脉输注l 3-5 3-5 分钟起效分钟起效l 作用维持作用维持 4-6 4-6 小时小时l 不良反应：低血压，头痛，眩晕。不良反应：低血压，头痛，眩晕。l 阻滞剂阻滞剂l 适用

19、于儿茶酚胺过多适用于儿茶酚胺过多l 首剂首剂 1 15mg 5mg 缓慢静脉注射缓慢静脉注射 l 即刻起效，维持即刻起效，维持1515分钟。分钟。l 不良反应：潮红，头痛，心动过速，快速心律失不良反应：潮红，头痛，心动过速，快速心律失常，心绞痛。常，心绞痛。l 受体阻滞剂受体阻滞剂l 250250500g/kg/500g/kg/分钟分钟X1X1分钟，随之分钟，随之5050100 100 g/kg/g/kg/分钟分钟4 4分钟分钟l 1 12 2 分钟起效分钟起效l 作用维持作用维持101020 20 分钟分钟l 不良反应：低血压，恶心不良反应：低血压，恶心l 尤其适用于主动脉夹层尤其适用于主动

20、脉夹层l 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂l 每每6 6小时注射小时注射 0.6250.6251.25mg(51.25mg(5分钟分钟) )，最大剂量，最大剂量可达可达 5mg/5mg/次。次。l 15 15 分钟起效分钟起效l 作用维持作用维持4 412 12 小时小时l 不良反应：低血压，肾衰。不良反应：低血压，肾衰。（hypertensive urgencies）指血压显著升高但不伴靶器官损害。指血压显著升高但不伴靶器官损害。l 急进性恶性高血压未出现急性心血管疾病发急进性恶性高血压未出现急性心血管疾病发作作l 高血压高血压3 3级伴视乳头水肿级伴视乳头水肿l 先兆子痫先兆子痫l 急性血管炎合并严重高血压急性血管炎合并严重高血压l 围手术期高血压围手术期高血压l 撤药综合症撤药综合症l 药物引起的高血压药物引起的高血压l 高血压严重鼻出血高血压严重鼻出血l 高血压亚急症患者，可在高血压亚急症患者，可在24-48小时将血压缓慢降至小时将血压缓慢降至160100mmHg。l 大多口服降压药控制，如大多口服降压药控制，如Ca阻滞剂、阻滞剂、ACEI、ARB、阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂，部分应用袢利尿剂。阻滞剂，部分应用袢利尿剂。 l 初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察5-6小时。小时。2-3天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控