椎体成形术护理

1、SMMU School of Nursing 经皮椎体成形术护理经皮椎体成形术护理吴良红一、定义一、定义二、二、历史现状历史现状三、三、机理机理四、四、适应症、禁忌症适应症、禁忌症 五、五、围手术期护理围手术期护理 六、六、功能锻炼功能锻炼 七、七、出院指导出院指导 一、定义一、定义 经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty， PVP）是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。 手术方法简介手术方法简介 手术在局部浸润麻醉下进行，在C臂X线机监视下操作，患者取俯卧位

2、，医生首先对压缩椎体进行定位穿刺，从椎弓根或经侧后方肌肉群直接穿入椎体，经双向X线透视证实后，用压力注射器将28 mL骨水泥注入椎体内，应控制骨水泥的量、黏稠度，推注骨水泥过程中要在透视下严格监视骨水泥泄漏情况，一旦有泄漏必须停止推注，上述操作完成后再观察1015 min。经X线透视证实无骨水泥外漏，检查双下肢感觉活动好，遂拔出穿刺针，缝合小切口并加盖无菌敷料后返回病房。X-ray C T手术过程示意图手术过程示意图传统手术创伤大、切口长、愈合慢传统手术创伤大、切口长、愈合慢传统手术切口传统手术切口12-16cm12-16cmPVPPVP手术切口手术切口1-1-2cm2cm二、历史现状二、历史

3、现状椎体成形术作为一种开放手术用于增强椎弓根螺钉和充填肿瘤切除后遗留的缺损已有几十年的历史。该手术是将骨组织或骨水泥注入椎体，从力学上增强其结构强度。对于某些病例，由于开放手术的风险太大，而使医患双方止步，因此出现了经皮椎体成形术(PVP)。经皮椎体成形术继承了椎体成形术的优点而无与开放手术有关的并发症。本手术1984年首先在法国Amiens大学医学放射科由Galibert和Deramond开展，经皮注射骨水泥甲基丙烯酸甲酯（polymethyl-methacrylate PMMA）成功地治疗了1例颈2椎体血管瘤患者，开创了经皮椎体成形术的先河。法国里昂大学附属医院的神经放射科和神经外科医生使

4、用一种略加改良的技术（18G）给7例患者椎体内注射骨水泥，其中2例为椎体血管瘤（vertebral hemangiomas VHs），1例是脊柱转移性肿瘤，4例患者有骨质疏松性椎体压缩性骨折。结果7例患者的疼痛缓解，良1例,优6例。1989年Kaemmerlen等报道采用该技术治疗椎体转移瘤，20例椎体转移瘤患者中有16例取得显著疗效，2例无效，有2例出现并发症，作者认为，疼痛性溶骨性椎体转移瘤不伴有椎弓根周围侵犯是经皮椎体成形术最佳的手术适应证之一。1994年PVP（应用Deramond的方法）被弗吉尼亚大学率先介绍到美国。从那时开始，PVP成为一种治疗疼痛性椎体疾病的常用方法。经皮椎体成形

5、术的应用逐渐推广，除了脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性转移瘤外，更多应用于骨质疏松性椎体压缩骨折伴有顽固性疼痛的患者。随着肿瘤转移患者的生存时间延长，他们在生活质量和疾病的最后阶段能够活动的要求也随之提高。在脊柱转移瘤患者中，据报道PVP能够缓解疼痛并且在结构上加强被溶骨破坏的椎体，使得患者的痛苦减轻而且能够继续日常的负重活动。欧洲人的经验主要集中在治疗与肿瘤有关的疼痛（包括良性和恶性），而美国人的经验主要集中在治疗与骨质疏松性压缩骨折有关的疼痛。三、机理三、机理增强椎体强度增强椎体强度Bo等对40例新鲜骨质疏松患者的椎体标本的生物力学测试显示：椎体压缩骨折后其轴向压缩强度和刚度分别为527.43N

6、、84.11N/mm；而椎体内注入磷酸钙或PMMA后的测试结果显示：磷酸钙组分别为1063.127N、157.21N/mm，PMMA 组分别为1036.100N、156.8N/mm，CT检查显示椎体内骨水泥充盈良好，除椎体后部外，磷酸钙组8595%充盈，PMMA组7990%充盈。有研究表明，椎体内注射自固化磷酸钙骨水泥（Calcium Phosphate Cement, CPC）能显著恢复骨折椎体的力学性质，其恢复的程度与注入骨水泥的量有关，其强度最高可达到来正常情况下的2倍，而刚度可超过原来的15%左右；椎体骨折后经椎弓根 CPC填塞骨折间隙及椎体内空隙同样也可恢复椎体的强度和刚度，分别增加

7、 16.67%（P<0.05）和11.05%（P<0.05）。改变椎体稳定性改变椎体稳定性 Mermelstein发现骨质疏松患者压缩骨折行椎体成形术后，其所在椎体运动节段的顺应性较术前显著降低，其屈伸和侧弯顺应性分别降低23%和26%，但Kifune的研究则显示椎体压缩性骨折后，其屈伸、侧弯顺应性较骨折前均增加了34%。尸体标本的生物力学实验表明，经椎弓根向病椎内注入自固化人工骨水泥后可以立即降低椎弓根螺钉的应力。Mermelstein发现爆裂性骨折椎弓根内固定、磷酸钙椎体成形术后，屈伸刚度增加40%，磷酸钙能显著增加前柱的稳定性，降低作用在椎弓根上的应力，最终使

8、骨质疏松、爆裂性骨折及椎弓根内固定术后的稳定性得到增强。尽管各项研究结果有所不同，但均表明椎体成形术对椎体压缩骨折患者所在脊柱节段的稳定性产生明显的影响。椎体成形术后椎体强度的增加以及刚性改变可能会出现另外一个问题，即上下椎间盘负荷增加（以上椎间盘更明显），易导致椎间盘退变或者邻近椎体的骨折。研究表明，椎体强度改变后，过高的刚度在一定程度上可引起脊柱应力场和位移场的重分布，但用CPC椎体强化后对邻近椎体的应力无明显影响，对邻近椎间盘的影响亦较小。缓解脊柱疼痛缓解脊柱疼痛 椎体微小的骨折及骨折线微动对椎体内的神经末梢产生刺激引起疼痛，经皮椎体成形术对这种情况下的疼痛可以产生很好的止痛作用，从这种

9、意义上说，经皮椎体成形术是一种骨折修复技术，而不仅仅是对椎体的单纯填塞。几乎所有的临床结果都显示，不论是治疗骨质疏松性压缩骨折还是陈旧性胸腰椎骨折患者，疼痛的缓解率均高达90%以上，其原因尚无肯定的解释，可能在于：椎体内的微骨折在椎体成形术后得以稳定；骨水泥承担了相当部分轴向应力，从而减少了骨折线的微动对椎体内神经的刺激；椎体内感觉神经末梢被破坏。 由于PMMA有放热和毒性作用，可能损害骨内神经末梢，因此最初许多人认为PMMA椎体成形术后疼痛的缓解主要是最后一种因素在发生作用，但后来发现磷酸钙椎体成形术也能达到同样止痛效果，可见对神经末梢的损害作用并非唯一因素，以往认为的椎体骨质疏松楔形压缩致

10、脊神经后支牵张引起疼痛的解释也不能排除。国内蒲波等发现骨质疏松大鼠的椎体、椎间盘及小关节均有脊神经后支纤维大量分布，认为这可能与不稳有关。 在椎体肿瘤方面，注入骨水泥后，其机械作用可使局部血流中断，其化学毒性作用及聚合热还可使肿瘤组织及其周围组织的神经末梢坏死而达到止痛的效果，甚至在某种意义上讲具有一定程度的杀死肿瘤细胞的作用。四、四、适应症适应症 禁忌症禁忌症适应症适应症 骨质疏松性椎体压缩性骨折骨质疏松性椎体压缩性骨折 椎体肿瘤椎体肿瘤（是经皮椎体成形术最早的使用对象) ： 椎体血管瘤椎体血管瘤：(I型和型均适合PVP治疗，型需结合经皮病灶内无水乙醇或医用胶注入术或结合手术，型需结合手术治

11、疗。总之，对椎体有塌陷危险、疼痛剧烈、但未出现脊髓或神经根受压及脊椎附件受累者，是单独使用PVP较理想的适应证) 骨髓瘤骨髓瘤(疼痛症状明显者) 溶骨性转移瘤溶骨性转移瘤(疼痛症状明显，化疗或放疗后不能缓解者，或椎体不稳者) 椎体原发恶性肿瘤椎体原发恶性肿瘤 新鲜的椎体骨折新鲜的椎体骨折 禁忌症禁忌症严重心肺疾患不能耐受手术出血性疾病椎体严重压缩无法放置导针(体压缩超过75)椎体中柱破坏、脊髓受压椎体血管瘤椎体血管瘤 侵袭性血管瘤侵袭性血管瘤会引起病人的会引起病人的疼痛，手术不疼痛，手术不易摘除。易摘除。 骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗 保守治疗,易加重骨质疏松,形成

12、恶性循环 切开手术-效果不佳 椎体成型手术治疗骨质疏松性椎体压缩 骨折的止痛率为90以上脊柱压缩性骨折 注入骨水泥后 四、围手术期护理四、围手术期护理-术术 前前 护护 理理 心理护理心理护理 体位护理体位护理 饮食指导饮食指导预防术后并发症预防术后并发症 药物治疗药物治疗 术前准备术前准备心理护理 多沟通，多交流多沟通，多交流 发现心理问题，及时解决发现心理问题，及时解决体位护理 术前2-3d 进行俯卧体位训练, 以适应局部麻醉体位。锻炼3-4次/d,30min/次,可在两餐之间及睡前进行。大多数患者腰背部疼痛明显,而变换体位时尤甚。因此患者应卧硬板床,予轴线翻身,避免胸、腰、臀部扭曲。饮食

13、指导 饮食原则饮食原则：进食高热量、高蛋白、丰富纤维素、维生素、易消化饮食 术前宜进食清淡、易吸收食物预防术后并发症 手术前适应性训练手术前适应性训练: :床上轴线翻身床上轴线翻身 有有效咳嗽、咳痰效咳嗽、咳痰 练习床上排便练习床上排便 前瞻性功能锻炼前瞻性功能锻炼 完善相关化验、检查完善相关化验、检查 药物治疗 服用止痛药物：如盐酸曲马多缓释片 治疗原发性骨质疏松症：骨化三醇、骨肽片等 激素替代疗法：女性-雌激素 男性-雄激素 脱水剂使用：甘露醇术前准备 手术当日进行皮肤清洁，排空大小便，做好皮试。术前不需要禁食，但是要告诉患者不宜进食过饱，以免术中俯卧位时引起胃部不适。术后护理术后护理 观

14、察生命体征观察生命体征 心理护理心理护理体位安置体位安置 饮食指导饮食指导 专专 科科 护护 理理 专科病情观察专科病情观察疼痛护理疼痛护理管道护理管道护理病人的搬运及监护病人的搬运及监护搬运及监护搬运及监护 搬运：三人平托搬运法 监护：T、P、R、BP、SPO2 术区出血情况 术区皮肤有无肿胀 疼痛护理疼痛护理 镇痛泵镇痛泵 止痛药物：非甾体类药物止痛药物：非甾体类药物专科病情观察专科病情观察 疼痛程度疼痛程度 腰部活动情况腰部活动情况 双下肢神经压迫症状双下肢神经压迫症状褥疮褥疮坠积性肺炎坠积性肺炎腹胀便秘腹胀便秘泌尿系统感染泌尿系统感染常见并发症常见并发症专科并发症专科并发症骨水泥外溢骨

15、水泥外溢肺栓塞肺栓塞(PE)神经功能障碍神经功能障碍发热发热感染感染 疼痛疼痛 PVP并发症发生率与所治疗的疾病有关，骨质疏松性压缩性骨折为13，血管瘤为25，转移瘤为10。 骨水泥外溢骨水泥外溢 PVP中骨水泥外溢发生率为2067，发生率与注射骨水泥量相关，主要是骨水泥通过椎体后方破损的骨皮质或静脉流向椎旁组织、椎间隙、硬膜外、椎问孔。但绝大多数无临床症状，仅375的外溢出现神经根病，表现为肋间神经痛和腰肌疼痛等，一般通过局部注射麻醉药解决。 肺栓塞肺栓塞(PE) 由于骨水泥渗漏进入椎体静脉后回流所致。骨水泥一旦进入椎旁静脉，应立即停止注射，以免骨水泥经椎旁静脉一腔静脉一右心房一右心室一肺动

16、脉，最终引起PE。PE三联症表现为：呼吸困难、胸痛和咯血。若出现PE，立即给予肺动脉溶栓治疗，如尿激酶静脉滴注，低分子肝素皮下注射等。护士应密切观察患者情况，发现患者突发胸痛、紫绀和呼吸急促，及时给予氧气吸入。若出现咯血，让患者头侧向一边，密切观察咯血颜色和量并记录，保证静脉畅通，观察止血药物的作用和不良反应，准备抢救物品。同时做好患者心理护理，消除患者紧张情绪，给予温凉易消化半流质，大咯血时禁食。专科并发症专科并发症神经功能障碍神经功能障碍为严重的并发症，是骨水泥渗漏所致。预防骨水泥渗漏的主要措施是在侧位透视的严密监视下注射，一旦发现渗漏则立即停止注射。护士应密切观察患者的双下肢肌力、运动和

17、皮肤色泽，温度和足背动脉搏动等情况。发热发热是最常见的并发症，是因为聚甲基丙稀酸树脂的聚合产热所引起的炎性反应。应做好患者的生活护理，保持床单位清洁干燥，鼓励患者多饮水，做好口腔护理，增加患者舒适感。高热患者每4 h测量体温1次，可给予温水、酒精擦浴，遵医嘱用退热药等。行降温措施30 min后应复测体温。感染感染严格遵守操作规程及无菌操作，手术后按压穿刺点35 min，观察穿刺点有无渗血、渗液，用无菌纱布覆盖并固定，新沽尔灭酊消毒，3 d内每日更换纱布，至伤口愈合。遵医嘱使用抗生素35 d。疼痛疼痛是与骨水泥渗漏无关的渐进性疼痛，可能是骨水泥进入椎体后导致缺血或椎体对骨水泥的炎症反应，给予非类固醇抗炎药治疗23 d即可。六、六、功能锻炼指导功能锻炼指导 患者术后24小时，就可在使用腰围下，下床在床边站立，同时注意观察患者生命体征，先摇高床头，让患者适应，如无头昏眼花再坐起下床站立，在这期间可能有腰背部的酸胀，轻微疼痛不适，要告之患者是