天全县中医医院超声神经刺激仪引导下神经阻滞操作规程及保障措.doc

1、天全县中医医院超声神经刺激仪引导下神经阻滞操作规程及保障措施传统上神经阻滞需要借助于局部解剖的体表标志、动脉搏动、针刺感觉异常等寻找神经。但是，超声技术正使神经阻滞的方式发生根本性变革，麻醉医师已经能够通过超声成像技术直接观察神经及周围的结构，在实时的超声引导下直接穿刺到目标神经周围，结合神经刺激仪刺激相对应的肢体运动，实施精确地神经阻滞。还可通过超声观察局麻药的注射过程，从而保证局麻药均匀的扩散到神经周围。一、超声技术的基础知识在进行超声引导神经阻滞前，我们需要了解超声的基础物理知识。从临床观点考虑，其中有两个重要的概念，即穿透性与分辨率。任何形式的波，包括声波及超声波，都有特定的波长与频率

2、。频率与分辨率相关，波长与穿透性相关。临床应用的超声频率在2.5-20MHz之间，高频率超声（10MHz）可较好的显示神经结构，但只有当神经结构位于表浅的位置（如斜角肌间隙的臂丛神经）才能通过高频超声看到神经。另外，当频率提高时，波长便降低，因此分辨率（频率）提高时，穿透性（波长）便降低，这时高频超声不能显像深部的神经。在临床上为了能够清楚的观察斜角肌间隙、锁骨上区域及腋窝的臂丛神经，我们一般选择探头频率在8MHz以上，最好在12-14MHz。而对于锁骨下、喙突区神经，其频率在610MHz之间较为适合。这种低频可获得更好的穿透性，并能更精确的进行神经定位。深部神经的超声引导应与神经区域的局部解

3、剖学相结合。超声的多普勒技术可以清楚地区分血管及血管中的血流速度，从而提高对于局部解剖的观察。二、神经及周围结构的超声回声表现在行超声引导下臂丛神经阻滞时，我们需了解神经及周围各组织结构的超声表现（见表1）。表1：神经及周围结构的回声表现组织超声成像静脉无回声（黑色），可压缩性改变动脉无回声（黑色），呈搏动性改变脂肪低回声（黑色）筋膜高回声（白色）肌肉低回声及高回声条带（黑色及白色）肌腱高回声（白色）神经低回声（黑色）神经内、外膜高回声（白色）局麻药无回声（黑色）。局麻药无回声（黑色）。三、超声引导下神经阻滞的优势在1978年，La Grange等报道了61例病人用多普勒超声辨别锁骨下动静脉行

4、锁骨上臂丛神经阻滞，成功率达98，无并发症发生，这是超声定位神经阻滞最早的报道。当时，由于超声设备的局限性，不能直接显示神经丛及其分支的结构，作者使用多普勒超声探头识别锁骨下动脉，间接的定位臂丛神经。从20世纪90年代中期开始，超声设备和技术有了较大的进步，该方法重新引起麻醉医师极大的兴趣。1、超声扫描可精确定位神经Demondion等报道了用超声描绘、定位12位健康自愿者的臂丛神经，并用MRI验证。结果表明超声能准确的描绘、定位臂丛神经。Anahi Perlas 报道15例自愿者参加的超声引导下臂丛神经阻滞的可行性研究，证实高频超声下可得到清淅的臂丛神经横断面图，以肌间沟和锁骨上区域的臂丛神

5、经成像最清晰。我们的经验也证明临床上较容易获得超声扫描的锁骨上和锁骨下臂丛神经及神经鞘、血管、胸膜、穿刺针、药液扩散的清晰图像。Kirchmair等报道48例用超声引导行腰大肌间隙穿刺阻滞，并用CT验证其穿刺位置的偏差，结果其偏差仅3mm（SD2mm）,证明超声可以精确的引导穿刺针到达腰大肌间隙行腰丛阻滞。2、超声引导的神经阻滞可提高操作成功率和麻醉质量我们在行超声引导的锁骨上和锁骨下臂丛神经阻滞时，临床麻醉效果优良率达到100%。国外的报道均证明高频超声可以引导肌间沟径路、锁骨上径路、锁骨下径路和腋窝径路的臂丛神经阻滞，麻醉起效更快，麻醉成功率和麻醉质量均高于神经刺激器引导和传统解剖定位。M

6、arhofer等在研究腹股沟股神经三合一技术时应用超声辅助。每组各20例病人，超声和神经刺激器辅助阻滞在起效时间和阻滞质量作了比较，评估股神经，股外侧皮神经，闭孔神经的感觉阻滞，结果用超声辅助起效时间更短（16±14分 vs 27±16分），阻滞质量更好，超声组95完全阻滞，而神经刺激器组为85%。 3、超声引导与其他方法相比可缩短药物起效时间和降低局麻药用量超声引导穿刺针更接近神经，而且可多点注射和观察局麻药的扩散，有利于局麻药在神经丛均匀分布，所以麻醉起效更快，麻醉药用量减少。Marhofer等观察超声辅助能否影响用药剂量，他们比较三组病人，每组20例，一组超声引导用0

7、.5%布比卡因20ml，另两组神经刺激器组分别用0.5%布比卡因20ml和30ml，其他方面与原先研究相同，以基础反应降低到原来的30%为成功，超声组成功率为95%，另两组为80%，认为超声引导可以降低局麻药的用量。4、超声引导神经旁置管是安全的，并用于术后镇痛在超声引导下穿刺针可安全的到达神经旁，并置入导管用于术后镇痛效果好。Yang以超声辅助肌间沟和锁骨上臂丛神经放置导管，并用X线和CT片进行证实，术后镇痛效果为100%。Kapral等通过超声引导下锁骨上和腋窝径路把导管置入臂丛神经鞘，40例病人均无血管、神经和胸膜损伤，所有病人麻醉都很满意，并且作者通过超声监测证实压迫近端神经鞘可以使药

8、液扩散更好，改善阻滞效果，提高成功率。5、超声引导与其他方法比较，操作时病人更舒适由于解剖标志和神经定位会出现变异，解剖定位或神经刺激器定位操作过程中常常出现穿刺针反复进退和重新定位，即使是有经验的操作者也会碰到这种尴尬的情况，超声定位正好可以减少这种变异所带来的操作问题。Vaghadia等 报道用超声辅助的肋间神经阻滞,并在阻滞前用于辨别动脉,优点是可以减少肋间神经阻滞时病人的痛苦,提高成功率,特别适用于肥胖病人。另外创伤、肿瘤等引起的解剖变异，小儿，意识不清，已经部分神经阻滞或全身麻醉情况下，超声技术有更广阔的临床应用前景。6、超声引导的神经阻滞并发症更少超声引导的神经阻滞现有的报道均无严

9、重并发症，由于可以在超声图像上看到神经和血管、胸膜和其他组织，以及穿刺针和局麻药扩散，从而避免神经损伤、误穿血管和胸膜造成局麻药中毒和气胸等严重并发症。但在操作中还是会出现异感，这就要求操作者当穿刺针接近神经时要仔细、耐心进针，以减少异感发生。也可采用超声和神经刺激器联合应用以预防或减少异感发生。四、超声神经刺激仪引导下神经阻滞的分类（一）、上肢神经阻滞臂丛的解剖 简化的臂丛神经解剖重要的解剖结构l 前斜角肌l 中斜角肌l 膈神经l 臂丛神经根C5，C6，C7，C8和T1l 臂丛神经干上，中，下l 臂丛神经分支前支和后支l 肩胛上神经刺激桡神经肌肉运动 肱三头肌收缩，上臂、前臂的伸肌收缩刺激正

10、中神经肌肉运动刺激肌皮神经曲腕、曲指、拇对掌刺激尺神经肌肉运动腕的尺屈、屈掌指关节、拇内收刺激肌皮神经肌肉运动肱二头肌收缩 找到肌间沟: 从锁骨上平面沿神经向头端追踪确认动脉和静脉后:探头向头部移动继续滑动直到找到神经根沿颈部向上寻找神经束沿颈部向上寻找神经束正确的找到C6神经根肌间沟阻滞: 在神经根平面操作 C5 C6 C5 C7 C6 C7 C7 不在你所想象中的位置 C6有两束(两束支看起C7经典的肌间沟超声解剖图像 胸锁乳突肌 前斜角肌 中斜角肌前方 颈内静脉后方 劲动脉肌间沟神经阻滞的典型体位患者体位： 头抬高45 头转向对侧头下垫枕，可考虑肩下垫枕 前 后锁骨上入路臂丛神经超声切面

11、图在第一肋上方找锁骨下动脉 内侧 外侧将探头置于锁骨上窝探头垂直向下如果没看到血管，将探头内移动脉就位于强回声的第一肋或胸膜上 神经位于动脉后6 点 到 12 点钟方向 锁骨上臂丛神经组织典型超声图像骨骼 强回声 (黑而深的声影)胸膜 强回声(亮而深的声影) 内侧 外侧血液 弱回声神经 弱回声神经 弱回声肌肉- 弱回声 (浅灰色)神经内注射锁骨上神经阻滞 小技巧阻滞平面为神经干和/或神经支平面尺神经阻滞效果可能会不佳 操作时应先阻滞下神经神经 内侧锁骨上神经阻滞的体位摆放患者体位： 头抬高45 头偏向对侧 头下垫枕，肩膀下也可以垫枕 锁骨上神经阻滞操作步骤局麻药用量：20-30ml至少在探头外

12、2cm外进针 内侧 外侧深入到动脉与第一肋之间的神经丛保持针尖在第一肋（或胸膜上方）腋神经阻滞肩胛上生经C5外侧束上神经干C6肌皮神经C7腋神经后束中神经干C8正中神经内侧束下神经干T1桡神经尺神经分支神经束神经支神经干神经根体位的选择腋窝的超声解剖典型的腋窝神经阻滞的解剖示意图 外侧 内侧阻滞要点: 在腋窝近端先找到大圆肌在腋窝近端先找到大圆肌在大圆肌上缘进针以到达尺神经（二）下肢神经阻滞图2 图片显示的是腹股沟下的部位的横切面。三角形的股神经切面（箭头所指）位于股动脉和股静脉的外侧，这三者同时位于髂腰肌末端的前内侧。FA指股动脉，FV指股静脉，IL指髂肌，LN指淋巴结，PS指腰大肌。 阔筋

13、膜 AA髂筋膜 腘窝坐骨神经解剖半腱肌 & 半膜肌腘动脉和经脉股二头肌胫神经腓神经内侧外侧腘窝解剖内侧尾半腱肌头端动/静脉端坐骨神经股二头肌（长头）膝关节褶皱腘窝坐骨神经的定位:让病人侧卧侧卧位的要点: 向对侧侧卧 膝关节下垫枕头 被阻滞的腿在上面 针尖位于探头外侧数厘米，与声波截面平行腘窝坐骨神经阻滞视频在膝关节处开始-向头端移动向远端施压可以帮助鉴别扩张的静脉腘窝坐骨神经管的位置 外侧 内侧腘窝坐骨神经阻滞临床解剖坐骨神经在大转子和坐骨结节之间下降从很面观，坐骨神经位于股骨的表层偏内侧在大腿中部，坐骨神经位于股二头肌和大收肌之间。该神经宽而扁，通常都不是圆的。臀下坐骨神经: 定位嘱

14、患者侧卧，阻滞面向上找到股骨或大转子将探头往内侧移动神经位于股骨内侧，臀大肌或股二头肌深处 臀下坐骨神经: 定位针头由外向内移动先从探头外2-4cm开始如果针头太靠外，针头前进时可能碰到股骨。五、五、超声神经刺激仪引导下神经阻滞流程1、超声神经刺激仪引导下肌间沟臂丛神经阻滞初始设置：l 深度：3cml 频率：814mHzl 线阵探头l 神经刺激仪0.5mA患者体位：仰卧位或者半卧位，头转向阻滞侧探头位置：探头横向放置在颈部，颈动脉搏动处，约在锁骨上3cm（目标：看见搏动的颈动脉）缓慢向外侧滑动探头（目标：辨认前中斜角肌和肌间沟内的低回声臂丛分支）l 探头放置在锁骨上l 在波动的锁骨下动脉外侧辨

15、认锁骨上臂丛l 向头侧扫描追溯臂丛约23cm，直到在前中斜角肌之间看见臂丛l 平面内由外向内侧朝向神经丛进针，穿过椎前筋膜l 回抽无血、脑脊液后，在一点注入1520ml局麻药，确保局麻药围绕所有相关神经干周围扩散l 或者多点注射，每次注射510ml局麻药，以使局麻药围绕所有相关神经干周围扩散l 避免高阻力注射（15psi）,以减少神经内注射的风险是否看见臂丛否 是l 意外的运动反应提示针与神经的关系太近，提醒操作者将注意力重新转向超声图像，在图上辨认针、神经丛和周围结构；l 注射12ml葡萄糖或局麻药帮助显示针尖的位置l 神经刺激仪的电流0.3mA 能引出运动反应时不要注射局麻药 否提示：l

16、开始注射之前，减小对探头的压力以更好地显示局麻药的扩散l 避免在注射局麻药时改变探头的压力，使血管塌陷或者扩张，以减少血管内注射的风险是否观察到合适的运动反应（抽动）（应用神经刺激仪）？2、超声神经刺激仪引导下锁骨上臂丛神经阻滞初始设置：l 深度：3cml 频率：814mHzl 线阵探头l 神经刺激仪0.5mA患者体位：仰卧位或者半卧位，头转向阻滞对侧探头位置：l 探头横向放置在锁骨上，平行于锁骨l 目标：看见搏动的锁骨下动脉3）l 在锁骨上内外侧滑动探头以显示动脉l 向头侧或尾侧倾斜探头以获得动脉短轴的清晰图像l 建议使用多普勒识别动脉是否识别锁骨下动脉否否是l 沿着肌间沟向头侧和尾侧滑动探

17、头，连续扫描显示臂丛l 观察锁骨下动脉外上方臂丛干或分支l 臂丛看上去是一簇高回声结构是否识别臂丛否l 应用神经刺激仪时是否引出合适的运动反应？l 意外的运动反应提示针与神经的关系太近，提醒操作者将注意力重新转向超声图像，在图上辨认针、神经丛和周围结构；l 注射12ml葡萄糖或局麻药帮助显示针尖的位置l 神经刺激仪的电流0.3mA 能引出运动反应时不要注射局麻药是l 应用平面内技术，从探头的外侧进针l 回抽无血、气体之后，两点或三点注射局麻药，总量约2025ml,使局麻药在整个神经丛周围扩散l 在神经丛的中心注射1020ml局麻药，神经阻滞起效快l 避免高阻力注射，以降低神经内注射的风险l 建

18、议：如果上滑探头12cm可进行低位肌间沟阻滞，或若锁骨下解剖显示得更好则进行锁骨下阻滞提示：l 应用多普勒帮助识别血管，以免穿破肩胛背动脉（常常在此水平经过锁骨上神经丛）3、超声神经刺激仪引导下腋路臂丛神经阻滞初始设置：l 深度：35cml 频率：814mHzl 线阵探头l 神经刺激仪0.5mA患者体位：仰卧位，头转向阻滞对侧上肢外展，屈肘90探头位置：横向放置在胸大肌的肱骨附着点目标：看见腋动脉提示：l 神经刺激仪作用下手或者肱二头肌抽动提示针在腋窝臂丛鞘内或者接近此处l 建议注射12ml葡萄糖或局麻药帮助显示针尖的位置l 神经刺激仪的电流0.3mA 能引出运动反应时不要注射局麻药l 避免高

19、阻力注射（15psi）,以减少神经内注射的风险lll 探头沿肱骨缓慢滑动l 调整深度：太深货太浅都会导致腋动脉显示困难l 建议使用彩色多普勒帮助辨认腋动脉l 观察锁骨下动脉外上方臂丛干或分支l 臂丛看上去是一簇高回声结构否第一步：是否显示腋动脉动脉是l 目标：注射局麻药填充腋动脉周围的组织间隙，腋动脉周围的组织间隙内包含臂丛的主要神经l 如果局麻药在腋动脉周围扩散，继续注射2025ml局麻药l 动脉周围局麻药U形扩散将导致正中神经、桡神经和尺神经的阻滞、l 避免高阻力注射（15psi）,以减少神经内注射的风险ll 从腋窝开始动态扫描最容易识别的肌皮神经l 肌皮神经看起来是个拉长的、卵圆形的结构

20、游向或者背离腋动脉第二步：是否识别肌皮神经？否是l 从外侧平面内进针，注射57ml局麻药包绕肌皮神经l 如果使用神经刺激仪，肱二头肌抽动（屈肘）可以再次确认针的位置是否合适l 避免高阻力注射（15psi）,以减少神经内注射的风险4、超声神经刺激仪引导下髂筋膜阻滞患者体位：仰卧位初始设置：l 深度：35cml 频率：1018mHzl 线阵探头探头位置：开始放置在腹股沟水平远端，股动脉的上方目标：显示股动脉l 内外滑动探头以显示动脉l 建议使用彩色多普勒显示动脉l 根据情况调整深度能否显示股动脉？ 否是向外侧滑动探头以显示：l 髂肌l 髂筋膜l 阔筋膜l 从外侧平面内进针l 当穿刺针连续穿过阔紧磨

21、合髂筋膜时常常可以感知到两层筋膜的突破感l 目标：针尖放置在筋膜下方（髂腰肌和它的筋膜之间），大约在股神经外侧3cm处提示：l 注射局麻药将神经推走l 稍大的推注力量可能会帮助髂筋膜与髂腰肌的分离，方便局麻药的扩散注射12ml局麻药以确认针的位置l 髂筋膜是否与髂腰肌分离？l 局麻药是否在股神经的外侧扩散？l 局麻药是否在股神经的内侧扩散？注射局麻药的总量为3040ml 是l 确认局麻药注射在髂腰肌与髂筋膜之间l 为了使局麻药正确扩散可能需要调整针的位置l 为了使局麻药向内外扩散，可能需要在初始注射点内侧（股神经）或外侧（股外侧皮神经）再注射局麻药 否5、超声神经刺激仪引导前路坐骨神经阻滞初始

22、设置：l 深度：68cml 频率：28mHzl 凸阵探头l 神经刺激仪1.5mA（2Hz，0.1msec）l患者体位：l 仰卧位l 髋关节外展30l 髋、膝轻度屈曲探头位置：开始放置在腹股沟水平远端，股动脉的上方目标：显示股动脉穿刺针：l 100150mm，21号短斜面绝缘刺激针l 向近端或者远端倾斜滑动探头以使坐骨神经显示更清晰l 要求患者背屈或者趾屈踝关节：神经将进出肌肉间隙是否显示坐骨神经？ 否是l 应用平面外技术进针l 向坐骨神经方向进针l 每23cm注射0.51ml局麻药以判断针尖的位置l 当使用平面外技术时，如果看不到注射的局麻药，不能进针l 回抽无血后，注射12ml局麻药以确认针

23、尖的位置是否合适l 是否观察到神经刺激仪引出正确的运动反应（小腿/足/脚趾抽动）？l 不正确的运动反应可能提示针与神经接近l 建议注射12ml局麻药(例如：0.5%利多卡因)帮助显示针尖的位置l 在神经刺激仪电流0.2mA出现运动反应或者注射时出现高阻力：针可能进入神经内l 回抽无血后，注射1520ml局麻药l 确保局麻药在坐骨神经周围扩散l 避免高阻力注射（15psi）,以减少神经内注射的风险 6、超声神经刺激仪引导坐骨神经阻滞（经臀肌入路）患者体位：l 半卧位或俯卧位l 屈髋屈膝初始设置：l 深度：36cml 频率：28mHzl 凸阵探头l 神经刺激仪1.0mA（2Hz，0.1msec）l

24、探头位置：l 横向放置在臀后方，坐骨结节与大转子之间l 从坐骨结节与大转子两个高回声骨性突出之间开始扫描l 目标：臀大肌筋膜下显示高回声坐骨神经是否显示坐骨神经？l 向近端或者远端倾斜滑动探头以使坐骨神经显示更清晰l 要求患者背屈或者趾屈踝关节：神经将进出肌肉间隙 否是l 从探头的外侧，平面内进针l 从臀肌筋膜后，朝向坐骨神经进针l 针穿过臀肌时常导致局部臀肌的收缩l 针穿出臀肌，收缩消失，提示针尖在合适的位置否l 增加刺激仪电流到1.52.0mA。这常常会导致局部的臀肌收缩（针的位置太表浅）或者坐骨神经反应（见下文）l 在应用神经刺激仪时，可能观察到足，股后肌群和/或小腿的抽动l 意料之外的

25、运动反应提示针与神经位置关系太近，警惕操作者再次注意超声图像，再花时间来显示针与神经的位置关系l 建议注射12ml局麻药(例如：0.5%利多卡因)帮助显示针尖的位置l 在神经刺激仪电流0.3mA出现运动反应或者注射时出现高阻力（15psi）时，针可能进入神经内，避免注射。l 回抽无血后，在神经周围注射1520ml局麻药l 可能需要在不同的位置，神经的上、下多点注射7、超声神经刺激仪引导坐骨神经阻滞（经臀下入路）初始设置：l 深度：46cml 频率：412mHzl 线阵（体格小的患者）或者凸阵（体格较大的患者）探头l 神经刺激仪1.0mA（2Hz，0.1msec）l患者体位：l 斜卧位或俯卧位探

26、头位置：l 横向放置在臀后方，或臀纹下方l 坐骨神经在股后肌群（股二头肌和半腱肌/半膜肌）和臀大肌（更高水平）的后方l 目标：在深度为35cm处的大收肌的后表面，显示更高回声椭圆形的坐骨神经是否显示坐骨神经？l 头足方向倾斜探头，以使坐骨神经从周围组织中突显出来l 在扫描过程中倾斜探头、改变压力对于在该位置识别坐骨神经是很重要的 l 从内侧或者外侧，应用平面内进针l 回抽无血后，在神经周围注射1520ml局麻药l 为了在神经上、下注射局麻药，可能需要在不同位置多点注射l 避免高阻力注射（15psi）,以减少神经内注射的风险否否是l 从腘窝开始扫描l 在腘窝处显示坐骨神经往往比较容易。一旦发现，

27、向近端连续扫描坐骨神经，直到所需水平。l 从腘窝（24cm）到大腿中段（46cm）至臀下水平（35cm），坐骨神经所在的深度是变化的提示l 操作者应该在臀下皱褶到股骨中段之间选择坐骨神经最好的视图来完成阻滞操作l 相比于严格的臀下皱褶处注射，理想的视图对于阻滞成功更重要 否l 当应用神经刺激仪时，可能会观察到足或小腿抽动l 意料之外的运动反应提示针与神经位置关系太近，警惕操作者再次注意超声图像，再花时间来显示针与神经的位置关系l 建议注射12ml局麻药(例如：0.5%利多卡因)帮助显示针尖的位置l 在神经刺激仪电流0.3mA出现运动反应或者注射时出现高阻力（15psi）时，针可能进入神经内，避

28、免注射。8、超声神经刺激仪引导下腘窝坐骨神经阻滞初始设置：l 深度：35cml 频率：812mHzl 线阵探头l 神经刺激仪电流0.5mA患者体位：l 俯卧位，仰卧位或俯卧位探头位置：l 横向放置于腘窝皮纹上方5cm处，腘绳肌肌腱之间l 目标：看见位于腘动脉或静脉外上方的高回声坐骨神经l 向足侧倾斜探头，使神经突显出来l 如果发现该位置无法显示，将探头放置在腘窝皮纹上方2cm，寻找腘动脉l 一旦发现腘动脉，向头侧或足侧倾斜探头，在股动脉的外上方寻找胫神经 是是否显示坐骨神经？ 否l 向足侧连续移动探头，直到分出胫神经和腓总神经l 这一步确认了坐骨神经的起始处与胫神经、腓总神经在同一鞘膜内l 一

29、旦看见胫神经和腓总神经分开，向近端移动探头l 直到看见单独的坐骨神经（腘窝皮纹上47cm）是否显示腘动脉和胫神经是l 应用平面内技术从外侧或内侧进针l 进针到胫神经和腓总神经之间的鞘内l 针进入鞘膜时常伴有突破感l 针进入鞘膜内时，神经刺激仪可以引出足的抽动l 目标：针置于坐骨神经的鞘膜内，最好在胫神经和腓总神经之间，在注药过程中胫神经和腓总神经之间，在注药过程中胫神经和腓总神经会被分开l 观察到足抽动l 建议注射12ml局麻药(例如：0.5%利多卡因)帮助显示针尖的位置l 注射局麻药后胫神经、腓总神经或坐骨神经将现实更清楚，此时可以再调整针的位置以使局麻药更好扩散l 在神经刺激仪电流0.3m

30、A出现运动反应或者注射时出现高阻力（15psi）时，针可能进入神经内，避免注射。l 回抽无血后，在神经周围分点注射局麻药总量的1/31/2，约510ml，注射总量为2030mll 根据情况调整针的位置l 如果针进入了鞘膜内，注射过程中胫神经和腓总神经分开了，可能只需要1520ml的局麻药l 必须避免高阻力（15psi）注射，以降低神经内注射的风险提示l 神经鞘内任何部位的注射都可以使腘窝神经阻滞成功l 注射的局麻药将胫神经和腓总神经分开，临床起效速度最快l 局麻药扩散的位置是否合适，可以简单通过探头动态扫描确认 六、超声引导神经阻滞的适应症和禁忌症1、适应症包括臂丛神经及其分支的阻滞（报道最多）、腰丛神经（小儿）及其分支的阻滞、坐骨神经及其分支的阻滞、颈神经及颈丛神经的阻滞、肋间神经阻滞、腹腔神经丛阻滞。2、禁忌症包括神经周围有血肿或神经位置过深等原因使神经成像不清。七、导管技术1、短轴平面内进针后放置导管此法的优点：短轴易确认靶神经位置，同时超声下可显示针体及针尖，便于穿剌针准确定位神经。此法的缺点：首先，始终保持针体在超声平面内有一定难度，当定位深部神经