三甲医院评审医院感染管理培训

1、 三级医院评审三级医院评审 医院感染管理部分医院感染管理部分 院内感染科院内感染科 贾桂云贾桂云 评审主导思想评审主导思想 评审评审涉及条款内容涉及条款内容 评审检查涉及部门评审检查涉及部门 评审检查评审检查方法方法 . .评审检查内容评审检查内容 评审主导思想评审主导思想医院评审的主题医院评审的主题“质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”结合山东省的实际，本次医院感染结合山东省的实际，本次医院感染评审评审突出突出“六个重点六个重点” 突出突出“感染管理质量感染管理质量” 评审主导思想评审主导思想 突出突出“患者安全患者安全”突出突出“重点重点部门部门”突出突出“核心核心条

2、款条款”突出突出“追踪追踪检查检查”突出突出“现场现场评价评价” 突出突出“感染管理感染管理质量质量” 突出突出“患者患者安全安全”突出突出“感染管理质量感染管理质量”：根据评审标准要求，开展根据评审标准要求，开展医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水平，感控管理质量体现持续改进。平，感控管理质量体现持续改进。 突出突出“患者安全患者安全”：十大安全目标之一十大安全目标之一 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 手卫生手卫生 依从性依从性 设施设备、快速手消毒用品配备设施设备、快速手消毒用品配备突

3、出突出“重点部门重点部门”检查：检查：ICUICU、CSSDCSSD、手术室、新生、手术室、新生儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水平。平。突出突出“核心条款核心条款”：本次医院评审核心条款是必查本次医院评审核心条款是必查的项目。在医院感染细则中的项目。在医院感染细则中“多重耐药菌的管理多重耐药菌的管理”有有四个核心条款四个核心条款。也关系到抗菌药物的合理使用。也关系到抗菌药物的合理使用与多部门的协作，是目前卫生部今后一段时期内与多部门的协作，是目前卫生部今后一段

4、时期内重点关注的内容之一。重点关注的内容之一。突出突出“追踪检查追踪检查”：从医院感染病例或多重耐药菌从医院感染病例或多重耐药菌开始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染开始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染管理与控制情况。管理与控制情况。突出突出“现场评价现场评价”：要客观、公正、公平的对医院要客观、公正、公平的对医院管理做出评价，评审专家必须做到：管理做出评价，评审专家必须做到：心中有标准。心中有标准。 把更多的时间用于把更多的时间用于“现场现场”和和“追踪追踪”检查上。检查上。 现场评价好现场评价好 不用看材料不用看材料 现场评价不好现场评价不好 材料再好也无用材料再好也无用 评审涉

5、及条款内容评审涉及条款内容 三章三章 患者安全患者安全-手卫生手卫生四章四章 二十节医院感染管理二十节医院感染管理 检查涉及部门检查涉及部门 院感院感管理部门管理部门 医疗护理医疗护理 医技医技医疗废物医疗废物暂存地暂存地营养科营养科污水处理污水处理消毒设备消毒设备一次性物一次性物品品微生物实验室微生物实验室血透室血透室导管室导管室腔镜中心腔镜中心 重点科室：重点科室： 手术室，消毒供应中心，手术室，消毒供应中心， 重症医学科重症医学科，感染性疾病科，感染性疾病科 产房，母婴病房，产房，母婴病房，新生儿新生儿 内科：内科：血液科、呼吸科血液科、呼吸科. 外科：外科：普通外科普通外科、骨科、骨科

6、.检查涉及部门检查涉及部门微生物实验室微生物实验室血透室血透室导管室导管室腔镜中心腔镜中心放射科放射科影像科室影像科室病理科病理科.行政后勤行政后勤物业保洁物业保洁三级三级网络管理网络管理 检查方法及检查内容检查方法及检查内容 检查检查 方法方法 现场现场检查检查追踪追踪评价评价医院感染疾病监测医院感染疾病监测重点部门重点部门高危因素高危因素重点人群重点人群降低院感发生率降低院感发生率预防院感暴发预防院感暴发病人安全病人安全医疗质量医疗质量节省费用节省费用减少住院日减少住院日医务人员健康医务人员健康最终目标最终目标医医疗疗废废物物管管理理抗菌药抗菌药 多重耐药菌多重耐药菌管理管理消毒灭菌效果消

7、毒灭菌效果环境卫生学监测环境卫生学监测手卫生手卫生职业防护职业防护消毒隔离消毒隔离无菌操作无菌操作医院感染管理医院感染管理 医院感染管理委员会医院感染管理委员会院内感染管理科院内感染管理科科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组每年召开每年召开2次会议次会议 问题问题 是否解决是否解决 效果效果人员结构配备人员结构配备制度制度 计划计划 措施措施 培训培训风险因素、评估分析风险因素、评估分析检查监督检查监督职责职责 （主任（主任 护士护士长）长）三级管理网络三级管理网络医疗废物医疗废物暂存地暂存地区域设置区域设置警示标识警示标识“五防五防”预防儿童预防儿童接触接触防渗漏防渗漏防鼠防鼠防蝇防蝇防

8、蟑防蟑防盗防盗清洁消毒清洁消毒（墙壁、地（墙壁、地面、运输车、面、运输车、 周转箱）周转箱）日产日清日产日清回收登记回收登记转运签字转运签字个人防护个人防护健康查体健康查体 IC ICU U消毒隔离消毒隔离手卫生手卫生职业安全防护职业安全防护医疗废物管理医疗废物管理综合性监测综合性监测 追踪检查之追踪检查之 医院感染疾病监测医院感染疾病监测医院感染暴发医院感染暴发应急处置应急处置目标性监测目标性监测 追踪检查之追踪检查之 多重耐药菌（多重耐药菌（MDROMDRO）医院感染管理）医院感染管理现场评价现场评价 内科病房内科病房 外科病房外科病房现场现场检查检查选取医院感染病例（没选取医院感染病例（

9、没有感染病例可模拟）有感染病例可模拟）追查科室相关追查科室相关登记与上登记与上报程序报程序询问医师相关知识询问医师相关知识了解是否掌握医院感染了解是否掌握医院感染诊断标准诊断标准、报告程序、报告程序、时限时限核实医院感染汇总数据核实医院感染汇总数据准确性准确性主管部门监管记录主管部门监管记录检查有无相应的制度和报检查有无相应的制度和报告流程告流程查看与医疗质量挂钩的查看与医疗质量挂钩的材料材料科室整改记录科室整改记录 B/A综合性监测综合性监测医院感染诊断标准共分医院感染诊断标准共分1212类类-原则上是按系统分类原则上是按系统分类1、呼吸系统、呼吸系统2、心血管系统、心血管系统3、血液系统、

10、血液系统4、腹部和消化系统、腹部和消化系统5、中枢神经系统、中枢神经系统6、泌尿系统、泌尿系统7、手术部位、手术部位8、皮肤或软组织、皮肤或软组织 9、骨关节、骨关节10、生殖道、生殖道11、口腔感染、口腔感染12、其他部位、其他部位 在运行病例上抽取在运行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相等相关病例关病例查病区查病区ICU日志日志医院感染登记登记本医院感染登记登记本询问床位医师对询问床位医师对相关知识相关知识的知晓率的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施检查病历记录中有无相应处理措施追查科室相关措施的落实追查科室相关措施的落实查医院是否有相应的规定查医院是否有相应的规定查职能部门有无监

11、管记录查职能部门有无监管记录目标性监测目标性监测询问医护人员本科室院感询问医护人员本科室院感重点环节与高危重点环节与高危因素因素患者、医务人员、探视者、陪护者、医患者、医务人员、探视者、陪护者、医疗器械、医院环境、药物、感染源不明疗器械、医院环境、药物、感染源不明重点环节重点环节重点重点人群人群高危因素高危因素感染源感染源感染途径感染途径易感人群易感人群年龄年龄疾病疾病治疗治疗微生物微生物病人易感性病人易感性环境因素环境因素细菌耐药性细菌耐药性高龄高龄7575岁、新生儿、昏迷、长期卧床、岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌症、血液病

12、、营养不良、抗菌药物大癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用量应用中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、建筑流程不合理、有耐药菌定植或感染建筑流程不合理、有耐药菌定植或感染呼吸机呼吸机用品管理用品管理3 3l氧气面罩氧气面罩l管路消毒使用管路消毒使用l呼吸气囊呼吸气囊l过滤器过滤器呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 (VAP)(VAP)1 1诊断标准诊断标准l定义：感染前定义：感染前4848小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的小时内

13、使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道症状，并有胸部全身及呼吸道症状，并有胸部X X线症状及实验室依据线症状及实验室依据l呼吸机相关肺炎发病率（呼吸机相关肺炎发病率（）= =呼吸机相关肺炎例数呼吸机相关肺炎例数/ /所所有患者使用呼吸机的总日数有患者使用呼吸机的总日数* *10001000防控措施防控措施2l口腔护理口腔护理，床头抬高床头抬高，术后患者早下床术后患者早下床，正确咳嗽正确咳嗽l控制血糖控制血糖l做好呼吸机使用管理做好呼吸机使用管理l做好培训和统计呼吸机相关感染率做好培训和统计呼吸机相关感染率3 3消毒方法主要是涂擦消毒方法主要是涂擦：l以注射部位为中心，由内向外缓慢旋转以注射部

14、位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦逐步涂擦共二遍共二遍l消毒面积应消毒面积应5cm5cm5cm.5cm.l中心静脉导管消毒中心静脉导管消毒直径应直径应15cm15cm至少应大于敷料面（至少应大于敷料面（10cm10cm12cm12cm）导管相关血流感染导管相关血流感染 ( (CRBSICRBSI) )1 1诊断标准诊断标准l定义：带有血管内导管或者拔出血管内导管定义：带有血管内导管或者拔出血管内导管4848小时内出现细菌小时内出现细菌或真菌血症的患者，伴有发热（或真菌血症的患者，伴有发热（38）、寒战或低血压等感染）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确感染源。表现，除血管导管外

15、没有其他明确感染源。l血管导管相关血流感染发病率（血管导管相关血流感染发病率（）= =使用中心静脉置管患者使用中心静脉置管患者中血流感染人数中血流感染人数/ /所有患者使用中心静脉置管的总日数所有患者使用中心静脉置管的总日数* *10001000防控措施防控措施2l置管前置管前5 5条：消毒范围、无菌操作、穿刺点（首选锁骨下）条：消毒范围、无菌操作、穿刺点（首选锁骨下） 感染工作人员不应参加操作等感染工作人员不应参加操作等l置管后置管后9 9条：定期更换穿刺点敷料条：定期更换穿刺点敷料、注意更换时间注意更换时间、 三通锁闭保持清洁三通锁闭保持清洁、做好评价等做好评价等防控措施防控措施2l插管前

16、：插管前： 掌握适应症、选择适宜的尿管、留置导尿病人采取密闭掌握适应症、选择适宜的尿管、留置导尿病人采取密闭l插管时：插管时： 做好插管前的消毒程序（男女有别）和无菌操作做好插管前的消毒程序（男女有别）和无菌操作l插管后：做好插管后：做好1111条条 ( (UTIUTI) )1 1诊断标准诊断标准l定义：患者留置导尿管后，或者拔除导尿管定义：患者留置导尿管后，或者拔除导尿管4848小时内发小时内发生的泌尿系感染。生的泌尿系感染。l留置导尿管相关泌尿系感染发病率留置导尿管相关泌尿系感染发病率=留置导尿管中泌尿留置导尿管中泌尿系感染的人数系感染的人数/所有患者使用导尿管的总日数所有患者使用导尿管的

17、总日数*1000选取医院感染病例（没选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）有感染病例可模拟）追查科室登记与上报记追查科室登记与上报记录录询问管床医师相关知识询问管床医师相关知识了解医师是否掌握医院了解医师是否掌握医院感染暴发感染暴发相关概念相关概念医院感染暴发演练资料医院感染暴发演练资料（计划、方案、演练评估）（计划、方案、演练评估）检查检查暴发预警及处置预暴发预警及处置预案案医院领导小组会议记录医院领导小组会议记录医院感染管理科调查、医院感染管理科调查、分析、处置记录分析、处置记录总结报告总结报告医院有无报告卫生主管医院有无报告卫生主管部门记录部门记录医院相应的制度和培训医院相应的制度和培训

18、医院感染暴发应急处置医院感染暴发应急处置医院感染暴发医院感染暴发：是指在科室的患者中，短期内发生是指在科室的患者中，短期内发生3 3例以上同种同源例以上同种同源感染病例的现象；感染病例的现象；疑似医院感染暴发：疑似医院感染暴发：指在其科室的患者中，短时间内出现指在其科室的患者中，短时间内出现3 3例以上临床症例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3 3例例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。院内感染科护理部院内感染科护理部医务科医务科赶赴现场，初步调查，赶赴现场，初步调查，确认感染

19、，采取措施确认感染，采取措施上报分管院长上报分管院长启动应急预案启动应急预案工作领导小组工作领导小组防护用品防护用品物资供应物资供应上报上报属地属地卫生卫生局和局和疾控疾控中心中心专家技术小组专家技术小组给予技术支持给予技术支持制定处置方案制定处置方案医师护士调配医师护士调配院内感染科院内感染科调查报告调查报告防范措施防范措施查找感染源、查找感染源、感染途径，分感染途径，分析危险因素，析危险因素，制定控制措施制定控制措施病房初步措施病房初步措施查看患者查看患者消毒隔离消毒隔离拟定诊疗计划拟定诊疗计划科室短期，科室短期，3例以上，例以上，同种或同部位感染病例同种或同部位感染病例选取选取MDRO病

20、例，询问管床医师相关知识病例，询问管床医师相关知识了解医师是否掌握了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序概念、报告程序追查科室相关措施的落实追查科室相关措施的落实暴发预警及处置预案暴发预警及处置预案查看制定制度查看制定制度 培训情况培训情况主管部门监管记录主管部门监管记录追踪检查之追踪检查之多重耐药菌医院感染管理多重耐药菌医院感染管理临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率多重耐药菌通常指多重耐药菌通常指: :VRSA-VRSA-耐万古霉素金黄色葡萄球菌耐万古霉素金黄色葡萄球菌MRSA-MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE-VRE

21、-耐万古霉素肠球菌科耐万古霉素肠球菌科产超广谱产超广谱内酰胺酶的大肠杆菌内酰胺酶的大肠杆菌/ /肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药鲍曼不动杆菌等多重耐药鲍曼不动杆菌等多重耐药菌的报告程序多重耐药菌的报告程序检验科检验科检测出检测出多重耐药菌阳性菌株多重耐药菌阳性菌株，登记。登记。电话通知相关电话通知相关科室及院内感染科科室及院内感染科临床科室登记临床科室登记感染（或定植）感染（或定植）病例病例科主任通知全科大夫，护士长通知全科护士科主任通知全科大夫，护士长通知全科护士采取相应的隔离、控制措施采取相应的隔离、控制措施标本连续标本连续2 2次次+ +间隔大于间

22、隔大于24h24h耐药菌培养阴性耐药菌培养阴性或感染已经痊愈或感染已经痊愈解除隔离解除隔离多重耐药菌的暴发预警及处置多重耐药菌的暴发预警及处置同一病区同一病区，连续出现耐药菌感染连续出现耐药菌感染3 3例例及及以上以上立即电话报告立即电话报告院内院内感染感染科科同时采取同时采取消毒隔离措施消毒隔离措施院内院内感染感染科科现场确认现场确认 报告分管院长报告分管院长启动应急预案启动应急预案 医生：医生： 无菌操作（外科换药、动静脉插管、手术、侵袭性操作等）无菌操作（外科换药、动静脉插管、手术、侵袭性操作等） 护理：护理： 肌肉注射、动静脉插管、皮下穿刺、换药等无菌操作肌肉注射、动静脉插管、皮下穿刺

23、、换药等无菌操作 感染患者消毒隔离措施感染患者消毒隔离措施（多重耐药菌多重耐药菌）无菌技术操作无菌技术操作和消毒隔离管理和消毒隔离管理手卫生手卫生个人防护个人防护隔离隔离标识标识诊疗用品固定诊疗用品固定单间或同室隔离单间或同室隔离限制人员出入限制人员出入抹布、拖把专用抹布、拖把专用黄色为空气传播的隔离黄色为空气传播的隔离粉色为飞沫传播的隔离粉色为飞沫传播的隔离蓝色为接触传播的隔离蓝色为接触传播的隔离现场抽考现场抽考手卫生手卫生内内外外夹夹弓弓大大立立完完腕腕洗手干手设施洗手干手设施 快速手消快速手消在接触病人的血液、体液之在接触病人的血液、体液之后后在无菌操作或侵入性操作之在无菌操作或侵入性操

24、作之前前接触病人接触病人后后 接触病人接触病人前前 接触病人周围接触病人周围环境或脱手套环境或脱手套之之后后2 2前前3 3后后 手卫生五个指征手卫生五个指征 前前后后前前后后后后医护人员操作时防护用品使用情况医护人员操作时防护用品使用情况考核相关人员对防护用品正确使用知识是考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握否掌握询问医务人员发生锐器伤时的处理流程询问医务人员发生锐器伤时的处理流程相关培训资料相关培训资料有无监管记录有无监管记录询问医务人员标准预防知识询问医务人员标准预防知识职业安全防护职业安全防护 手套手套口罩口罩防护服与隔离衣防护服与隔离衣眼罩与面罩眼罩与面罩帽子帽子长统胶靴长统胶

25、靴/ /鞋套鞋套必要时安装洗眼装置必要时安装洗眼装置常用的防护用品常用的防护用品v护目镜护目镜：防护眼睛防护眼睛v面面 罩：保护整个面部皮肤罩：保护整个面部皮肤护目镜护目镜/面罩面罩常用的防护用品常用的防护用品锐器伤的处理流程锐器伤的处理流程1.1.立即挤出伤口部位的血立即挤出伤口部位的血2.2.流动水下冲洗流动水下冲洗3.3.碘伏或酒精消毒伤口碘伏或酒精消毒伤口4.4.填写登记表，上报院内感染科，填写登记表，上报院内感染科，5.5.用药用药 被被HBVHBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在2424小时小时注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志

26、物的检测，注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物的检测，阴性者皮下注射乙肝疫苗阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug10ug、10ug10ug、10ug10ug（按（按0 0、1 1月、月、6 6月间隔）月间隔）严禁局部挤压严禁局部挤压轻挤轻挤冲洗冲洗消毒消毒用药用药上报上报医疗医疗废物分类废物分类感染性感染性药物性药物性化学性化学性损伤性损伤性病理性病理性医疗废物管理医疗废物管理医院内流程医院内流程1产生产生2分类分类收集收集3运送运送暂存处暂存处4交与废物交与废物处置公司处置公司医生、护士等医生、护士等运输、物业人员运输、物业人员 医疗废物运转流程外科手术切口监测外科手术切口监测目标性监测

27、人群：目标性监测人群：开腹胆囊切除术、胆囊切除开腹胆囊切除术、胆囊切除+胆总管探查术胆总管探查术开腹结肠切除术、乙状结肠切除术开腹结肠切除术、乙状结肠切除术单独乳房切除、乳房切除单独乳房切除、乳房切除+重建、乳房肿瘤切除重建、乳房肿瘤切除/部分乳房部分乳房切除切除1.剖腹产、开腹子宫切除术、子宫剖腹产、开腹子宫切除术、子宫+附件切除附件切除发热发热3838；切口发红，有分泌物；切口发红，有分泌物；切口敷料脓液渗透；提前拆线引流；切口敷料脓液渗透；提前拆线引流；术后术后2424小时仍用抗生素；小时仍用抗生素；医生诊断切口感染。医生诊断切口感染。登记线索登记线索:交交接本、手术接本、手术记录、医嘱

28、记录、医嘱单、麻醉单单、麻醉单填写手术记填写手术记录表、观察录表、观察切口情况切口情况,查查阅病历、询阅病历、询问医生、观问医生、观察换药情况察换药情况住院期间无感染症状住院期间无感染症状样本采集（涂片、培养）样本采集（涂片、培养）随访结果随访结果术后随访术后随访30天（有天（有植入物者随访植入物者随访1年）年）找到病原菌找到病原菌未找到病原菌，未找到病原菌，白细胞白细胞+无切口感染无切口感染怀疑感染怀疑感染涂片阴性确诊感染确诊感染通知感控通知感控到医院诊治到医院诊治报告院内感染科报告院内感染科作好登记记录作好登记记录1. 1. 每月固定时间到科室收集登记数据，与科室负责监测医护人员每月固定时

29、间到科室收集登记数据，与科室负责监测医护人员进行交流，并密切观察与感染有关因素。进行交流，并密切观察与感染有关因素。2. 2. 每个科室监测员协助提供手术病人情况线索、手术数据的登记、每个科室监测员协助提供手术病人情况线索、手术数据的登记、病人入出院宣教。病人入出院宣教。3. 3. 病人入院时登记清楚联系方式，手术后填写登记，核实电话号病人入院时登记清楚联系方式，手术后填写登记，核实电话号码，告知出院注意事项，术后每月回访。码，告知出院注意事项，术后每月回访。4. 4. 随时干预监测中存在问题，对出院病例资料进行完善。随时干预监测中存在问题，对出院病例资料进行完善。管理部门对数据分析、每管理部

30、门对数据分析、每季度总结、反馈、发现问季度总结、反馈、发现问题进行处理题进行处理手术部位手术部位感染防控感染防控 (SSI) (SSI)应涵盖围手术期的各项要素应涵盖围手术期的各项要素 术前术前 术中术中 术后术后包括：包括：正确备皮正确备皮:时间手术当日，方时间手术当日，方式，不损伤皮肤，剪毛或脱毛式，不损伤皮肤，剪毛或脱毛患者血糖控制患者血糖控制正确使用抗菌药物正确使用抗菌药物手术器械的灭菌手术器械的灭菌手术过程的无菌操作手术过程的无菌操作避免患者的低体温避免患者的低体温做好手卫生等一系列措施。做好手卫生等一系列措施。统计手术切口感染率统计手术切口感染率现场现场抽考抽考查看查看资料资料 现

31、场现场评价评价 现场现场询问询问 抽查抽查病历病历 现场检查现场检查 1、每个科室抽考2人六步洗手法， 计算洗手正确率；2、查看2名医务人员在进行操作（进行引流、穿刺、换药等操作时）、接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。现场现场抽考抽考查看查看资料资料医院感染、耐药菌病例登记本院感相关知识学习培训记录医院感染管理小组活动记录院感质量自查及持续改进记录本科室重点环节（表格已发到“OA”网）重点人群与高危因素的清单各种消毒、灭菌效果监测结果登记紫外线灯或空气消毒机维护保养记录医疗废物交接登记本。现场现场评价评价 ICU的设置、流程和布局等是否符合要求手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正

32、确情况；环境和物品管理； VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责，感染委员会成员应知晓医院感染管理委员会开会内容。 随机询问医护人员l 医院感染核心制度l 医院感染诊断标准l 本科室重点环节与高危因素l 医院感染及暴发流行上报时限及程序（职能科室、临床科室、微生物实验室）？l 耐药菌防控：多重耐药菌包括哪些？什么是MRSA？什么是VRE？你们科前五位的病原微生物名称及耐药率是什么？（监测资料）发现MDR如何管理？l 重点部位医院感染防控l 医疗废物分类及处置l 手卫生：手卫生如何管理，是否持续改进与提高？l 消毒隔离现场现场询问询问访谈访谈 l职业暴露防护等院感相关知识掌握情况：职业防护原则是什么？一级、二级、三级防护是什么？被针刺伤后如何正确处理？职业暴露上报，追踪管理？详列防护用品清单，固定位置放置。l科室感控小组人员组成，都开展了哪些活动？科室质量管理小组定期活动记录，各项工作是如何持续改进的？l你认为贵科最薄弱的感控环节是什么？贵科从哪些环节进行感控管理的？重点管理的项目是什么？l至少知道近2个月来，科室感染培训题目、内容、主