基本公共卫生服务项目慢性病部分培训

1、基本公共卫生服务项目（慢病部分）高血压患者管理 根据根据高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范，对辖区内，对辖区内35岁岁及以上高血压患者进行规范管理及以上高血压患者进行规范管理 1.1.对辖区内3535岁及以上常住居民，在其每次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。每年的首次就诊时应测量双臂血压，若两臂血压相差20mmHg20mmHg以上，怀疑有周围血管疾病，若不超过20mmHg20mmHg，嘱咐居民今后测量以测定较高一侧上臂血压为准。 2.2.对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg9

2、0mmHg的居的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 3次血压高次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.3.建议高危人群每半年至少测量建议高危人群每半年至少测量1 1次血压，并接受医务人员的次血压，并接受医务人员的生活方式指导

3、。生活方式指导。 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： （1）血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）； （2）超重（BMI2427.9kg/m2）或肥胖（BMI28kg/m2）,和（或）腹型肥胖：腰围男性90cm（2.7尺），女性85cm（2.6尺）； （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期过量饮酒每日饮白酒100m1（2两）且每周饮酒4次； （5）男性55岁，更年期后的女性； （6）长期膳食高盐（食盐量10克/日）。（二）高血压患者随访 适用对象：已接受健康管理的原发性高血压患者。 目的：对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常

4、，实现对高血压患者的管理与控制的过程。高血压患者随访流程图 1.1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg；意识改变、剧烈；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡

5、镇卫生院、村卫生室、社紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在区卫生服务中心（站）应在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。血压水平分组注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。2.2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.3.测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI）。）。4.4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、 吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。吸烟、饮酒、运动、摄

6、盐情况等。5.5.了解患者服药情况。了解患者服药情况。 随访分类 控制满意：收缩压140mmHg且舒张压16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不

7、需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5.了解患者服药情况。糖尿病防治技术 糖尿病的非药物治疗 膳食 控制体重 进行有规律的体育锻炼 戒烟 保持良好的心理状态糖尿病患者食物选择参考运动类型糖尿病防治技术 糖尿病的药物治疗 目前，糖尿病还是一种不可根治的慢性疾病，需要持续的医疗照顾。 糖尿病的治疗应是综合性的治疗，包括：糖尿病的自我管理教育考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。（ 35%

8、以上） 注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率。 （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（ 80%以上） （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。（ 60%以上）n为病情稳定的患者开展社区康复训练指导。一、服务对象 辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。 重性精神疾病：指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。 精神分裂症 常见症状 1）反复出现的言语性幻听 2）明显

9、的思维内容障碍如妄想； 3）思维逻辑障碍如病理性象征性思维，语词新作； 4）情感不协调如倒错，或明显的情感淡漠； 5）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； 6）明显的意志减退或缺乏。双相障碍 也称双相情感障碍 以持续而显著的情绪低落或高涨为主要表现，伴有相应的思维和行为改变。 有躁狂和抑郁两种表现形式，可以单独发生，也可以交替或混合（双相）。 一般为发作性病程，间歇期完全正常 虽有反复发作的倾向，但一般不出现精神衰退躁狂状态心境高涨是核心症状，思维、言语和行为的量和速度都增加，具体表现为： 显著的自我感觉良好，豁达乐观，精力旺盛 思维奔逸、奇思妙想，创造力突发 意志增强，社交活动多，说话滔滔不绝

10、 睡眠需要减少 夸大妄想 疯狂购物，挥金如土 管闲事 食欲增加，性欲亢进 易激惹，说翻脸就翻脸 注意力不能持久（随境转移），做事虎头蛇尾，行为不当抑郁状态3个典型症状：心境低落，兴趣和愉快感丧失，易疲劳其他症状：1.集中注意困难2.自我评价降低3.无用感和自罪观念4.认为前途悲观5.自伤或自杀6.睡眠障碍7.食欲下降偏执性精神障碍 1.一组以系统妄想为主要表现的精神障碍 2.病因不明 3.可有幻觉，但不是主要症状 4.如不涉及妄想，其它心理领域无明显异常 5.多起病于30岁以后分裂情感性精神障碍 临床特点： （1）有典型的抑郁或 躁狂相，同时具有精神分裂症症状。这两种症状同时存在，或先后在发病

11、中出现。 （2）病程呈间歇发作，症状缓解后不留明显缺陷。 （3）起病较急，起病可存在应激诱因。病前个性无明显缺陷，部分病人可有分裂症、躁郁症家族史。二、服务内容（一）建立健康档案 在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。二、服务内容 除个人基本信息外，还需填写重性精神疾病患者个人信息补充表，内容包括：患者的监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。二、服务内容 （二）随访 对于纳入健康管理的

12、患者，每年至少随访68次。 随访的主要目的： 提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。服务流程随访具体内容:1.危重情况紧急处理： 询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。随访具体内容: 2.分类干预： 若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。 A: 检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等； B:询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；随访具体内容: C

13、: 根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预措施：随访具体内容: 3. 每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助，并及时填写重性精神疾病患者随访服务记录表。随访具体内容:4. 重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。 内容包括：血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 有条件的地区：建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查。随访具体内容:5. 建

14、议有条件的地区增加对患者的随访次数。考核指标 （一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100。（ 50%以上） （二）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。（ 90%以上） （三）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。（ 50%以上）1、对辖区内65岁及以上老年人进行登记管理。2、每年进行1次健康检查。3、健康生活方式和健康状况评估。健康饮食、适度运动、避免伤害、良好状态。4、体格

15、检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。5、辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。6、干预（健康指导）：告知健康体检结果并进行相应指导。 7、健康教育。健康饮食健康饮食1 1、平衡膳食、平衡膳食食物多样、谷类为主；食物多样、谷类为主；多吃蔬菜、水果和薯类；多吃蔬菜、水果和薯类；常吃奶类、豆类或其制品；常吃奶类、豆类或其制品；经常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；经常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，

16、少吃肥肉和荤油；饮食与体力活动要平衡，适宜体重；饮食与体力活动要平衡，适宜体重；吃清淡少盐的膳食；吃清淡少盐的膳食；饮酒应限量；饮酒应限量；吃清洁卫生、不变质的食物。吃清洁卫生、不变质的食物。 2 2、饮食制度科学合理 形成规律，做到早吃好、中吃饱、晚吃少，最好定时定量，少量多餐。早餐应占总热量的 30%30%午餐应占总热量的 40%40%晚餐应占总热量的 25%25%加餐应占总热量的 5%5%3 3、合理加工科学烹调 饮食清洁卫生 清淡、细软为宜 忌肥、甘、厚 忌过冷过热 4、保健或有害食品 玉米、荞麦、薯类、燕麦（防止糖尿病）、小米、豆类 松花蛋不宜食用，含有铅；臭豆腐不能常吃；味精不能多

17、用，最好不要用；一天吃蛋不超过一个；猪肝，胆固醇过高，不宜多吃；烤羊肉串、腌菜，致癌；油条，有害肾脏、脑细胞。适度运动1、注意几点l运动强度-从轻度活动开始 l运动类型-灵活多样、注重康乐 l清晨锻炼-运动量应小一些 l饭后百步走-不一定科学，宜慎重行事 l维持锻炼效果-有赖于长期坚持 ，形成规律2 2、适合老年人的锻炼项目 (1)(1)散步 陶冶情志、和缓轻松、祛病延年 (2)(2)慢跑 锻炼心肺、增加各系统器官的协调性、降 低体重、改善脂肪代谢(3)(3)太极拳 非常适合于老年人的一种锻炼项目 (4)(4)球类运动 健身球、乒乓球、羽毛球、网球、台球、 门球和高尔夫球 (5)(5)跳舞 精

18、神愉快，心旷神怡 考核指标 （一）老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。（ 85%以上） （二）老年人规范管理率=按照规范要求进行老年人管理的人数/年内管理的老年人数100。（85%以上） （三）健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100。（ 95%以上）谢谢大家！ 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： （1）血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）； （2）超重（BMI2427.9kg/m2）或肥胖（BMI28kg/m2）,和（或）腹型肥胖：腰围男性90cm（2.7尺），女性85cm（2.6尺）； （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期过量饮酒每日饮白酒100m1（2两）且每周饮酒4次； （5）男性55岁，更年