外科手术学基础(无菌技术等)z

1、 外科手术学是在解剖和生理基础上研究手术的外科手术学是在解剖和生理基础上研究手术的理论和方法的一门学科理论和方法的一门学科，通过应用各种器械通过应用各种器械、内、内窥窥镜等方法镜等方法，对病变组织或器官进行切除对病变组织或器官进行切除、修补修补、重重建或移植等建或移植等、达到解除伤病员疾病痛苦的目的达到解除伤病员疾病痛苦的目的.手术学手术学“三基三基” 内容内容 基础理论基础理论 ： 局解、生理、病理等局解、生理、病理等 基本知识基本知识 ： 无菌技术、基本操作方法、无菌技术、基本操作方法、 基本技能基本技能 ： 切开、分离、止血、结扎、显露、切开、分离、止血、结扎、显露、 引流、缝合、拆线引

2、流、缝合、拆线 、器诫、器诫 、保护等十大技术、保护等十大技术 手术手术 -外科综合治疗的重要手段外科综合治疗的重要手段，但不是唯一的但不是唯一的 -本身是一种创伤本身是一种创伤，还可引起各系统的变化还可引起各系统的变化 -需要精湛手术技巧需要精湛手术技巧+丰富的医学知识和经验丰富的医学知识和经验 围手术期的工作要求围手术期的工作要求 术前诊断术前诊断-明确明确 术前准备术前准备-完善完善 手术方案手术方案-正确正确 局部解剖局部解剖-熟悉熟悉 技术操作技术操作-熟练熟练 无菌观念无菌观念-严格严格 手术部位手术部位-准确准确 术中麻醉术中麻醉-理想理想 术后处理术后处理-精心精心 急救急救:

3、 争分夺秒争分夺秒，现场手术现场手术-大血管出血大血管出血、急性窒息急性窒息 紧急紧急: 迅速实施迅速实施 -胃穿孔、坏阻性阑尾炎、开放性外伤胃穿孔、坏阻性阑尾炎、开放性外伤 限期限期: 经过术前准备经过术前准备-胃溃疡伴贫血、肠梗阻伴电解质紊乱胃溃疡伴贫血、肠梗阻伴电解质紊乱 择期择期: 选择有利时机选择有利时机 -斜疝修补、乳腺腺瘤、大隐静脉曲张斜疝修补、乳腺腺瘤、大隐静脉曲张 根治性根治性: 完全切除病变组织完全切除病变组织 姑息性姑息性: 不能完全或直接切除不能完全或直接切除，只能减轻症状只能减轻症状、延缓生命延缓生命 一期手术一期手术: 一次手术可完成一次手术可完成 -大多大多 数数

4、 二期手术二期手术: 需要二次或多次方能完成需要二次或多次方能完成-整形修复整形修复 无菌手术无菌手术(I类类): 完全无菌状态下的手术完全无菌状态下的手术-疝修补、心脏手术疝修补、心脏手术 污染手术污染手术(II类类): 术中可能被污染的手术术中可能被污染的手术-兰尾切除、肺叶切除兰尾切除、肺叶切除 感染手术感染手术(III类类): 在感染环境下完成的手术在感染环境下完成的手术-脓肿切开脓肿切开: 一期一期 : 初期初期 延期延期 : 清创后清创后4-6天天，再缝合再缝合 二期二期 : 伤后伤后8小时或感染伤口小时或感染伤口经换药，经换药，再清创缝合再清创缝合: 一期一期 : 如期如期 二期

5、二期 : 肉芽充填肉芽充填，瘢痕愈合，瘢痕愈合 三期三期 : 感染伤口新鲜后再次清创缝合感染伤口新鲜后再次清创缝合:甲级甲级(甲甲) : 一期愈合一期愈合，无不良反应无不良反应 乙级乙级(乙乙) : 有不良反应但仍能自行愈合有不良反应但仍能自行愈合 丙级丙级 (丙丙) : 化脓坏死伤口化脓坏死伤口，经换药，经换药后愈合后愈合 : 手术分类(I. II. III )/愈合等级 (甲.乙.丙) I/甲 III/甲 II/乙 I/丙: 伤口部位、血运、张力不同时间不同 头颈部 5天 胸腹部 7天 四肢 10天 关节 12天 减张缝合 14天 间断一一是防止细菌进入术野，避免术后感染所采取的一系列消毒

6、灭是防止细菌进入术野，避免术后感染所采取的一系列消毒灭菌措施、操作方法和规则的总称。菌措施、操作方法和规则的总称。 灭菌灭菌：利用物理方法杀灭一切微生物 无菌术 (绝对的绝对的) 消毒消毒：利用化学方法杀灭微生物达到无害 灭菌术 (相对的相对的) 抗菌抗菌：利用化学药物杀灭或抑制组织内的有害微生物生长 (相对的相对的) 清洁清洁：利用隔离消毒方法，防止污染的措施 防菌术 (相对的) 无菌技术在外科史上的几次飞跃无菌技术在外科史上的几次飞跃19世纪前叶：手术感染认为是不可避免的，战伤截肢死 亡率50% 中叶：英国lister提出消毒术，截肢死亡率15% 外科抗菌阶段外科抗菌阶段 末叶：德国Ber

7、gman发明高压蒸气灭菌术 外科无菌阶段外科无菌阶段20 世纪：高科技用于灭菌、消毒术 现代无菌外科现代无菌外科1700年：祖先华佗佛麻汤行剖腹术，防腐促愈术 最早外科最早外科 来 源 控制措施外源性外源性_空气空气：灰尘带菌 净化消毒空气、更衣、少走动，清洁、污染手术不同室飞沫飞沫：说话、咳嗽、喷嚏 戴口罩、少讲话、扭头咳 感冒不上台接触接触: 术者、术野皮肤 刷手、消毒、戴手套、铺巾、保护伤口， 皮肤感染不上台物品物品:器械、 敷料、 药物 灭菌，定期消毒 污染、过期物品不上台内源性内源性_病灶病灶: 感染，污染手术 无菌操作，防扩散 污染物品不重用（1）机械法：机械法：刷手、隔离衣、空气

8、滤过 清洁（2）物理法物理法：高温高温：蛋白凝固，破坏细菌的酶和膜 灭菌 煮沸：煮沸：简单有效，1530分钟，高原海拔高300m延长6分钟 蒸气灭菌：蒸气灭菌：最有效，温度与压力成正比 高压锅： T 121 ， 15磅，2030分钟， 苯甲酸测温 真空泵锅(先去掉98%的空气) ： T 133 ， 30磅， 2分钟 蒸笼：野战下，包小、盖严，水煮沸后1小时， 眀矾测温 干热法干热法（烤箱）：不能高压、 怕湿的器皿， 160 ，2小时 火烧：急用的金属器械，75-95%酒精燃烧消毒 照射照射：紫外线消毒房间 空气及物品表面， 30分钟 电离辐射适用于不耐高温的塑料、导管、生物制品等 高新技术高新

9、技术：超声洗手机， 1分钟、微波消毒器，3-10分钟 - 消消 毒毒 剂剂 常常 用用 浓浓 度度 消消 毒毒 水水 平平 消消 毒毒 效效 能能 重重 要要 特特 性性G+ G- 结结 病病 芽芽 核核 毒毒 胞胞 腐蚀腐蚀 有机物有机物 皮肤皮肤 粘膜粘膜 作用作用 拮拮 抗抗 刺激刺激 刺激刺激碘酊碘酊碘伏碘伏酒精酒精新洁尔灭新洁尔灭洗必泰洗必泰石碳酸石碳酸福尔马林福尔马林(甲醛甲醛)戊二醛戊二醛高锰酸钾高锰酸钾过氧乙酸过氧乙酸过氧化氢过氧化氢环氧乙烷环氧乙烷2.5-3%0.5-1%75%0.1%0.5%2-3%10%(40%)20%50g/100 m30.1%3%50ml/m30.08

10、% 高高 高高 中中 低低低低 高高高高高高高高高高中中-高高 高高 + + + + + + + + + + + - + - + - + - + - + + + - + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + - - - + - + - + - - - + - - - + + + - + + + - + + + - + - - + + + + + + - - - + + + （3）.化学法：化学法：选择消毒剂的原则选择消毒剂的原则_灭菌广普、杀菌力强、灭菌广普、杀菌力强、毒性小、刺激性小、腐

11、蚀性小、作用快、禁忌少毒性小、刺激性小、腐蚀性小、作用快、禁忌少 洗手衣、裤、鞋、指甲、口罩、帽子洗手衣、裤、鞋、指甲、口罩、帽子 1. 刷洗刷洗三三遍，每遍遍，每遍三三分钟，不必换刷子分钟，不必换刷子 2. 由手、前臂至上臂，由手、前臂至上臂，三三段左右交替刷段左右交替刷 3. 指缝、腕横纹、肘最脏指缝、腕横纹、肘最脏三三部位重点部位重点刷 4. 刷中防刷中防三三碰碰:龙头龙头、池边池边、衣服衣服 5. 指尖向上冲洗干净，肥皂勿留下指尖向上冲洗干净，肥皂勿留下 6. 手巾拭干上臂中下，换肢翻面擦手巾拭干上臂中下，换肢翻面擦 75%酒精，酒精，0.1%洁尔灭洁尔灭 5分钟分钟 0.5%洗必泰洗

12、必泰 3分钟分钟 1 . 备皮、清洁备皮、清洁 2 . 健康无破溃及感染健康无破溃及感染 1. 分区：分区：有菌区、无菌区有菌区、无菌区 手、台上物品勿超过无菌区、换位手、台上物品勿超过无菌区、换位 防污染防污染 2. 敷料：敷料： 手术衣、无菌单湿透应补铺手术衣、无菌单湿透应补铺 衣敷料污染及时更换衣敷料污染及时更换3. 皮肤：皮肤：戴手套的手勿接触皮肤，手套破、污染及时更换戴手套的手勿接触皮肤，手套破、污染及时更换 手有伤，切口周感手有伤，切口周感 染不能手术染不能手术4. 切口：切口：保护切口，切开缝合前再消毒，暂停手术时覆盖伤口保护切口，切开缝合前再消毒，暂停手术时覆盖伤口5. 防污染

13、防污染:切空腔脏器，脓肿注意保护，防污染扩散切空腔脏器，脓肿注意保护，防污染扩散6. 少讲话：少讲话：术中要严肃，严禁大声谈话术中要严肃，严禁大声谈话、咳嗽咳嗽、打喷嚏要扭头打喷嚏要扭头 有感冒勿上台有感冒勿上台 7. 巡回：巡回：监督、纠正问题，消毒钳递物上台监督、纠正问题，消毒钳递物上台，及时给术者擦汗及时给术者擦汗 8. 参观：参观： 限制人数，应离手术台或手术者限制人数，应离手术台或手术者30cm，不能站太高，不能站太高， 少走动，勿乱串手术间少走动，勿乱串手术间(清洁清洁污染污染) 1. 切口选择切口选择：显露好：显露好：近病变、易探查、易延长近病变、易探查、易延长损伤小：损伤小：避

14、神经、血管，沿纤维，避神经、血管，沿纤维， 少切断少切断功能好：功能好：顺皮纹、张力小、疤痕少、顺皮纹、张力小、疤痕少、 绕关节绕关节“S /Z”切口切口 皮肤张力线(皮纹) 2. 注意事项注意事项： 绷紧皮肤绷紧皮肤 刀口利，刀口利， 起止刀垂起止刀垂 移行斜，移行斜， 深度一致深度一致 分层切，分层切， 腔膜切开腔膜切开 防伤脏。防伤脏。少失血、术野清、防损伤、利手术、防术后出血感染少失血、术野清、防损伤、利手术、防术后出血感染 1. 压迫：压迫：渗血渗血，暂止暂止，填塞填塞 2 . 结扎：结扎： 单纯：中、小血管单纯：中、小血管，快、准、少快、准、少 缝扎：大、中血管缝扎：大、中血管，可

15、靠、损伤组织多可靠、损伤组织多 双重：大血管双重：大血管 ，单扎单扎+缝扎、三钳法缝扎、三钳法 3 . 电凝：电凝：高频电流、凝固渗血点高频电流、凝固渗血点 快、省时、减少线头快、省时、减少线头，可靠性差可靠性差 4 . 止血剂：止血剂：渗血创面渗血创面明胶海绵、生物胶、粘合剂、骨蜡、自体组织明胶海绵、生物胶、粘合剂、骨蜡、自体组织 5 . 临时血管阻断：临时血管阻断： 手指捏压：拇指和食指紧捏出血来源的大血管手指捏压：拇指和食指紧捏出血来源的大血管 止血带：橡皮、袖带、尼龙扣止血带：橡皮、袖带、尼龙扣 血管夹：银夹（永久）血管夹：银夹（永久） 、血管夹（暂）、血管夹（暂） 显露、游离、切除显

16、露、游离、切除 锐性：锐性：刀、剪直视下切割，边齐、损伤小刀、剪直视下切割，边齐、损伤小、易误伤、易误伤 钝性：钝性：刀柄、剪刀背、止血钳、手指、剥离子用推、刀柄、剪刀背、止血钳、手指、剥离子用推、撑、剥等方法分离，可盲视进行，损伤大，误伤小撑、剥等方法分离，可盲视进行，损伤大，误伤小 手术刀手术刀、组织剪锐性分离组织剪锐性分离 手推进钝性分离手推进钝性分离清楚术野、便于操作、保证安全清楚术野、便于操作、保证安全 麻醉：麻醉：术区无痛、肌肉松弛、保证显露术区无痛、肌肉松弛、保证显露 体位：体位：平卧、侧卧、俯卧、结石位、臀高头低位等平卧、侧卧、俯卧、结石位、臀高头低位等 器械：器械：拉钩拉钩垫

17、垫沙沙布、勿持久、随手术调整布、勿持久、随手术调整 牵开器牵开器自动牵开自动牵开，可固定可固定，省人省人、方便方便 牵引牵引 钳、皮钩钳、皮钩 、线、线 沙沙布垫布垫覆盖推移周肠管覆盖推移周肠管、脏器脏器 照明照明：无影灯无影灯，光线充足，光线充足组织组织防污染防污染皮内残菌皮内残菌、术中污染扩散、术中污染扩散 保护组织保护组织手术中保持最小暴露，减少蒸发手术中保持最小暴露，减少蒸发吸水巾、纱布覆盖或包裹吸水巾、纱布覆盖或包裹引渗液引渗液、排脓排脓、减压减压、防感染扩散防感染扩散，促伤口促伤口、残腔愈合残腔愈合被动：被动：液压，虹吸液压，虹吸 主动：主动：负压吸引负压吸引橡皮片、凡士林油沙、烟

18、卷橡皮片、凡士林油沙、烟卷(香烟香烟)、橡皮管、橡皮管 1. 严格掌握适应征严格掌握适应征 2. 位置正确：置腔底位置正确：置腔底、避神经血管，深部的不从主伤口出避神经血管，深部的不从主伤口出 3. 固定好、防拔出或脱出固定好、防拔出或脱出 4. 保持通畅，注意引流物性质、记录量保持通畅，注意引流物性质、记录量 5. 拔除时间：一般拔除时间：一般2448小时、小时、香烟香烟4848-72小时、内腔小时、内腔2周周1. 缝合线种类：数越大越粗缝合线种类：数越大越粗7-1 0 1/0-5/0 ，0越多越多越细，视张力大小，选择缝线粗细越细，视张力大小，选择缝线粗细 2. 组织反应依次递增：钽丝组织

19、反应依次递增：钽丝不锈钢丝不锈钢丝合成线合成线涤纶线涤纶线丝线丝线羊肠线羊肠线丝线丝线强度大强度大，反应小反应小，打结牢打结牢，易制作易制作，廉价廉价，使用广泛，使用广泛不易吸收不易吸收，异物，异物，感染时感染时排出排出羊肠线羊肠线易吸收易吸收(15天) ，可用，可用II 、 III 类手术类手术反应大反应大，质硬质硬，不易打牢不易打牢易滑脱易滑脱，价贵，价贵涤纶线涤纶线抗张力较强抗张力较强，反应小反应小光滑光滑，不易打牢不易打牢，不吸收不吸收合成线合成线强度高强度高，反应小反应小可可吸收吸收(60天) 金属丝金属丝反应最小反应最小，抗张力最大抗张力最大硬硬，不易打牢不易打牢，使用不便使用不便

20、缝合钉缝合钉强度大强度大，牢固牢固异物异物，价贵，价贵1. 由深而浅逐层缝合，不留死腔由深而浅逐层缝合，不留死腔2. 缝合针距、边距、松紧要适当缝合针距、边距、松紧要适当“U” 型型 缝缝 合合：手术方案决定、手术的主要操作、指挥者、术后手手术方案决定、手术的主要操作、指挥者、术后手 术记录者。术记录者。：手术的主要配合者、负责消毒、显露、协助操作手术的主要配合者、负责消毒、显露、协助操作：器械配合、负责器械的整理、传递、清洁、清器械配合、负责器械的整理、传递、清洁、清 点工作。点工作。 ：拟定麻醉方法，麻醉中，给药、记录、监测生命拟定麻醉方法，麻醉中，给药、记录、监测生命 体症，记录麻醉单。体症，记录麻醉单。 巡回护士：巡回护士：台下协助上台、供物、输液、对灯、擦汗、核台下协助上台、供物、输液、对灯、擦汗、核 对器诫等。对器诫等。 手术组人员手术组人员：一般一般4-7人人一、手术分工流程图：（更衣后上台顺序）一、手术分工流程图：（更衣后上台顺序） 器械：器械：洗手穿洗手穿手术衣手术衣整理清点器械整理清点器械递器械、保持台递器械、保持台 面清洁面清洁术后清点术后清点 、洗器械洗器械 助手：助手：打包备物打包备物洗手洗手消毒铺巾消毒铺巾