冠状动脉ct成像的

1、 冠状动脉CT血管成像（CCTA）发展史 CCTA的专家共识与我们的努力方向 冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用 CCTA的挑战与展望冠状动脉冠状动脉CT血管成像（血管成像（CCTA）发展史）发展史高档螺旋高档螺旋CT : 256CT 640CT 宝石能谱宝石能谱CT 双源双源CT中高档螺旋中高档螺旋CT: 64排（排（128层）层）多排螺旋多排螺旋CT： 16排排 32排排 40排排多排螺旋多排螺旋CT： 4排、排、8排、排、10排排4DCT： 容积扫描容积扫描普通螺旋普通螺旋CT：单排、双排：单排、双排螺旋螺旋CT的发展的发展l 1999年应用年应用4层层CT尝试心脏成像。尝试心脏成像

2、。 8层、层、10层层CT问世，问世， 冠状动脉冠状动脉CT血管成像（血管成像（CCTA）受到限制。）受到限制。l 2002年推出年推出16层层CT，实现了，实现了“体素各向同性体素各向同性”，为临床医生提供了全新的、可直观显示大体解剖的为临床医生提供了全新的、可直观显示大体解剖的诊断信息。诊断信息。16层层CT一次扫描覆盖范围（一次扫描覆盖范围（8-12mm），），完成全心范围的容积采集扫描时间仍较长，不能非完成全心范围的容积采集扫描时间仍较长，不能非常满意地显示冠状动脉影像。常满意地显示冠状动脉影像。l 随后随后32层、层、40层层CT技术没有特别创新之处。技术没有特别创新之处。 心脏的搏

3、动给心脏的搏动给CT心脏成像带来了巨大的挑战心脏成像带来了巨大的挑战 如何冻结心脏一直是如何冻结心脏一直是CT技术发展的重要领域技术发展的重要领域 时间分辨率时间分辨率 空间分辨率空间分辨率 Z轴覆盖范围轴覆盖范围 2005年初我国与国际同步引进年初我国与国际同步引进64层层CT，使，使(CCTA)真正应用真正应用于临床，使无创性冠状动脉检查进入了一个新的时代于临床，使无创性冠状动脉检查进入了一个新的时代 64排（排（128层）层）CT诊断冠心病（诊断冠心病（CAD）准确性已由）准确性已由 众多临床实验所证实，众多临床实验所证实， 较高的阴性预测值的优势较高的阴性预测值的优势 大量引进大量引进

4、64排排CT设备、设备、CCTA迅速推广迅速推广 应用不均衡、不规范应用不均衡、不规范 心脏相关临床知识不足心脏相关临床知识不足 诊断水平不足诊断水平不足 辐射剂量不够重视辐射剂量不够重视 冠状动脉冠状动脉CT应用基本要求应用基本要求 冠状动脉冠状动脉CT适应证、应用价值和限度适应证、应用价值和限度 冠状动脉冠状动脉CT检查卫生经济学评价检查卫生经济学评价 指导临床实践指导临床实践 强化适应证选择强化适应证选择 规范操作规范操作 加强质量控制加强质量控制 保护受检者保护受检者n 医师能力的要求医师能力的要求 医师培训的要求医师培训的要求 技师的要求技师的要求 护士护士的要求的要求n 技术操作的

5、要求技术操作的要求l 检查方案：患者准备检查方案：患者准备 训练呼吸与屏气训练呼吸与屏气 心率要求心率要求64排排CT建议低于建议低于70次次/分分 心律失常心律失常频发早搏和房颤，视心室率、医师、患频发早搏和房颤，视心室率、医师、患者意愿决定是否进行扫描，建议用者意愿决定是否进行扫描，建议用受体阻滞剂，受体阻滞剂， 不能保证检查图像质量满足诊断要求时建议与患者不能保证检查图像质量满足诊断要求时建议与患者达成文字共识达成文字共识硝酸甘油使用硝酸甘油使用-有争议有争议对比剂注射方案对比剂注射方案冠状动脉钙化扫描冠状动脉钙化扫描测试扫描延迟时间测试扫描延迟时间CTA扫描基本参数扫描基本参数图像重建

6、和后处理图像重建和后处理 摄片摄片l 射线剂量控制方案射线剂量控制方案l 冠状动脉冠状动脉CTA读片及报告书写读片及报告书写 图像质量与扫描技术评估图像质量与扫描技术评估心率对比剂图像质量伪影等心率对比剂图像质量伪影等 报告书写内容报告书写内容 解剖变异解剖变异 供血类型：右优势型、左优势型、均衡型供血类型：右优势型、左优势型、均衡型 冠状动脉有无扩张或冠状动脉瘤冠状动脉有无扩张或冠状动脉瘤 冠状动脉钙化积分冠状动脉钙化积分 按按15节段描述节段描述2mm血管有无斑块、构成及分布（局限、节段、弥漫）血管有无斑块、构成及分布（局限、节段、弥漫） 病变导致管腔狭窄程度（病变导致管腔狭窄程度（5级）

7、级） 无狭窄或管腔不规则、无狭窄或管腔不规则、 轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、闭塞轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、闭塞结论或印象：建议加上结论或印象：建议加上“CT所见提示所见提示”主要诊断和限度（各种伪影和钙化影主要诊断和限度（各种伪影和钙化影响）响）Aquilion CX 128 2012年年9月月30日前日前CCTA申请申请56例例 门诊门诊18例例 病房病房38例例 8例未成功实施检查例未成功实施检查 CCTA诊断：阴性诊断：阴性11例例 搭桥术后复查搭桥术后复查2例例 支架后复查支架后复查3例例 冠状动脉硬化冠状动脉硬化13例例 异常改变异常改变13例例 描述改变描述改变6例例 CCT

8、A存在问题：失败率高、由于技师护士及医生轮岗、各个环节质存在问题：失败率高、由于技师护士及医生轮岗、各个环节质量控制不到位、新设备的性能及操作在磨合期、医生图像后处理及量控制不到位、新设备的性能及操作在磨合期、医生图像后处理及诊断报告简单、不规范。诊断报告简单、不规范。 CCTA质控：从接诊后做好每个环节的质量控制，由专人负责，每两质控：从接诊后做好每个环节的质量控制，由专人负责，每两周做一次回顾性总结，并及时与临床沟通不断改进与提高周做一次回顾性总结，并及时与临床沟通不断改进与提高 u冠心病诊断冠心病诊断 不典型胸痛或憋气症状不典型胸痛或憋气症状 ECG（-）不能或不接受运动试验）不能或不接

9、受运动试验 胸痛胸痛 运动试验或运动试验或ECT心肌灌注检查不确定诊断心肌灌注检查不确定诊断 评价低风险胸痛患者的冠心病可能性或其他原因评价低风险胸痛患者的冠心病可能性或其他原因 无症状的中、高风险人群的冠心病筛查无症状的中、高风险人群的冠心病筛查 临床疑诊冠心病，患者不接受经导管冠状动脉造影检查临床疑诊冠心病，患者不接受经导管冠状动脉造影检查 已知冠心病或冠状动脉粥样硬化斑块临床干预后病变进展已知冠心病或冠状动脉粥样硬化斑块临床干预后病变进展和演变的随访观察和演变的随访观察u 经皮经皮PCI评价评价 筛查冠心病行筛查冠心病行PCI适应证适应证(范围、钙化程度、分叉病变左主干病变及完全闭范围、

10、钙化程度、分叉病变左主干病变及完全闭塞病变远端显影情况塞病变远端显影情况) CT显示的斑块成分及狭窄程度对指导显示的斑块成分及狭窄程度对指导PCI适应证和预后评估有帮助适应证和预后评估有帮助 易损斑块或肇事斑块多为狭窄不重的非钙化斑块易损斑块或肇事斑块多为狭窄不重的非钙化斑块 钙化斑块行支架治疗预后不佳钙化斑块行支架治疗预后不佳 指导导丝通过和球囊扩张的可行性及支架尺寸的选择，特别对完全闭塞病指导导丝通过和球囊扩张的可行性及支架尺寸的选择，特别对完全闭塞病变的斑块特征、硬度和范围评估变的斑块特征、硬度和范围评估 血管成形术和支架植入后有症状患者随访评估血管成形术和支架植入后有症状患者随访评估

11、冠状动脉造影或介入后并发症及失败的导管检查（冠状动脉畸形）冠状动脉造影或介入后并发症及失败的导管检查（冠状动脉畸形）u冠状动脉旁路移植评价冠状动脉旁路移植评价u非冠状动脉心脏手术前冠状动脉评价非冠状动脉心脏手术前冠状动脉评价u电生理射频消融术前诊断电生理射频消融术前诊断u心脏和心血管解剖结构的诊断心脏和心血管解剖结构的诊断u心肌病的诊断心肌病的诊断 n CCTA没有绝对的禁忌证没有绝对的禁忌证X射线辐射、对比剂射线辐射、对比剂 既往严重对比剂过敏史既往严重对比剂过敏史 不能配合扫描和屏气的患者不能配合扫描和屏气的患者 怀孕期、育龄妇女明确是否有怀孕怀孕期、育龄妇女明确是否有怀孕 临床生命体征不

12、稳定临床生命体征不稳定 严重的肾功能不全严重的肾功能不全n 冠状动脉血管造影（冠状动脉血管造影（CCA）目前仍然是评价冠）目前仍然是评价冠状动脉狭窄的金标准状动脉狭窄的金标准 n CCTA还无法代替还无法代替CCA检查检查 CCTA在三维成像、斑块成像、冠状动脉在三维成像、斑块成像、冠状动脉开口病变、先天性变异以及慢性闭塞性病变等开口病变、先天性变异以及慢性闭塞性病变等方面更有优势方面更有优势病例病例1 循循7 冯萍女冯萍女 56岁岁 心悸心悸10年年 运动试验（运动试验（+）CCTA诊断（诊断（-）病例病例2 循循5 刘丽荣刘丽荣 女女 57岁岁 胸痛胸痛4年年 CCTA：左优势型供血：左优

13、势型供血 （-）先天性冠状动脉发育异常的评估先天性冠状动脉发育异常的评估 开口起源异常开口起源异常升主动脉、多个开口、单开口、起升主动脉、多个开口、单开口、起源于肺动脉、一侧冠状动脉从另一侧发出等源于肺动脉、一侧冠状动脉从另一侧发出等 走行异常走行异常心肌桥心肌桥 终止异常终止异常冠状动脉瘘（左房、右房、右室、肺动冠状动脉瘘（左房、右房、右室、肺动脉）、左、右冠状动脉连通、与心包外血管连通脉）、左、右冠状动脉连通、与心包外血管连通 CTTA对冠脉起源异常的检出率为对冠脉起源异常的检出率为100% CTTA能在介入术前清晰地提供冠脉走行，节省手术耗时能在介入术前清晰地提供冠脉走行，节省手术耗时和

14、减低辐射剂量和减低辐射剂量病例病例3 陈宏民陈宏民 循循2 M 54岁岁 阵发性上腹部不适阵发性上腹部不适 CCTA诊断：诊断：CA起源异常起源异常 RCA起源于左侧、窦上方起源于左侧、窦上方病例病例4 朴铭镐朴铭镐 男男 44岁岁 门诊门诊 主诉主诉 查体查体空白空白 CCTA诊断：诊断：CA走行异常走行异常 LAD心肌桥心肌桥病例病例4 朴铭镐朴铭镐 男男 44岁岁 门诊门诊病例病例5 王作平王作平 男男 60岁岁 循循1 发作性心前区不适发作性心前区不适7年年 室早室早病例病例5 CCTA检查检查 诊断（诊断（-） LAD与肺动脉血管异常与肺动脉血管异常 瘘？瘘？ 冠状动脉硬化斑块的评估

15、冠状动脉硬化斑块的评估 钙化斑块钙化斑块(CAC)可评估冠状动脉粥样硬化程度可评估冠状动脉粥样硬化程度 与粥样斑块的分布和体积大小有显著相关性与粥样斑块的分布和体积大小有显著相关性 严重钙化导致诊断冠心病特异性及阳性预测值明显下降严重钙化导致诊断冠心病特异性及阳性预测值明显下降 表明粥样斑块形成时间长、硬、不易破裂表明粥样斑块形成时间长、硬、不易破裂 阴性表明动脉粥样硬化病变及狭窄的可能性较低阴性表明动脉粥样硬化病变及狭窄的可能性较低 阴性阴性2-5年冠心病事件发生率较低、冠脉钙化积分年冠心病事件发生率较低、冠脉钙化积分100、2-5年冠心病事件发生率年冠心病事件发生率2%/年年 MDCT定性

16、分析最大的优势在于对钙化斑块诊断准确性很高定性分析最大的优势在于对钙化斑块诊断准确性很高 非钙化斑块非钙化斑块较敏感、较高临床实用价较敏感、较高临床实用价值，但不能准确对非钙化斑块进行亚组分值，但不能准确对非钙化斑块进行亚组分型型(脂质斑块、纤维斑块脂质斑块、纤维斑块)CCTA对非钙化斑块的诊断准确性不及对非钙化斑块的诊断准确性不及IVUSIVUS是目前临床适用的参考标准是目前临床适用的参考标准病例病例6 李茂军李茂军 男男 58岁岁 N1 头晕头晕 病例病例6 李茂军李茂军 男男 58岁岁 N1 头晕头晕 CCTA诊断：诊断：LAD、LCX、RCA大量钙化斑块大量钙化斑块病例病例7 循循4

17、杨艳杨艳 女女 53岁岁 发作性胸闷心悸月余发作性胸闷心悸月余 CCTA诊断诊断: LAD LCX钙化斑块钙化斑块 轻度狭窄轻度狭窄病例病例8 循循6 王兰芝王兰芝 女女 68岁岁 胸痛胸痛4年年 起搏器起搏器 支架术后支架术后 大量钙化大量钙化病例病例9 门诊门诊 周长海周长海 男男 67岁岁 胸背痛（胸背痛（+） CCTA诊断：诊断：LAD近端非钙化斑块近端非钙化斑块 狭窄重度狭窄重度 LM变异变异病例病例10 循循5 田洪硕田洪硕 男男 65岁岁 发作性心前区不适发作性心前区不适2年年 病例病例10 循循5 田洪硕田洪硕 男男 65岁岁 发作性心前区不适发作性心前区不适2年年 CCTA诊

18、断诊断: LAD PAD混合斑块、狭窄混合斑块、狭窄 RCA动脉瘤？动脉瘤？CCTA对冠心病诊断的评价对冠心病诊断的评价 诊断价值诊断价值-冠脉节段，敏感性冠脉节段，敏感性83%，特异性，特异性93% 冠脉血管，敏感性冠脉血管，敏感性91%，特异性，特异性86% 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 不稳定心绞痛更常见于非钙化性斑块不稳定心绞痛更常见于非钙化性斑块 稳定性心绞痛更常见于钙化性斑块稳定性心绞痛更常见于钙化性斑块冠脉造影（冠脉造影（CA）由于其优越的时间和空间分辨率）由于其优越的时间和空间分辨率一直是诊断冠心病的一直是诊断冠心病的“金标准金标准”病例病例11 袁龙袁龙 男男 56岁

19、岁 门诊体检门诊体检 CCTA诊断：诊断：LAD中段混合性斑块中段混合性斑块 90%狭窄狭窄 心肌桥心肌桥 病例病例11 袁龙袁龙病例病例12 循循7 勾连侠勾连侠 男男 77岁岁 LCX RAC支架术后支架术后 CCTA: 冠脉多发钙化斑块冠脉多发钙化斑块 狭窄狭窄 DSA检查检查LAD 70%窄窄病例病例12 循循7 勾连侠勾连侠 男男 77岁岁 LCX支架术后支架术后 CCTA: 冠脉大量钙化冠脉大量钙化 多发狭窄多发狭窄 DSA检查检查病例病例13 门诊门诊 胜玉杰胜玉杰 男男 67岁岁 胸闷气短胸闷气短 CCTA:LAD狭窄狭窄 DSA:LAD70%狭窄狭窄病例病例13 门诊门诊 胜

20、玉杰胜玉杰 男男 67岁岁 胸闷气短胸闷气短 CCTA:LAD狭窄狭窄 DSA:LAD70%狭窄狭窄CCTA有利于胸痛三种疾病排除诊断有利于胸痛三种疾病排除诊断 胸痛三联征：急性冠心病心绞痛胸痛三联征：急性冠心病心绞痛 急性肺动脉血栓栓塞急性肺动脉血栓栓塞 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 CCTA的优势是快捷、高效，技术成功率的优势是快捷、高效，技术成功率85%以上以上病例病例14 门诊门诊 徐良徐良 男男 48岁岁 胸痛胸痛 三天三天 CCTA诊断：诊断：LAD混合斑块混合斑块 多处狭窄多处狭窄 完全闭塞完全闭塞 起源变异起源变异 病例病例15 男男 47岁岁 门诊体检门诊体检 主动脉、肺动脉

21、、主动脉、肺动脉、 冠脉冠脉病例病例15 CCTA诊断：诊断： LAD心肌桥心肌桥 病例病例 15 CCTA诊断：诊断：LAD 近端混合斑块近端混合斑块 轻微狭窄轻微狭窄 冠状动脉搭桥血管的评估CCTA最好的适应证之一，对最好的适应证之一，对93%以上的桥血管做出以上的桥血管做出准确的评估，对闭塞的桥血管诊断的敏感性、特异准确的评估，对闭塞的桥血管诊断的敏感性、特异性及阳性和阴性预测值均达到性及阳性和阴性预测值均达到100%。 桥血管通畅性桥血管通畅性; 桥血管病变情况桥血管病变情况; 近端和远端吻合口的情况近端和远端吻合口的情况; 原位血管病变情况。原位血管病变情况。病例病例16 门诊门诊

22、郭玉祥郭玉祥 男男 77岁岁 冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后5年年 CCTA诊断：诊断：LM LAD LCX多发斑块多发斑块 狭窄狭窄 闭塞闭塞 二支桥血管二支桥血管 与与D1 LCX IMA与与LAD 搭桥搭桥病例病例17 徐志元徐志元 男男 73岁岁 循循4 搭桥术后搭桥术后 LIMALAD AOSOGPDA AOSOG中间支病例病例17 徐志元徐志元 男男 73岁岁 循循4 搭桥术后搭桥术后CCTA诊断：与诊断：与PDA搭桥的桥血管起始部闭塞搭桥的桥血管起始部闭塞 支架术后随访的评估支架术后随访的评估目前目前64排排CT，评估冠脉支架仍然非常困难，评估冠脉支架仍然非常困难小支架小支架(3.5m

23、m)内狭窄的诊断受限、内狭窄的诊断受限、严重钙化血管、支架金属伪影严重钙化血管、支架金属伪影扩张欠佳的支架、多层重叠的支架扩张欠佳的支架、多层重叠的支架运动伪影、线束硬化伪影、部分容积效应。运动伪影、线束硬化伪影、部分容积效应。远端管腔通畅对于支架内再狭窄缺乏特异性远端管腔通畅对于支架内再狭窄缺乏特异性支架随访的价值支架随访的价值是否完全闭塞、支架周边再狭窄、支架位置不是否完全闭塞、支架周边再狭窄、支架位置不良或假性动脉瘤、支架内显著的内膜增生或血栓形成良或假性动脉瘤、支架内显著的内膜增生或血栓形成病例病例18 许淑文许淑文 女女 73岁岁 循循6 气短气短5年年 支架后复查支架后复查CCTA

24、诊断：诊断：LAD支架后近端轻度狭窄支架后近端轻度狭窄病例病例 王延安王延安19 男男 56岁岁 PCI后后 复查复查CCTA诊断：诊断：LCX RCA支架植入术后支架植入术后 LAD混合斑块混合斑块 狭窄狭窄 病例病例 19 王延安王延安 男男 56岁岁 PCI后后 复查复查CCTA诊断：诊断：LCX RCA支架植入术后支架植入术后 LAD混合斑块混合斑块 狭窄狭窄 64排排CT时代时代 心脏扫描心脏扫描苛刻的患者筛选、检查前准备苛刻的患者筛选、检查前准备 过高的剂量及其变化莫测的心率和节律及钙化会威胁检查过高的剂量及其变化莫测的心率和节律及钙化会威胁检查效果和图像质量。如何在复杂心脏生理条件下完成数据采效果和图像质量。如何在复杂心脏生理条件下完成数据采集，仍然是高难度的挑战。集，仍然是高难度的挑战。 心律不齐、失常、心率过快患者的检查受限心律不齐、失常、心率过快患者的检查受限 冠脉狭窄的准确性及小分支评估受多因素影响冠脉狭