全科医生培训——急性中毒

1、急性中毒诊断与处理济宁卫生学校概概 述述 本科教材第七版：进入人体的化学物质达到中毒量产生组织和器官损害引起的全身性疾病称为中毒（poisoning）。 全科医疗：毒物进入人体，损害机体的组织与器官，并在组织与器官内发生作用，扰乱或破坏机体正常的生理功能，使其发生病理变化。这种毒物引起的疾病称为中毒。中毒分类中毒分类 根据毒物来源和用途分为：工业性毒物：如重金属、有毒气体、有机溶剂等。药物：安全范围较小的药物。农药：有机磷、氨基甲酸酯类杀虫剂，香豆素类、茚满二酮类杀鼠剂，季胺类除草剂。有毒动植物。 根据毒物的剂量和时间分：急性中毒；慢性中毒；常见病因常见病因 1职业中毒在生产过程中，接触有毒的

2、原料、中间产物或成品，如果不注意劳动保护，即可发生中毒。在保管、使用和运输方面，如不遵守安全防护制度，也会发生中毒。 2生活中毒误食、意外接触毒物、用药过量、自杀或谋害等情况下，过量毒物进入人体都可引起中毒。功能，使其发生病理变化，称为毒物中毒。诊断思路诊断思路 1.是否为中毒？ 2.仔细询问病史 3.仔细查体 4.毒物鉴定 5.诊断性治疗中毒的处理中毒的处理 中毒抢救原则终止接触清除毒物特效解毒对症支持中毒治疗措施中毒治疗措施 1.立即终止接触毒物。 2.迅速清理呼吸道，保持气道通畅。 3.建立静脉通道，维护循环功能。 4.处理脑水肿，保护脑功能。 5.对休克病人处理。 6.改善心功能，注意

3、入量，减轻心脏负担。 7.保留导尿，观察尿量。 8.血容量不足补充血容量。 9.纠正电解质、酸碱失衡。抢救措施抢救措施 洗胃（视频） 清除进入人体尚未吸收的毒物 胃内：催吐、洗胃 皮肤：吸出，冲洗 眼内：清水冲洗5分钟以上 促进人体内已吸收的毒物排出 利尿 吸氧 透析 血液灌流 血浆交换 换血疗法特效解毒剂特效解毒剂特效解毒剂特效解毒剂特效解毒剂特效解毒剂特效解毒剂特效解毒剂保护重要脏器，对症支持治疗保护重要脏器，对症支持治疗 1.加强护理。 2.对症：疼痛、咳嗽、呕吐、震颤、抽搐、躁动、呼衰、休克、脑水肿、昏迷、急性肾衰。 3.预防感染。 4.支持疗法。常见中毒的诊断与处理认断要点临床表现口

4、服吸入化验血铅血铅0.05mg/L0.05mg/L尿铅尿铅0.08mg/L0.08mg/LHbHb金属口气味金属口气味腹痛、腹泻腹痛、腹泻口有收敛感口有收敛感口渴口渴恶心、呕吐恶心、呕吐吐物可带血、大便呈黑色吐物可带血、大便呈黑色头痛、失眠头痛、失眠精神激动精神激动记忆力减退记忆力减退眼睑及舌震颤眼睑及舌震颤搐搦或癫痫样发作搐搦或癫痫样发作麻痹性痴呆麻痹性痴呆严重中毒性脑病中毒性脑病周围神经炎周围神经炎溶血性贫血溶血性贫血中毒性休克中毒性休克中毒史误服误服吸入吸入急急性性铅铅及及其其化化合合物物中中毒毒处理要点驱铅疗法对症处理 (1)(1)出现肠绞痛时除应用络合剂外，可出现肠绞痛时除应用络合剂

5、外，可予予1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙lOmllOml静注，每静注，每4 46h 6h 1 1次。也可用阿托品，或针刺中腕、天次。也可用阿托品，或针刺中腕、天枢、足三里、三阴交等穴。枢、足三里、三阴交等穴。 (2)(2)出现颅内压增高出现颅内压增高时，应用脱水剂。时，应用脱水剂。 一般治疗用用1 1硫酸钠或硫硫酸钠或硫酸镁洗胃，使形酸镁洗胃，使形成不溶性硫化铅成不溶性硫化铅 口服蛋清水、牛口服蛋清水、牛奶或豆浆奶或豆浆急急性性铅铅及及其其化化合合物物中中毒毒硫酸钠或硫硫酸钠或硫酸镁导泻酸镁导泻 1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml缓缓慢静注，慢静注，2 24/d4/d，持续，持续2 2

6、3d3d (1)(1)依地酸钙钠依地酸钙钠( (乙二胺四乙酸二钠乙二胺四乙酸二钠钙，钙，EDTA-CaNa2)EDTA-CaNa2)：1g1g，溶于，溶于5 51010葡萄糖液葡萄糖液250250500ml500ml中静滴，中静滴，或或0.250.250.5g0.5g加少量普鲁卡因后肌加少量普鲁卡因后肌注注2 2d d，用药，用药3 34d4d，休息，休息3 34d4d为为一疗程，可重复给药。一疗程，可重复给药。 (2)(2)二乙烯三胺五乙酸三钠钙二乙烯三胺五乙酸三钠钙( (促排促排灵，灵，DTPACaNa3)DTPACaNa3)：1g1g溶于溶于5 51010葡萄糖液葡萄糖液25025050

7、0ml500ml静滴，或静滴，或0.250.250.5g0.5g肌注，肌注，2 2d d，疗程同上。，疗程同上。作用较作用较EDTA-CaNa2EDTA-CaNa2强。强。 (3)(3)如无上述二药，也可用二巯基如无上述二药，也可用二巯基丙磺酸钠、二巯基丁二钠丙磺酸钠、二巯基丁二钠( (用法见用法见急性砷中毒常规急性砷中毒常规) )。 砷中毒，常称砒霜中毒，多因误服或药用过量中毒。生产加工过程吸入其粉末、烟雾或污染皮肤中毒也常见。三氧化二砷经口服550mg即可中毒60100mg即可致死。熔炼或焙烧含砷矿石时，砷以蒸气状态逸散于空气中，迅速形成氧化砷；砷酸铅Pb3(AsO4)2、砷酸钙Ca3(A

8、sO4)2等为农药用于杀虫灭螺；砷中毒砷中毒三氧化二砷即砒霜，农业用于杀虫灭鼠，皮毛工业中用于消毒防腐，玻璃工业中用作脱色剂。雌黄As2S3、雄黄As2S2、巴黎绿（醋酸砷酸铜）均可制成含砷颜料祖国医学中应用雄黄、三氧化二砷为外用药治疗皮肤病。含雄黄的中成药：七珍丸、小儿化毒散、小儿至宝丸、小儿惊风散、小儿清热片、牙痛一粒丸、牛黄至宝丸、牛黄抱龙丸、牛黄消炎片、牛黄清心丸、牛黄解毒丸(片)、牛黄镇惊丸、六应丸、安宫牛黄丸(散)、红灵散、医痫丸、局方至宝散、阿魏化痞膏、纯阳正气丸、珠黄吹喉散、梅花点舌丸、紫金锭、暑症片、痧药。 认断要点临床表现口服吸入化验尿砷尿砷0.09mg/L0.09mg/L

9、急性胃肠炎症状急性胃肠炎症状多有肝功异常多有肝功异常神经系统症状神经系统症状心肌损害、溶血心肌损害、溶血肾脏损害肾脏损害迅速出现呼吸、循迅速出现呼吸、循环衰竭，甚至休克、环衰竭，甚至休克、死亡死亡眼、鼻、上呼吸道刺激症状眼、鼻、上呼吸道刺激症状继而出现其他症状继而出现其他症状皮肤水疱、溃疡皮肤水疱、溃疡皮肤其他症状其他症状中毒史砷化物接触史砷化物接触史口服砷化物口服砷化物砷砷中中毒毒途径：呼吸道、途径：呼吸道、消化道、皮肤消化道、皮肤严重处理要点特效解毒支持疗法 (1)(1)保护心、肝、肾、脑保护心、肝、肾、脑 (3)(3)对症处理。对症处理。 清除毒物洗胃：温水、洗胃：温水、NSNS、1%1

10、%硫代硫酸钠溶硫代硫酸钠溶液液 吸附：牛奶、蛋吸附：牛奶、蛋清、活性炭悬液清、活性炭悬液砷砷中中毒毒脱离接触或脱离接触或冲洗皮肤冲洗皮肤导泻：硫酸钠或导泻：硫酸钠或硫酸镁硫酸镁透析、灌注、换血透析、灌注、换血(3)(3)二巯丙磺酸钠二巯丙磺酸钠第第1d 5mg/kg,im,q6h1d 5mg/kg,im,q6h第第2d 5mg/kg,im,q8h2d 5mg/kg,im,q8h第第3d 5mg/kg,im,q12h3d 5mg/kg,im,q12h5d 5d 。 (1)(1)二巯丙醇：二巯丙醇：2.5-5mg/kg2.5-5mg/kg，im,q4-6h,im,q4-6h,两日后两日后q12-2

11、4hq12-24h(2)(2)二巯丁二酸钠：二巯丁二酸钠：1g,iv,q12-24h1g,iv,q12-24h(2)(2)吸氧、心电监护吸氧、心电监护 亚硝酸盐中毒亚硝酸盐中毒病因：误服过量亚硝酸盐进食可疑食物因胃肠功能紊乱时，胃肠道内硝酸盐还原菌大量繁殖，食入富含硝酸盐的蔬菜，则硝酸盐在体内还原成亚硝酸盐，引起亚硝酸盐中毒，称为肠原性青紫症，多见于儿童。 亚硝酸盐中毒量为0.20.5克，致死量为3克。 亚硝酸盐中毒亚硝酸盐中毒可疑食物：一些蔬菜，如菠菜、大白菜、甘蓝、韭菜、萝卜、芹菜、甜菜含有大量硝酸盐，若存放于高温处，在硝酸盐还原酶作用下，还原成亚硝酸盐。蔬菜在腌制过程中 ，其中的亚硝酸盐

12、含量逐渐增高，在814天时有一高峰，以后又逐渐降低。煮熟的蔬菜存放于高温处，由于某些细菌的硝酸盐还原酶的作用，也可产生亚硝酸盐。有的井水含硝酸盐较多，俗称“苦井”水，食物用此种水烹调，并在不卫生的条件下存放，极易引起亚硝酸盐中毒。 亚硝酸盐中毒亚硝酸盐中毒中毒机制：亚硝酸盐将血红蛋白的二价铁氧化为三价铁，使血红蛋白成为高铁血红蛋白，失去携带氧的能力，造成机体缺氧。 认断要点临床表现(缺氧)化验高铁高铁HbHb皮肤粘膜：口唇青皮肤粘膜：口唇青紫，指甲呈紫黑色紫，指甲呈紫黑色NSNS：头晕、头痛、抽搐、：头晕、头痛、抽搐、惊厥、昏迷等惊厥、昏迷等消化系：恶心、呕吐、腹痛、消化系：恶心、呕吐、腹痛、

13、腹泻等腹泻等中毒史误服亚硝酸钠等误服亚硝酸钠等进食大量富含亚硝进食大量富含亚硝酸盐的蔬菜酸盐的蔬菜亚亚硝硝酸酸盐盐中中毒毒肠源性青紫症肠源性青紫症循环系：心悸、气促、血压循环系：心悸、气促、血压降低，脉速等降低，脉速等血液呈紫黑色血液呈紫黑色处理要点特效解毒支持疗法 吸氧吸氧 对症处理。对症处理。 清除毒物洗胃洗胃导泻导泻亚亚硝硝酸酸盐盐中中毒毒(1) 1%(1) 1%美蓝美蓝5-15ml+GS20-40ml,iv,5-15ml+GS20-40ml,iv,可重复给药可重复给药(2)VC3-4g + GS500ml,(2)VC3-4g + GS500ml,静滴静滴qdqd抗休克抗休克敌鼠中毒敌鼠

14、中毒病因和毒理：敌鼠：2-二苯基乙酰基-1,3-茚二酮钠盐有误服、自杀等接触史毒理：抑制维生素K的作用，阻碍血液中凝血酶原的合成，使内脏出血。 认断要点临床表现(凝血障碍)化验呕吐物、血等标本呕吐物、血等标本化验出敌鼠成份化验出敌鼠成份短时至第三天内出现症状短时至第三天内出现症状 恶心、呕吐、食欲减退、精恶心、呕吐、食欲减退、精神不振、腹痛、腰痛、关节神不振、腹痛、腰痛、关节痛等痛等 3 3日左右逐渐出现出血现象：鼻日左右逐渐出现出血现象：鼻衄、齿龈出血、皮肤紫癜、咯衄、齿龈出血、皮肤紫癜、咯血、便血、尿血等血、便血、尿血等 中毒史误服敌鼠制作的诱饵误服敌鼠制作的诱饵自杀服用敌鼠制剂自杀服用敌

15、鼠制剂敌敌鼠鼠中中毒毒出血严重导致休克等出血严重导致休克等出血时间出血时间、凝血时间、凝血时间、凝血酶原时间凝血酶原时间处理要点特效解毒支持疗法 对症处理对症处理 清除毒物洗胃洗胃导泻导泻敌敌鼠鼠中中毒毒(1)(1)维生素维生素K K1 1 10mg 10mg，肌肉注射，肌肉注射每天每天3 3次次 ，共，共5 5天。天。(2)(2)严重者维生素严重者维生素K K1 1 100mg + 100mg + 10%GS500ml10%GS500ml，静滴，静滴qdqd，用药，用药5 5天天以上以上抗休克抗休克催吐催吐(3)(3)氢可氢可100-300mg + 100-300mg + 5%GS500ml

16、5%GS500ml，静滴，静滴qdqd，共，共5 5天天(4)VC 3-4g + 10%GS500ml(4)VC 3-4g + 10%GS500ml，静，静滴滴qdqd，共，共5 5天天输血输血 毒鼠强中毒毒鼠强中毒病因和毒理：化学名：四次甲基二砜四胺有误服、投毒、自杀等接触史毒理：阻断GABA（r-氨基丁酸）受体，是GABA拮抗剂，有致惊厥作用。认断要点临床表现化验食物、呕吐物、血食物、呕吐物、血等标本化验出毒鼠等标本化验出毒鼠强成份强成份起病急，来势凶，死亡率和致起病急，来势凶，死亡率和致残率均较高残率均较高 恶心、呕吐、口吐白沫、头晕恶心、呕吐、口吐白沫、头晕头痛、站立不稳或倒地（俗称头

17、痛、站立不稳或倒地（俗称“三步倒三步倒”），阵发性抽搐，），阵发性抽搐，双眼上翻、昏迷、二便失禁等双眼上翻、昏迷、二便失禁等肢体出现阵发性抽搐，甚至出现全肢体出现阵发性抽搐，甚至出现全身性、阵发性、强直性惊厥，来势身性、阵发性、强直性惊厥，来势凶猛，反复发作，呈进行性加重。凶猛，反复发作，呈进行性加重。 中毒史误服史误服史自杀服用史自杀服用史毒毒鼠鼠强强中中毒毒类似癫痫大发作，若抢救不类似癫痫大发作，若抢救不及时或误诊，中毒者终因呼及时或误诊，中毒者终因呼吸衰竭而死亡吸衰竭而死亡 投毒：初期难发现投毒：初期难发现处理要点特效解毒支持疗法 对症处理对症处理 清除毒物彻底洗胃彻底洗胃导泻导泻毒毒鼠

18、鼠强强中中毒毒(1)(1)二巯基丙磺酸钠二巯基丙磺酸钠0.125g-0.25g+ 0.125g-0.25g+ NS 100mlNS 100ml ，静滴，静滴，3-43-4次次/ /日日(2) (2) 维生素维生素B B6 6 1-2g + 25%GS 20ml 1-2g + 25%GS 20ml，iv,iv,后用后用1-2g+NS100ml,1-2g+NS100ml,静滴，静滴，3-43-4次次/ /日日催吐催吐控制抽搐：是关键，安定、巴比妥类。严控制抽搐：是关键，安定、巴比妥类。严重者可呼吸机应用下全麻。重者可呼吸机应用下全麻。 保肝、护心、护脑等保肝、护心、护脑等 氟乙酰胺中毒氟乙酰胺中毒

19、为有机氟内吸性杀虫剂，又名敌蚜胺、氟素儿等，其同类产品有氟乙酸钠（氟醋酸钠）、甘氟。呈白色针状结晶、易溶于丙酮等，无味、无臭。原粉含氟乙酰胺90%以上，溶液含10%、50%，喷雾液或毒饵含0.2%。民间自行配制的毒鼠药：如一步倒、一扫光、王中王、邱氏鼠药，均含有氟乙酰胺。氟乙酰胺中毒氟乙酰胺中毒毒理：氟乙酰胺属高毒农药，具有内吸和触杀作用。人类口服致死量为210mg/kg。氟乙酰胺进入人体后脱胺形成氟乙酸，干扰正常的三羧酸循环，导致三磷酸腺苷合成障碍及氟柠檬酸直接刺激中枢神经系统，引起神经及精神症状。认断要点临床表现化验食物、呕吐物、血食物、呕吐物、血等标本化验出氟乙等标本化验出氟乙酰胺酰胺按

20、症状分为神经型、心脏型。按症状分为神经型、心脏型。潜伏期潜伏期3030分钟分钟1515小时，严重小时，严重者能即刻发病。者能即刻发病。 中度中毒：中度中毒： 除上述症状外，尚有分除上述症状外，尚有分泌增多、呼吸困难、烦躁不安、肢体泌增多、呼吸困难、烦躁不安、肢体间歇性痉挛性抽搐、血压下降、心电间歇性痉挛性抽搐、血压下降、心电图出现低电压、图出现低电压、QTQT间期延长、间期延长、STST低平、低平、出现出现U U波及心肌损伤表现。波及心肌损伤表现。 中毒史误服史误服史自杀服用史自杀服用史氟氟乙乙酰酰胺胺中中毒毒重度中毒：重度中毒： 出现昏迷、惊厥、强直、出现昏迷、惊厥、强直、瞳孔缩小、肠麻痹、

21、大小便失禁、紫绀、瞳孔缩小、肠麻痹、大小便失禁、紫绀、呼衰、心衰、休克、心律失常等。呼衰、心衰、休克、心律失常等。 投毒：初期难发现投毒：初期难发现轻度中毒：轻度中毒： 突起头痛、头晕、瞳突起头痛、头晕、瞳孔扩大、视力模糊、对光反射迟孔扩大、视力模糊、对光反射迟钝、疲乏无力、四肢麻木、肢体钝、疲乏无力、四肢麻木、肢体小抽动，恶心、呕吐、口渴、上小抽动，恶心、呕吐、口渴、上额部烧灼感、腹痛、窦性心动过额部烧灼感、腹痛、窦性心动过速、体温下降等。速、体温下降等。 处理要点特效解毒支持疗法 对症处理对症处理 清除毒物彻底洗胃彻底洗胃导泻导泻氟氟乙乙酰酰胺胺中中毒毒(1)(1)乙酰胺乙酰胺2.5g-5

22、g/2.5g-5g/次次 ，imim，3-43-4次次/ /日，给药日，给药5-75-7日。首次给全日量日。首次给全日量的一半，重症的一半，重症5-10g/5-10g/次次(2) (2) 无乙酰胺时：无水乙醇无乙酰胺时：无水乙醇5ml + 5ml + GS100mlGS100ml，静滴，静滴，2-42-4次次/ /日日催吐催吐控制抽搐：是关键，安定、巴比妥类。严控制抽搐：是关键，安定、巴比妥类。严重者可呼吸机应用下全麻。重者可呼吸机应用下全麻。 保肝、护心、护脑等保肝、护心、护脑等 急性有机磷中毒急性有机磷中毒有机磷农药：敌敌畏、敌百虫、乐果、氧化乐果、甲基对硫磷、倍硫磷、对硫磷（1605）、

23、巴农磷、亚胺硫磷、稻瘟净、马拉硫磷（4049）、1065等毒理：与胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，失去活性，使乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状 急性有机磷中毒急性有机磷中毒v毒性分类(1)剧毒类：对硫磷（1605)、内吸磷(1059)、甲拌磷。(2)高毒类：甲基对硫磷、敌敌畏、乐果(中度毒性)、 敌百虫(中度毒性)等。(3)低毒类：马拉硫磷、敌百虫、乐果。 认断要点临床表现化验快速全血胆碱脂酶快速全血胆碱脂酶活力测定盒：血胆活力测定盒：血胆碱脂酶活力减低碱脂酶活力减低毒蕈碱样（毒蕈碱样（M M样）症状：恶心、样）症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻，多汗、

24、流呕吐、腹痛、腹泻，多汗、流泪、流涕、流涎、尿频、大小泪、流涕、流涎、尿频、大小便失禁、心律失常、瞳孔缩小便失禁、心律失常、瞳孔缩小咳嗽、呼吸困难，严重者肺水咳嗽、呼吸困难，严重者肺水肿等。肿等。中枢神经系症状：头晕、头痛、疲乏、中枢神经系症状：头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵语、抽搐、共济失调、烦躁不安、谵语、抽搐、昏迷。昏迷。中毒史途径：消化道、途径：消化道、呼吸道、皮肤呼吸道、皮肤生产性、非生产性生产性、非生产性有有机机磷磷农农药药中中毒毒无意性、有意性无意性、有意性烟碱样（烟碱样（N N样）症状：肌束颤动，样）症状：肌束颤动，甚至强直性痉挛，而后肌力减退甚至强直性痉挛，而后肌力

25、减退甚至瘫痪，肌力性呼衰。血压升甚至瘫痪，肌力性呼衰。血压升高。高。轻度：活力降至轻度：活力降至70%70%以下以下中度：活力降至中度：活力降至50%50%以下以下重度：活力降至重度：活力降至30%30%以下以下重要体征：瞳孔缩小重要体征：瞳孔缩小处理要点特效解毒支持疗法 迟发性神经病的治疗迟发性神经病的治疗 清除毒物彻底洗胃：可用苏打水洗胃（敌彻底洗胃：可用苏打水洗胃（敌百虫除外）百虫除外）导泻、利尿（呋导泻、利尿（呋噻米噻米20mg,iv20mg,iv）有有机机磷磷农农药药中中毒毒(1)(1)阿托品：尽早、足量、个体化、阿托品：尽早、足量、个体化、迅速阿托品化、缓减量迅速阿托品化、缓减量(2)(2)氯磷定氯磷定轻：肌注轻：肌注0.250.250.50.5，必要时，必要时小时后重复次。小时后重复次。中：肌注中：肌注0.50.50.750.75重：静注重：静注1