无创呼吸机、湿化装置、氧气连接-马玉平2016-03-18

1、无创呼吸机、气道湿化及氧气连接无创呼吸机、气道湿化及氧气连接北 京 朝 阳 医 院 （ 西 区 ）北 京 朝 阳 医 院 （ 西 区 ）呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科马玉平马玉平无创通气所需设备无创通气所需设备n压力限制型无创呼吸机压力限制型无创呼吸机p“经典便携式无创呼吸机经典便携式无创呼吸机” 低压力高流量，漏气补偿较好低压力高流量，漏气补偿较好 监测功能相对简单、模式偏少监测功能相对简单、模式偏少p若完善监测及报警功能，亦可用于有创通气若完善监测及报警功能，亦可用于有创通气可用于无创机械通气的呼吸机可用于无创机械通气的呼吸机可用于无创机械通气的呼吸机可用于无创机械通气的呼吸机n危重

2、症呼吸机（危重症呼吸机（Critical Care Ventilator)Critical Care Ventilator)p“经典有创呼吸机经典有创呼吸机” 送气精确，监测与报警功能完善送气精确，监测与报警功能完善p安装无创机械通气软件（漏气补偿）安装无创机械通气软件（漏气补偿）可用于无创机械通气的呼吸机可用于无创机械通气的呼吸机n根据患者病情选用无创呼吸机根据患者病情选用无创呼吸机p“ICU”无创呼吸机：无创呼吸机： 氧气浓度可调节，最大压力氧气浓度可调节，最大压力40cmH2O，呼吸曲线监测，呼吸曲线监测 有创有创-无创序贯通气无创序贯通气 濒临有创通气的急性呼吸衰竭濒临有创通气的急性呼

3、吸衰竭p“病房病房”无创呼吸机无创呼吸机 轻中度急性呼吸衰竭轻中度急性呼吸衰竭p“ICU”、“病房病房”仅是相对的概念仅是相对的概念无创通气的气道湿化无创通气的气道湿化湿化相关概念湿化相关概念n湿度：空气中所含水分的多少或潮湿程度。湿度：空气中所含水分的多少或潮湿程度。n绝对湿度（绝对湿度（AHAH）：单位容积的气体中所含）：单位容积的气体中所含实际水分实际水分的重量的重量单位：单位：mg/L mg/L 或或 g/m3g/m3。n饱和湿度：一定温度下每单位体积内所能容纳的饱和湿度：一定温度下每单位体积内所能容纳的最大水分最大水分含量（含量（3737时的饱和湿度为时的饱和湿度为44mg/L44m

4、g/L）。）。n相对湿度相对湿度（RHRH）=AH=AH/ /饱和湿度饱和湿度100100% %。正常正常气道的生理功能气道的生理功能n加温加湿加温加湿n清洁过滤清洁过滤n防御性反射防御性反射n其他：发声、嗅其他：发声、嗅觉等觉等95%加温加湿加温加湿在鼻咽、口咽在鼻咽、口咽及气管完成及气管完成吸气吸气气体调节气体调节加温加温加湿加湿清洁过滤清洁过滤呼气呼气湿热湿热回收回收25%25%的热量和水分呼气时在鼻咽的热量和水分呼气时在鼻咽和口咽被回收和口咽被回收湿化不足所致的危害湿化不足所致的危害n粘液粘液纤毛系统功能障碍纤毛系统功能障碍n感染难以控制感染难以控制n痰液粘稠，痰液引流障碍痰液粘稠，痰

5、液引流障碍p气道阻力增加气道阻力增加p肺不张肺不张pV/QV/Q比例失调比例失调p氧合障碍氧合障碍湿湿化与温化：湿度与温度化与温化：湿度与温度u不同温度下的饱和湿度不同；温度升高，饱和湿度增加不同温度下的饱和湿度不同；温度升高，饱和湿度增加u若要加湿，需先加温若要加湿，需先加温单位：湿湿化目标：最佳湿度和温度化目标：最佳湿度和温度n机械通气时应实施湿化机械通气时应实施湿化n吸入气体温度吸入气体温度 33 33 2 2n吸入气体绝对湿度至少吸入气体绝对湿度至少30mg/L30mg/Ln湿化要求到达肺泡内的气体温度湿化要求到达肺泡内的气体温度达到达到3737，相对湿度，相对湿度100100% %

6、AARC Clinical Guideline. Humidification during Mechanical Ventilation. Respir Care,1992,37(8):887-890中华医学会重症医学分会，机械通气临床应用指南（中华医学会重症医学分会，机械通气临床应用指南（2006）中国重症急救医学，中国重症急救医学，2007,19（2）：）：65-72n上呼吸道可提供上呼吸道可提供75%75%的热量和水分给肺泡的热量和水分给肺泡。n比如说，总的水分需求吸收量是比如说，总的水分需求吸收量是44mg/L44mg/L，湿化器需要，湿化器需要补偿的部分补偿的部分0.750.754

7、4mg/L=33mg/L44mg/L=33mg/L。AARC Clinical Guideline. Humidification during Mechanical Ventilation. Respir Care,1992,37(8):887-890湿湿化目标：最佳湿度和温度化目标：最佳湿度和温度干燥干燥的医用气体的医用气体医用气体医用气体室内气体室内气体肺部肺部温度温度152237相对湿度相对湿度2%35%100%绝对湿度绝对湿度0.3mg/L7mg/L44mg/L无创通气湿无创通气湿化的化的必要性必要性n防止气道干燥防止气道干燥n防止支气管痉挛防止支气管痉挛n尽量维持鼻气道完整性和减少

8、鼻部症状尽量维持鼻气道完整性和减少鼻部症状n清理滞留分泌物清理滞留分泌物n改善改善 Pa02Pa02n对口干症的患者缓解症状对口干症的患者缓解症状n增加舒适度和病人依从性增加舒适度和病人依从性无创通气湿化的选择无创通气湿化的选择n主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。n无无创通气不创通气不主张被动湿化主张被动湿化n不推荐不推荐HMEHME用于无创通气用于无创通气p增加增加死腔量死腔量p增加分钟通气量增加分钟通气量p增加呼吸功增加呼吸功p降低长期耐受降低长期耐受性性AARC Clinical Guideline. Humidification

9、 during Mechanical Ventilation. Respir Care,1992,37(8):887-890影响影响加热湿化器湿化效果因素加热湿化器湿化效果因素n环境温度环境温度n管路长度管路长度n气流速度气流速度n通气量通气量n接触面积接触面积流速温度气道最高温度无创通气温湿装置的种类无创通气温湿装置的种类伺服型加温湿化器伺服型加温湿化器无伺服型加温湿化器无伺服型加温湿化器温湿交换器：温湿交换器：HMEHME主动加温湿化器：主动加温湿化器：HHHH被动加温湿化器被动加温湿化器无创通气湿化效果的判断无创通气湿化效果的判断n痰液的粘稠程度痰液的粘稠程度n口腔的干燥情况口腔的干燥情

10、况n面罩冷凝水形成面罩冷凝水形成n注意温度的监测注意温度的监测气气道湿化的风险道湿化的风险/ /并发症并发症湿化装置使用注意湿化装置使用注意事项事项n严格终末消毒严格终末消毒n加水时避免断开呼吸机加水时避免断开呼吸机n及时清除管路中冷凝水及时清除管路中冷凝水n勿将积水回倒至湿化罐和气道勿将积水回倒至湿化罐和气道n避免湿化罐内液体过多避免湿化罐内液体过多无创呼吸机的氧气连接无创呼吸机的氧气连接无创呼吸机供氧装置的种类无创呼吸机供氧装置的种类n呼吸机供氧呼吸机供氧n外接供氧外接供氧墙壁氧与制氧机用于无创后氧浓度比较墙壁氧与制氧机用于无创后氧浓度比较制氧机对无创机械通气吸入氧浓度的影响研究（待发表）

11、制氧机对无创机械通气吸入氧浓度的影响研究（待发表）外接供氧方式的氧浓度影响因素外接供氧方式的氧浓度影响因素n氧流量的大小氧流量的大小n供氧管的位置供氧管的位置n呼气阀的位置呼气阀的位置n压力支持水平压力支持水平p漏气量大小漏气量大小Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829影响因素影响因素1-1-氧流量氧流量Thys F, et al. Eur Respir J 2002; 19: 653657影响因素影响因素2-2-供氧管位置供氧管位置影响因素影响因素3-3-呼气阀与氧气注入点相对位置呼气阀与氧气注入点相对位置Factors Affecting Oxygen Delivery With Bi-Level Positive Airway Pressure. RESPIRATORY