产科椎管内麻醉用药——黄蔚

1、产科椎管内麻醉用药四川大学华西第二医院麻醉科四川大学华西第二医院麻醉科黄黄 蔚蔚West China Second Hospital Sichuan University 前言 妊娠与椎管内麻醉有关的生理改变 常用硬膜外局麻药 常用脊麻局麻药 我们的研究West China Second Hospital Sichuan University 在过去的20年并发症推动了产科麻醉的发展West China Second Hospital Sichuan UniversityWest China Second Hospital Sichuan University妊娠期与椎管内麻醉有关的生理病理学

2、变化妊娠期与椎管内麻醉有关的生理病理学变化1、妊娠时产妇为平衡前移的重心，腰曲更为严重，腰椎椎间隙变窄，导致硬膜外和腰椎穿刺较为困难2、妊娠期间激素的效应及胎儿机械性压迫可导致骨盆的扩张和旋转其结果是： 1）、在侧卧位时产妇的头位置更低，当鞘内注射局麻药后药液易向头侧扩散 2)、髂骨最高点连线由非妊娠时的L4椎体或L4-5间隙，升至L3-4，这样可能导致穿刺点选择有误，如选择L3-4，实际可能是L2-3West China Second Hospital Sichuan University 3、胸突最低点上移（由妊娠时的T8上移至T6）平卧位时高比重局麻药容易向头部扩散 4、下腔静脉受压迫及

3、血管内容量增加，导致硬膜外腔静脉充盈，与非妊娠病人比较，血管损伤几率增加 5、妊娠激素改变导致组织水肿，使黄韧带的鉴别较为困难穿破硬膜的几率增加West China Second Hospital Sichuan University 6、腹内压升高，硬膜外静脉扩张，使硬膜外腔有效空间减少，并避免了药物自椎间孔散失。脑脊液低蛋白使局麻药的非结合部分增加，即有活性的游离药物增多。或许由于孕酮水平增高，对局麻药的敏感性改变。所以硬膜外阻滞所需局麻药用量较非妊娠病人减少，局麻药用量也相应减少30%50%West China Second Hospital Sichuan University 7、妊

4、娠时血液的变化 1）妊娠期间大多数凝血因子增加形成高凝状态 2）妊娠晚期血小板计数可能轻度减少而在体内活性增加 3）健康产妇发生血小板计数降低的几率接近8%。（妊娠 妇女血小板在50 109/L的处理应和一般正常妇女一样）West China Second Hospital Sichuan University产科常用椎管麻醉内方法产科常用椎管麻醉内方法 脊麻（SA) 硬膜外麻醉(EA) 腰硬联合麻醉(CSE)West China Second Hospital Sichuan University产科椎管内麻醉的目的 剖宫产 分娩镇痛West China Second Hospital Si

5、chuan University用于分娩镇痛局麻药要求 镇痛有效并可控制 孕妇安全 不减弱产力 不改变产道 不抑制胎儿West China Second Hospital Sichuan University常用局麻药常用局麻药 常用局麻药均易通过胎盘 局麻药依其化学结构分为酯类、酰胺类 酰胺类（利多卡因、布比卡因、罗派卡因等）大部分在肝脏酶失活，通过N-脱羟基和水解作用使酰胺键裂解。不被胎盘分解，大量用不良反应较酯类多West China Second Hospital Sichuan University 酯类（普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因）其酯键大多经血浆胆碱酯酶以不同的速度水解，也在胎

6、盘内水解，其中氯普鲁卡因的水解速度最快，移行至胎儿较少较安全，毒性较低，作用时间短 酰胺类作用可靠，渗透性强，作用时间较长，不良反应不多，故仍被产科普遍应用West China Second Hospital Sichuan University局麻药的毒性作用局麻药的毒性作用 毒性作用由高到低的顺序是： 布比卡因丁卡因依替杜卡因利多卡因氯普鲁卡因West China Second Hospital Sichuan University 常用毒麻药的硬膜外一次使用极量： 普鲁卡因 1g (200mg/kg) 利多卡因 400mg (8mg/kg) 丁卡因 75mg (1.5mg/kg) 布比卡

7、因 225mg ( 4.5mg/kg) 罗哌卡因 200mg (4mg/kg)West China Second Hospital Sichuan University硬膜外用药硬膜外用药 32-氯普鲁卡因氯普鲁卡因 在用于剖腹产术的局麻药物中，2-氯普鲁卡因起效最迅速（约5 min），持续时间最短，大约45 min。因其迅速被母体血浆胆碱酯酶降解，其局麻药毒性风险较其它局麻药物低，移行到胎儿最少 副作用是该药可拮抗硬膜外阿片类药物（特别是芬太尼）。这与2-氯普鲁卡因（或其代谢产物）与阿片受体结合有关West China Second Hospital Sichuan University 在

8、特殊情况下氯普鲁卡因能有效紧急剖宫产、补救硬膜外麻醉不足。当确信导管置于硬膜外腔，并以给予最大安全剂量的酰胺类麻醉剂未达到需要的阻滞水平时，补充10ml-20ml的氯普鲁卡因通常能达到满意的手术麻醉水平 考虑氯普鲁卡因可能存在神经毒性，禁止鞘内使用West China Second Hospital Sichuan University 1.5-2利多卡因利多卡因 添加肾上腺素（1：200，000）最大剂量增加，加与不加最大剂量分别是7 mg/Kg和5 mg/Kg；麻醉时间延长，麻醉效果增强 碱化利多卡因可以加快起效时间，PH的提高使更多局麻药处于非离子化脂溶性的自由碱状态，容易穿过神经鞘，从

9、而加速起效时间，增加神经阻滞程度。但麻醉平面扩散也快 配制8.4%碳酸氢钠1ml+2利多卡因10ml，PH可以升至7.08-7.51West China Second Hospital Sichuan University 0.5的布比卡因的布比卡因 0.5的布比卡因起效缓慢（约30 min），持续时间较长（约120-180 min）。同时布比卡因对胎儿几无影响。但由于使用高浓度的布比卡因报道出现难治性心跳骤停，且多发生于产妇，美国FDA禁止0.75的布比卡因用于产科麻醉。因为0.75的布比卡因所产生的全身中毒症状较其低浓度更难复苏West China Second Hospital Sich

10、uan University 通过碱化布比卡因加快起效，其效果不如短效局麻药明显，而且适宜碱化与碱基完全沉淀之间的差数很小。碱化液用量是碱化利多卡因的1/10, 每10 ml布比卡因中可加入0.1 ml碳酸氢盐West China Second Hospital Sichuan University 妊娠期更易发生局麻药中毒的原因尚未明确，这可能与该人群更常使用布比卡因和妊娠期间硬膜外静脉丛充盈更易刺破有关此外，妊娠期间的生理变化使这些患者更难复苏。虽然妊娠并未增加布比卡因的心脏毒性，但布比卡因毒性后，其对心脏功能的损害较其它局麻药明显West China Second Hospital Si

11、chuan University 0.5罗哌卡因罗哌卡因 罗哌卡因不如利多卡因起效迅速，但罗哌卡因作用时间较长，大约120-180 min。与布比卡因相比，罗哌卡因具有明显的安全性（如心脏毒性降低）。同布比卡因不同，罗哌卡因是单一的S-异构体，这较R-异构体的心脏毒性降低West China Second Hospital Sichuan University 罗哌卡因的侧链较短，脂溶性低，临床资料和动物实验均表明其作用较布比卡因低，作用强度约为布比卡因的2/3。效能问题是潜在的临床价值的关键，有人认为其心脏的毒性及运动阻滞小仅仅是低效能所致。罗哌卡因在产科大部分用于硬膜外分娩镇痛,一般采用低

12、浓度加阿片类药物West China Second Hospital Sichuan University 左旋布比卡因左旋布比卡因 左旋布比卡因为布比卡因的左旋镜像体，其心脏毒性低且与作用强度无关，与右旋体或外消旋混合物相比无选择性阻滞。将0.5%布比卡因和0.5%左旋布比卡因分别用于剖宫产麻醉；0.25%布比卡因和0.25%左旋布比卡因分别用于分娩镇痛，它们的起效时间、镇痛质量、感觉阻滞的扩散及不良反应等方面没有明显差别Bader AM.Tsen LC.Camann wR.Nephew E,Datta S.Clinical effects and fetal plasma concentr

13、ations of 0.5%epidural levubupivacaine versus bupivacaine for cesarean delivery .Anesthesiology 1999;90:642-648Burke D,Henderson DJ,Simpson AM,et al.Comparison of 0.25%S(-)-bupivacaine with 0.25%RS-bupivacaine for epidural analgesia in labour.Br JAnaesth 1999;83:750-755West China Second Hospital Sic

14、huan University 有研究结果表明，等效剂量罗哌卡因和左旋布比卡因硬膜外麻醉用于剖宫产均能取得满意镇痛及手术要求，左旋布比卡因优于罗哌卡因的肌松效果，对患者和新生儿无不良影响。在分娩镇痛中其有效浓度与布比卡因相似0.0625%-0.125%Khaw KS，Ngan Kee WD，Wong EL，Liu JY，Chung R。Spinal ropivacayine for cesarean section：a dose-finding study Anesthesiology。2001 Dec；95（6）：1346-1350。West China Second Hospital Si

15、chuan University布比卡因、罗哌卡因心脏毒性比较布比卡因、罗哌卡因心脏毒性比较 布比卡因罗哌卡因心跳骤停发生率、复跳率高 低低 高负性肌力作用强抑制弱引起心跳骤停剂量小大房室传导阻滞长短作用机理抑制钙通道抑制钙通道+心肌纤维活动抑制钙通道开放剂有效无效妊娠与非妊娠差异无有布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因心脏毒性比较布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因心脏毒性比较 引起心肌QRS波增宽的比率是： 布比卡因：左旋布比卡因：罗哌卡因 1： 0.5： 0.25 血管收缩作用强（浓度相关） 持续时间长 麻醉作用强度和全身毒性反应低（浓度相关） 大部分局麻醉剂如消旋布比卡因和利多卡因，椎管内麻醉

16、浓度都有抗菌效果，但纯左旋布比卡因同分异构体和罗哌卡因的抗菌效果不如消旋体Goodman EJ,Jacobs MR, Bajaksouzuan S,et al. Clinically singificant concentrations of local anesthetics inhibit Staphylococcus aureus in vitro. Int J Obstet Anesth 2002;11:95-9.Hodson M, Gajraj R, Scott NB. A comparison of the antibacterial activity of levobupivac

17、aine vs. bupivacaine:An in vitro study with bacteria implicated in epidural infection. Anaesthesia 1999; 54:699-702.Pere P, Lindgren L,Vaara M. Poor antibacterial effect of ropivacaine: Comparison with bupivacaine. Anesthesiology 1999; 91:884-6.Zaidi S, Healy TE. A comparison of the antibacterial pr

18、operties of six local analgesic agents. Anaesthesia 1977; 32:69-70.West China Second Hospital Sichuan University我们推测：该患者截瘫的根本原因是0.894的甲磺酸罗哌卡因10ml意外注入蛛网膜下腔。其可能原因如下：一、蛛网膜下腔大剂量高浓度罗哌卡因可导致严重的神经损害。有研究报道：在实验大鼠鞘内注射不同浓度罗哌卡因，可剂量依赖性导致神经毒性和促发凋亡，其中0.75%和1%的罗哌卡因可直接导致神经损伤3。在持续蛛网膜下腔麻醉的患者中发生永久的神经损害的报道中，其原因主要是持续注射的局麻

19、药与脑脊液混合不均，导致蛛网膜下腔神经根局部高浓度局麻药聚集，引起神经根损害。这些报道提示：蛛网膜下腔大剂量高浓度罗哌卡因可导致严重的神经损害。二 甲磺酸罗哌卡因引起脊髓血管收缩，加重脊髓缺血。有研究通过对犬脊椎开窗技术观察了罗哌卡因随浓度变化脊髓软膜血管直径的改变,结果显示罗哌卡因能浓度依赖性引起明显的血管收缩【4】。三有研究显示神经根暴露于局麻药时间越长，其毒性的临床表现和组织学改变越明显。甲磺酸罗哌卡因作用时间较长，高浓度大剂量罗哌卡因长时间作用于神经根，加重神经损伤。 四 妊娠后期，神经组织对罗哌卡因的敏感性增加，同时该患者全脊髓麻醉后心跳骤停，可降低了神经根对甲磺酸罗哌卡因毒性阈值。

20、上述因素综合作用导致该患者截瘫。局麻药对子宫血流影响局麻药对子宫血流影响 高浓度的局麻药会引起子宫血管收缩 将利多卡因、甲哌卡因、布比卡因、普鲁卡因直接注入非孕羊的子宫动脉，当动脉中血药浓度布比卡因5ug/ml、甲哌卡因40ug/ml、普鲁卡因40ug/ml、利多卡因200 ug/ml时子宫动脉血流降低40%Morishima HO,Gustsche BB Keenaghan JB.Barkus BS.Covino BG.The effect of lidocaine-induced maternal convulsions on the fetal lamb.In:Abstracts of

21、Scientific Papers.New Orleans:American Society of Anesthesiologists;1977:293West China Second Hospital Sichuan University 用利多卡因诱导致孕羊抽搐时，其子宫血流较正常对照组降低55%-70%。降低利多卡因水平，子宫血管没有收缩。将利多卡因注入孕羊静脉维持血药浓度2ug-4ug/ml（人类第二产程硬膜外麻醉时利多卡因浓度）2小时，没有子宫血流明显下降Biehl D.Shnider SM.Levinson G.Callender K.The direct effects of

22、circulating lidocaine on uerine blood flow well-being in the pregnant ewe.Can Anaesth Soc J 1977;24:445-451 West China Second Hospital Sichuan University 在临床研究中发现使用0.5%的罗哌卡因115mg-140mg硬膜外麻醉行剖宫产时孕妇血流没有影响 可卡因静脉注射可降低子宫血流，并呈剂量相关性。所以产科应避免使用Alahhuhta S.Rasanen J.Jouppila P et al.The effects of epidural ro

23、pivacayine and bupivacayine for fesarean section on uteroplacental and fetal circulaton.Anesthesiology 1995;83:23-32Foutz SE.Kotelko DM.Shnider SM.et al.Placental transfer and effects of cocayine on uterine blood flow and the fetus.Anesthesiology 1983;59；A422West China Second Hospital Sichuan Univer

24、sity脊麻用药脊麻用药在临床中的应用越来越广泛 等比重液1.0061.008重比重液 1.008West China Second Hospital Sichuan University局麻药比重定义为：同一温度下局麻度溶液密度和脑脊液密度之比。37下局麻药密度1.008 g/ml为高比重液，密度为0.998-1.007为等比重液，密度0.997为低比重液以葡萄糖稀释的局麻药为高比重液；以脑脊液和等渗盐水稀释的局麻药为等比重液；以蒸馏水稀释的局麻药为低比重液 重比重药物 VS 等比重药液 重比重液更易预测阻滞平面 重比重液神经损伤几率等比重 等比重药物阻滞平面固定时间慢于重比重West Ch

25、ina Second Hospital Sichuan University腰麻常用药物腰麻常用药物 布比卡因布比卡因 腰麻中最常使用的局麻药。0.5等比重溶液和0. 5高比重溶液均可使用10-12.5 mg的布比卡因起效迅速（5-15 min），并可维持90-120 min有观察认为剖宫产手术布比卡因鞘内注射ED50是7.25mg, ED95是13 mgCarvalho B, Durbin M, Drover DR, Cohen SE, Ginosar Y, Riley ET. The ED50 and ED95 of intrathecal iso-baric bupivacaine wi

26、th opioids for cesarean delivery. Anesthesiology 2005; 103: 60612.West China Second Hospital Sichuan University 利多卡因利多卡因 5%的利多卡因因持续时间较短（45-75 min）而使用受限。同时还有其他副作用。临床实践证明2%的利多卡因鞘内注射能达到麻醉要求，建议鞘内注射最大剂量不超过75mg可使风险最小 West China Second Hospital Sichuan University 丁卡因丁卡因 因为产生了长时间的运动阻滞和感觉阻滞，1的丁卡因的运用已降低。7-10

27、mg的丁卡因可持续120-180 minWest China Second Hospital Sichuan University 左旋布比卡因、罗哌卡因左旋布比卡因、罗哌卡因 这两种局麻药在剖宫产腰麻中的应用还不是很普遍，但近年来有一些研讨 有报道将80例足月单胎初产妇随机双盲分为4组，蛛网膜下腔分别注入左旋布比卡因7.5mg 、10 mg、12.5 mg 、15 mg 观察其麻醉效果和不良反应，认为12.5 mg 的左旋布比卡因效果好、不良反应少West China Second Hospital Sichuan University P. Gautier,M等比较布比卡因、左旋布比卡因、

28、罗哌卡因在剖宫产腰麻中的应用。将90名行剖宫产的病人随机分成3组，蛛网膜下腔分别注入布比卡因8mg、左旋布比卡因8mg、罗哌卡因12.mg，观察其麻醉效果和副作用：效果分别为97%、80%、87%运动阻滞时间分别是150min、135 min、112 min镇痛维持时间157 min、136 min、132 min。结果认为同样8mg布比卡因成功率优于左旋布比卡因；8mg的布比卡因成功率与12mg的罗哌卡因没有显著优势P. Gautier, M. De Kock, L. Huberty, T. Comparison of the Effects of IntrathecalRopivacain

29、e, Levobupivacaine, and Bupivacaine for Caesarean Section. British Journal of Anaesthesia 2003;91:6849West China Second Hospital Sichuan University Parpaglioni R等探讨鞘内注射左旋布比卡因和罗哌卡因用于剖宫产的最低剂量。结果左旋布比卡因最低有效剂量为10.58 mg罗哌卡因的最低有效剂量为14.22 mg。左旋布比卡因比罗哌卡因的效能为1.34 Khaw KS等研究认为罗哌卡因在腰麻剖宫产中ED50和ED95分别为16.7mg、26.8

30、mgParpaglioni R5, FrigoMG, Lemma A, et al. Minimum local anaesthetic dose (MLAD ) of intrathecal Levobup vacaine and rop ivacaine for caesarean seetion J . Anesthesiology, 2005, 103 (6): 1233-1237.Khaw KS，Ngan Kee WD，Wong EL，Liu JY，Chung R。Spinal ropivacayine for cesarean section：a dose-finding stud

31、y Anesthesiology。2001 Dec；95（6）：1346-1350。West China Second Hospital Sichuan University我们的研究我们的研究 穿刺体位对剖宫产腰硬联合麻醉中等比重布比卡穿刺体位对剖宫产腰硬联合麻醉中等比重布比卡因阻滞平面的影响因阻滞平面的影响 等比重布比卡因和罗哌卡因在剖宫产腰麻中等比重布比卡因和罗哌卡因在剖宫产腰麻中ED50、ED95的测定的测定West China Second Hospital Sichuan University45研究背景研究背景穿刺体位的选择重比重液重比重液轻比重液轻比重液头高足低头高足低位位15

32、或或坐位坐位 俯卧位并抬俯卧位并抬高臀部高臀部 未见相关报道未见相关报道等比重液等比重液West China Second Hospital Sichuan University46实验设计方案实验设计方案L0组：水平卧位 L5组：头低足高5 L10组：头低足高10 198例产妇West China Second Hospital Sichuan University实验流程实验流程入室入室麻醉监测麻醉监测CSEA继续麻醉监测继续麻醉监测手术开始手术开始10min内（时）一旦达到成功标准并发症并发症感觉阻滞恢复感觉阻滞恢复10 、Bromage评分评分0分时间分时间术后随访 10min内（时）

33、未达到成功标准恢复水平位20min时根据麻醉平面硬时根据麻醉平面硬膜外给予氯普鲁卡因膜外给予氯普鲁卡因恢复水平位West China Second Hospital Sichuan University48实验设计方案实验设计方案成功标准痛觉阻滞平面达到T6且感觉阻滞Hollmen分级至少到2级 运动阻滞Bromage评分到达2-3分麻醉效果分级至少到级 Hollmen感觉阻滞评定0级-正常针刺的感觉1级-与未麻醉皮肤区域比较，痛觉稍弱2级-没有痛觉但有钝触感3级-完全没有感觉改良bromage运动阻滞评分0分，无运动阻滞1分，仅能屈膝、踝关节2分，仅能屈踝关节3分，不能屈踝关节麻醉效果分级：级-镇痛效果差, 腹肌紧, 牵拉反应严重级-镇痛效果一般, 腹肌较紧, 轻微牵拉痛级-镇痛效果良好,腹肌稍紧级-镇痛效果极好, 腹肌松软West China Second Hospital Sichuan University49观察指标观察指标.产妇术后T10恢复时间、运动阻滞持续时间及不良事件. 连续测定产妇不同时间点的SBP、DBP、HR.产妇一般情况13 36254 产妇感觉、运动阻滞起效时间及不同时间点感觉、运动阻滞三组达到成功标准的产妇术中麻醉效果分级 产妇术中