三甲医院复审工作汇报 蚌埠医学院第一附属医院

1、三甲复审工作汇报汇报提纲一、近期工作汇报二、阶段成绩三、主要问题四、重点难点解读五、下一步工作计划及要求一、近期工作汇报634条款独立条款科室及部门逐款核对支撑材料临床、医技科室重点难点统计学指标分部门统计达标完善制度流程预案执行临床督查完成自查报告，迎接复审持 续 改 进明确目录领导约谈复查整改全员参与贯彻落实职能部门履行职责督查监管1、完善各种规章制度、流程、预案2、支撑材料逐渐完善3、样板科室建设初见成效（肿瘤外三科、肺科、妇产科、风湿病科等）4、明确临床科室准备材料目录5、领导约谈，调动临床二、阶段成绩三、存在问题1、差距明显，形式严峻2、临床启动缓慢3、主管部门监管不够4、持续改进资

2、料亟待完善5、规章制度落实不到位6、应知应会内容需加强7、病历质量难以满足检查要求8、培训、演练欠缺四、几点注意事项 诊疗指南、技术操作规范、危急重症病例的抢救流程（薄弱环节） 1、各科室必须制定切合本科室实际的 2、组织培训、学习 3、重点：落实，规范诊疗行为临床技术标准（重点） 专科临床技术标准 1、每个临床技术准备5份病历住院号 2、科室内不能完成，联系相关科室弥补 3、门诊开展或检查检验类的技术，提供相应门诊号或检查化验单编号应急预案并组织演练（薄弱环节） 科内制定本科内的应急预案，至少包括： 1、消防预案 2、停电预案 3、成批伤员入住预案（部分科室除外） 4、值班人员替代预案 5、

3、网络瘫痪应急预案重点：预案的演练，做到人人熟知抗菌药物管理（重点）合理用药管理按政策办履职考核记录与评价（难点） 肿瘤外三科模式推广考核记录内容： 1、医德医风 2、医疗质量（门诊病人量，手术台次，收治病人数） 3、科研与教学（课时数、带教质量） 4、科室评价保证病人诊疗计划适宜性的措施（难点） 科室制定本科可执行的措施，并落实，如： 1、根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划 2、根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景 3、诊疗计划和方案由高级职称医师负责评价与核准 4、诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导 落实在病历中质量与安全管

4、理（重点）科室质量与安全管理小组发挥作用统计本科室质量与安全管理指标，并分析定期进行活动，有记录。活动内容： 1、分析异常指标的变化趋势，提出改进措施 2、科室自查诊疗指南、操作规范执行情况 3、自查病情评估、诊疗计划适应性等落实情况 4、开展病历质量自查，重点检查核心制度落实情况 5、开展手术质量评价（如并发症、非计划再次手术等） 6、抗菌药物治理（抗菌药物使用合理性、预防用抗菌药物） 7、召开全科会议，通报院科两级检查通报，整改提高以上自查根据科室实际情况，选择性轮流进行随访管理（薄弱环节）标准要求：贯彻落实出院患者随访、预约管理制度，开展多种形式的随访，不断提高随访率 ；查看出院后随访和

5、指导流程以及随访资料 。 参照安医二附院检查经验： 科室准备对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访资料亦可以 病历质量要求（薄弱环节）保证每一份到病案室的病历为合格病历病历记录的内容要充实，能体现出各种核心制度能得到贯彻落实，如： 1、诊疗计划、诊疗方案 2、各种检查诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械有病程记录说明 3、诊疗计划变更有病程记录说明 4、异常检查结果分析评价意见、处理 5、危急值处理情况病历中体现 6、三级查房制度、术前、疑难、死亡讨论手术、手术安全核查、抢救等核心制度能完整体现 7、患者知情同意 8、上级医师查房内容能体现查房医师水平 9、出院记录应明确告知预约复诊时

6、间 10、输血病程记录 早交班及教学查房准备1、交班时间：上午8：002、交班地点：医师办公室（或示教室）3、参加人员：科主任、护士长，交班医师、交班护士，接班医师、接班护士，科内其他正副主任医师、主治医师、住院医师和护（师）士，进修医师、实习医师、实习护士等。4、主持人：科主任5、交班站位：按矩形站位，科主任、护士长在一边正中站位，交班医师、交班护士在另一边正中站位（科主任、护士长对面），其他医师、护（师）士按职称高低分别紧邻科主任、护士长依次站位。6、交班内容（1）护理交班：病人总数，出入院病人、转科、转院、手术、生产、危重、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊

7、检查等病人情况，患者的诊断、病情、思想波动、治疗与护理情况，留送各种标本完成情况等。（2）医疗交班：夜间入院急症病人除介绍病人的病史、查体、诊断、治疗措施及疗效外，还要介绍交班时病人的情况。危急重症病人重点介绍夜间病情变化及采取的治疗措施；交班时病人的情况。手术科室应交手术病人一夜病情，以及第二天准备手术的病人情况。夜间急诊手术时，手术医师重点介绍手术中情况、术后应加强的医疗和护理措施等。7.护士长介绍白天护理工作，护理工作点评与总结。8.科主任总结夜班情况，提出工作要求，以及工作安排，传达医院政策，落实医院制度。9、交班流程：科主任宣布交班开始全体医务人员起立值班护士交班值班大夫交班护士长介绍白天护理工作科主任总结夜班情况，提出工作要求危重病人要床头交接班。四、下一步工作计划及要求下周进行第三轮三甲复审督查进行各项专项检查（重点环节、重点部门）补充完善自评材料督促各部门进行培训、演练月底前进行专家模拟评审9月30日前完成三甲复审申报书完成三甲复审汇报材料和幻灯制作迎评准备谢谢！第一章至第六章条款所有条款检查条款应达标条款D级C级B级A级数量比例数量比例数量比例数量比例标准要求6346357190%38160%12720%自评结果46613329%33271%19943%10021%核心条款检查条款检查条款应达标条款D级C级B级A级数量