acs 抗栓药物治疗最新进展

1、ACS 抗栓药物治疗最新进展北京大学第一医院 霍勇急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死STEMINSTEMIUA 目前的治疗方案抗缺血药物抗凝药物普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂他汀类药物血运重建NSTE-ACS的趋势及预后Courtesy A Gitt0123456789101112131415急性STEMI /NSTEMI后月数STEMI vs. NSTEMI后生存率NSTEMISTEMIST段抬高型心肌梗死（STEMI ） vs. 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI ） 1年累

2、计死亡率一，抗凝药物:安全性新证据出血患者30天事件发生率是未出血患者的5倍 Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006 风险 5倍02468101214051015202530出血未出血累计事件发生率( % )33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天风险患者例数未出血出血OASIS 注册、 OASIS-2及CURE研究: n=34146 不同抗凝药物的示意图UFHLMWH磺达肝癸钠高亲和力的戊糖结构UFH-LMWH

3、-戊糖(磺达肝癸钠)UFHLMWH安卓(磺达肝癸钠）混和物or 化合物混和物混和物化合物作用靶点Xa, IIaXa为主，IIa只作用于Xa蛋白结合高低无激活血小板强弱无磺达肝癸钠是人工合成的化合物，特异性抑制Xa因子，不与血浆蛋白结合，与血小板无相互作用。因此磺达肝癸钠药代动力学更具有可预见性，抗凝作用更容易掌控。磺达肝癸钠2.5 mg . od up to 8 days随机化依诺肝素1 mg/kg . bid for 2-8 days1 mg/kg . od if ClCr30mL/min2. OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 1464-76 纳入统计分

4、析 20,066 (99.9%) 第9天失访: 磺达肝癸钠: n=7 依诺肝素: n=5阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa抑制剂 根据当地实际情况制定导管/PCI计划 OASIS 5研究：41个国家的多国、多中心随机双盲研究20,078 UA/NSTEMI 患者纳入统计分析 20,066 (99.9%)磺达肝癸钠: 5.8% (579 事件)依诺肝素: 5.7% (573 事件)第9天死亡/心肌梗塞/RI 时间事件曲线天累积 风险0.00.010.020.030.040.050.060123456789依诺肝素磺达肝癸钠HR: 1.01 95% CI: 0.90-1.13p=0.007

5、 非劣效OASIS 5研究第9天疗效：磺达肝癸钠不劣于依诺肝素 (主要终点: 死亡/心肌梗塞/RI)OASIS 5研究安卓显著降低UA/NSTEMI患者的大出血事件OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76时间（天）累计风险0123456789风险比 0.53 95% CI 0.45-0.62 依诺肝素磺达肝癸钠48%与依诺肝素相比，安卓可减少第9天时的大出血事件达48OASIS 6 研究：41个国家的多国、多中心随机双盲研究 出院明确身体状况的患者12,085 人(99.9%) 随访: 30天=12,072 (99.8%) 研究结

6、束=12,052 (99.7%)溶栓剂 (SK, TPA, TNK, RPA), 直接PCI 或未实施再灌注随机化第一层无普通肝素 使用指征第二层普通肝素使用指征磺达肝癸钠 s.c. 2.5 mg od/8 days*安慰剂8 days*普通肝素 i.v. 24-48 h磺达肝癸钠s.c. 2.5 mg od/8 days*The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-3012,092 STEMI 患者磺达肝癸钠组30天内严重出血发生率更低00.0020.0040.0060.0080.0100.0120.0140.016HR: 0.79(95% CI:

7、 0.58-1.09)p=0.15累计风险天036912301518212427UFH 或安慰剂磺达肝癸钠磺达肝癸钠: 1.0% (61 起事件)UFH 或安慰剂: 1.3% (79起事件)The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30天数累积风险0.00.020.040.060.080.100.12036912151821242730 UFH磺达肝癸钠HR=0.86 (0.77-0.96)P=0.006 磺达肝癸钠显著降低STEMI患者的死亡率The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30与常规治疗相

8、比，安卓显著减少第30天的死亡/再梗塞1414%中国专家共识治疗建议ACS患者选择保守治疗，建议优选磺达肝癸钠。STEMI患者未接受再灌注治疗，建议给予磺达肝癸钠。对于出血危险较高的患者，应该首选磺达肝癸钠。NSTACS患者拟进行早期介入治疗，也可以选择磺达肝癸钠。STEMI患者如选择链激酶溶栓治疗，建议给予磺达肝癸钠辅助抗凝。STEMI患者如拟进行直接PCI，不建议选用磺达肝癸钠患者如已经给予磺达肝癸钠，并拟行造影或PCI术，建议术中追加普通肝素，50100IU/kg。磺达肝癸钠不宜用于肌酐清除率20ml/min的患者。选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识二，抗血

9、小板治疗：谁该强化？ 2009ESC最新公布： 25,087例ACS患者 (UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%)拟行早期 (24 h) 介入治疗 拟行PCI缺血性ECG (80.8%) 或心脏标记物 (42%)PCI 17,232(70%)冠脉造影24,769(99%)非PCI 7,855 (30%)No Sig. CAD 3,616CABG 1,809CAD 2,430随机化接受 (2 X 2 析因):氯吡格雷:剂量加倍 (600 mg，继以150 mg/d x 7d ，随后 75 mg/d) vs 标准剂量 (300 mg 继以75 mg/d)ASA: 高剂量 (30

10、0-325 mg/d) vs 低剂量 (75-100 mg/d)有效性结局:30天时CV死亡, MI 或卒中 30天时支架内血栓安全性结局:出血 (CURRENT 定义的大/严重出血和TIMI大出血)主要亚组: PCI v 非 PCI最初7天内氯吡格雷 (均值) 7d 7 d 2 d 7d99.8%的患者完成随访依从性:OASIS-7波立维剂量加倍(600mg/150mg*7天)vs标准剂量(300mg/75mg)的主要结局和各单一终点 标准剂量剂量加倍 HR95% CIP交互性P值CV 死亡/MI/卒中PCI (2N=17,232)4.53.90.850.74-0.990.0360.016非

11、PCI (2N=7855)4.24.91.170.95-1.440.14总体(2N=25,087)4.44.20.950.84-1.070.370MIPCI (2N=17,232)2.62.00.780.64-0.950.0120.025非PCI (2N=7855)1.41.71.250.87-1.790.23总体 (2N=25,087)2.21.90.860.73-1.030.097CV死亡PCI (2N=17,232)1.91.90.960.77-1.190.681.0非PCI (2N=7855)2.82.70.960.74-1.260.77总体 (2N=25,087)2.22.10.96

12、0.81-1.140.628卒中PCI (2N=17,232)0.40.40.880.55-1.410.590.50非PCI (2N=7855)0.80.91.110.68-1.820.67总体(2N=25,087)0.50.50.990.70-1.390.950研究结论：1，波立维加倍对PCI患者有益，全部患者不得益。 2，ASA加量未见任何得益天累积危险比036912151821242730波立维标准剂量氯吡格雷剂量加倍42% RRR氯吡格雷剂量加倍 vs 标准剂量确诊支架内血栓形成 (冠脉造影证实)氯吡格雷 剂量加倍 vs 标准剂量出血（总体人群）氯吡格雷 标准剂量N=12579 剂量加

13、倍N=12508危险比（HR）95% CIPTIMI 大出血10.951.041.090.85-1.400.50CURRENT大出血22.02.51.251.05-1.470.01CURRENT严重出血31.51.91.231.02-1.490.03致死性0.110.13 1.150.56-2.350.71ICH0.05 0.03 0.670.19-2.37 0.53输注RBC 2U1.76 2.211.261.06-1.510.01CABG相关大出血0.91.01.100.85-1.420.481ICH, 血红蛋白降低 5 g/dL (每输注1U细胞计算为血红蛋白降低1 g/dL ) 或致死

14、性2严重出血+致残或眼底出血或需输血2-3 U3致死性或血红蛋白 5 g/dL, 明显的低血压 +升压剂/手术 , ICH或输血 4 U氯吡格雷 剂量加倍 vs 标准剂量出血（PCI人群）氯吡格雷 标准剂量N= 8684剂量加倍N=8548危险比95% CIPTIMI 大出血10.50.51.060.70-1.610.79CURRENT大出血21.11.61.441.11-1.860.006CURRENT严重出血30.81.11.391.02-1.900.034致死性0.150.070.470.18-1.230.125ICH0.0350.0461.350.30-6.040.69RBC输注 2U

15、0.911.351.491.11-1.980.007CABG相关 大出血0.10.11.690.61-4.70.311ICH, 血红蛋白降低 5 g/dL (每输注1U RBC 计算为血红蛋白下降 1 g/dL) 或致死性2严重出血 +致残或眼内出血或需要输血 2-3 U3致死性或血红蛋白 5 g/dL, 明显低血压 + 升压剂/手术, ICH 或输血 4 U替格瑞洛：直接作用，可逆结合10.1056/NEJMe0906549; published on August 30, 2009, at .CV死亡、MI、卒中负荷剂量的治疗时间出导管室后1小时之内 (N=3552)导管室内PCI术后(N

16、=3833)PCI术中(N=2380)PCI术前 (N=3370)0.512Prasugrel更优氯吡格雷更优危险比0.75 (0.600.93)0.76 (0.620.93)0.93 (0.731.19)0.87 (0.711.07)Pint = 0.40TIMI Study Group, Data on File当推荐进行预处理，或至少在PCI术中给予负荷剂量时，Prasugrel的优势就消失了Serebruany et al. Prasugrel claims and achievements, 2009 Schattauer GmbH, StuttgartVictor Serebrua

17、ny既往卒中/TIA的患者服用Prasugrel的临床净结果有害*，而年龄75岁和体重 60 kg的患者无临床净获益* 合计60 kg60 kg75岁75岁否是12有卒中/TIA病史年龄体重危险 (%)+ 54-16-1-16+3-14-13危险比Pint Pint Pint Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007Prasugrel更优氯吡格雷更优75岁75岁60 kg75岁75岁60 kg60 kg75岁75岁合计60 kg60 kg75岁75岁*全因死亡、MI、卒中和非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点UA/NSTEMI患者的抗栓治疗近20年的变化:疗效提高的同时出血问题随之增加16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death / MI出血1988ASA1992ASA+Hepari