骨质疏松症的诊治进展

1、会计学1骨质疏松症的诊治进展骨质疏松症的诊治进展第1页/共67页第2页/共67页第3页/共67页第4页/共67页中国中国50岁的人群骨质疏松症发病率岁的人群骨质疏松症发病率20%30%男性女性黄公怡1 骨质疏松症性骨折及治疗原则 J . 国外医学内分泌学分, 2003, 223(2) : 111 - 113.第5页/共67页中国中国60-69岁老年人骨质疏松症发病率岁老年人骨质疏松症发病率30%30%50-70%男性女性邱贵兴1骨质疏松症性骨折被忽视了的健康杀手 J 1中华医学杂志, 2005, 85(11) : 730.第6页/共67页骨质疏松症中国白皮书低骨量：低骨量：BMDL14或股骨颈

2、部位小于等于一或股骨颈部位小于等于一1.0 SD大于一大于一2.5SD第7页/共67页Cooper C et al. Hip fractures in the elderlyOsteoporosis Intl 1992;2;285-289第8页/共67页第9页/共67页女女 性性高高 龄龄疾疾 病病药药 物物日照不足日照不足运动过剧运动过剧/ /过少过少低钙饮食低钙饮食不良生活习性不良生活习性种种 族族骨质疏松症骨质疏松症家族史家族史第10页/共67页第11页/共67页第12页/共67页第13页/共67页第14页/共67页骨质疏松症骨质疏松症 各位医生面临的课题与挑战各位医生面临的课题与挑战

3、! !第15页/共67页第16页/共67页第17页/共67页第18页/共67页L 骨痛L 身高缩短L 骨折骨质疏松的临床表现骨质疏松的临床表现第19页/共67页骨质疏松症疼痛是多因素综合作用所致，单纯的止痛往往不能达到治疗目的骨转换失衡骨转换失衡骨折骨折其他其他骨组织微骨组织微结构破坏结构破坏大量快速大量快速骨丢失骨丢失微骨折微骨折骨骼畸形骨骼畸形肌肉、韧带肌肉、韧带受力异常受力异常腰背部肌肉腰背部肌肉疲劳、痉挛疲劳、痉挛轻微外伤后轻微外伤后的脆性骨折的脆性骨折疼痛多出现在骨疼痛多出现在骨折发生的区域折发生的区域血供减少血供减少疼痛感受疼痛感受器受刺激器受刺激长期卧床长期卧床制动制动鲑鱼降钙素

4、治疗骨质疏松症疼痛的临床应用共识，中华医学会骨质疏松症和骨矿盐疾病分会。第20页/共67页中华医学会骨质疏松症和骨矿盐疾病分会，鲑鱼降钙素治疗骨质疏松症疼痛的临床应用共识 第21页/共67页中华医学会骨质疏松症和骨矿盐疾病分会，鲑鱼降钙素治疗骨质疏松症疼痛的临床应用共识 第22页/共67页第23页/共67页第24页/共67页骨质疏松症危险因素评价工具第25页/共67页第26页/共67页第27页/共67页第28页/共67页第29页/共67页第30页/共67页第31页/共67页第32页/共67页第33页/共67页T-2.5第34页/共67页第35页/共67页第36页/共67页第37页/共67页第3

5、8页/共67页骨的作用 骨以外的作用 BMD 椎体骨折 非椎体骨折 益处 风险 雌激素 + +(+)绝经症状 乳腺癌, 血栓 降钙素 + +NS止痛 雷洛昔芬 + +NS乳腺癌 血栓，潮热 双磷酸盐 + + 上消化道刺激长期使用？PTH+ + 不主张18个月 锶盐锶盐+ + 第39页/共67页*中国的诊疗指南也将增加推荐剂量中国的诊疗指南也将增加推荐剂量第40页/共67页第41页/共67页4242未满足的需求未满足的需求改善骨质量改善骨质量双膦酸盐类药物已经明确其在提高骨密度的疗效双膦酸盐类药物已经明确其在提高骨密度的疗效 足够的用药量足够的用药量目标：目标：降低骨折风险降低骨折风险 骨质疏松

6、治疗理想模式与现状骨质疏松治疗理想模式与现状依从性保证足够依从性保证足够的用药量的用药量第42页/共67页相对的骨折保护度无漏服36%可获得的最大骨折保护减少64%的保护减少94%的保护Adapted from Siris E， et al. Mayo Clin Proc. 2006；81:1013-1022.第43页/共67页44月月累积风险累积风险 (%)024681012141618风险率风险率,0.72 (95% CI, 0.560.93)P = .011704812162024283236ZOL 5 mg (n = 1065)安慰剂 (n = 1062)28%Lyles KW, et

7、 al. N Engl J Med. 2007;357:1799-809唑来膦酸唑来膦酸5mg对全因死亡率影响对全因死亡率影响第44页/共67页45HORIZON-PFT Slide Library - 451. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822. 2. Harris ST, et al. JAMA. 1999;282:1344. 3. Actonel Prescribing Information. 4. Black D, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:4118-4124. 5

8、. Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res. 2004;19:1241. 6. Neer RM, et al. N Engl J Med. 2001;344:1434.年年0-10-30-2年年0-10-30-2年年0-10-30-2年年0-10-30-2唑来瞵酸 5 mg1（HORIZON-PFT）阿仑膦酸(FIT)4利塞膦酸(VERT-NA)2,3伊班膦酸5相对风险降低相对风险降低(%)19 月月特立帕肽6数据并非来自比较试验数据并非来自比较试验71%01020304050607060%70%65%55%41%62%48%58%65%61%52%65%第45

9、页/共67页46Values above bars are 3-year cumulative event rates based on Kaplan-Meier estimates. *P = .0024; P .0001; P = .0002;相对风险：与安慰剂组比较包括髋部骨折.Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.41%*70%25%椎体骨折椎体骨折髋部骨折髋部骨折非椎体骨折非椎体骨折1.4%(52/3875)0.5%(19/3875)2.5%(88/3861)2.6%(84/3861)8.0%(292/3875)10.7%

10、(388/3861)3 3年新发骨折累积危险性（年新发骨折累积危险性（%）010515唑来膦酸 5 mg 安慰剂唑来膦酸5mg降低各部位骨折风险第46页/共67页47 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20临床骨折临床骨折非椎体骨折非椎体骨折临床椎体骨折临床椎体骨折10.7%(107/1062)8.6%(92/1065)13.9%(139/1062)7.6%(79/1065)3.8%(39/1062)1.7%(21/1065)35%*27%46%(8%, 28%)发生率发生率 (%)(%)Lyles KW, et al. N Engl J Med. 2007. e-public

11、ation 10.1056/NEJMoa074941 at 唑来膦酸 5 mg 安慰剂* *P P = .0012; = .0012; P P = .0338; = .0338; P P = .0210,= .0210,与安慰剂比较，相对风险降低与安慰剂比较，相对风险降低(95%(95%置信区间置信区间) )唑来膦酸唑来膦酸5mg显著降低显著降低髋部骨折后患者各部位再发骨折风险髋部骨折后患者各部位再发骨折风险第47页/共67页抗骨吸收类药物 对骨质疏松症及其骨折所致的急、慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有显著疗效，对于治疗有疼痛症状的骨质疏松症患者更具优势 中华医

12、学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识 第48页/共67页降钙素调节中枢神调节中枢神经递质和儿经递质和儿茶酚胺系统茶酚胺系统 抑制炎症组织生成前列腺素升高内啡肽CNS受体快速、直接长期、间接抑制骨吸收防止骨丢失急性疼痛慢性疼痛调节神经细胞内钙离子浓度中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识 第49页/共67页第50页/共67页密盖息没有安全警告理想的药物理想的药物密盖息密盖息口服二磷酸盐口服二磷酸盐老年患者安全使用老年患者安全使用无警告无警告(2)安全使用安全使用年龄大于年龄大于60岁的老年患者应慎用二磷酸盐岁的老年患者应慎用

13、二磷酸盐(4)胃肠道安全性胃肠道安全性无警告无警告(2)促进消化性溃疡愈促进消化性溃疡愈(11)胃肠道疾病的发病率增高胃肠道疾病的发病率增高(5,6)腹痛、咽下困难、食道溃疡、炎症、胃溃疡腹痛、咽下困难、食道溃疡、炎症、胃溃疡“在阿仑磷酸钠治疗一个月内有在阿仑磷酸钠治疗一个月内有51例患者例患者发生严重食道损伤发生严重食道损伤”(7)肾脏安全性肾脏安全性无警告无警告(2)对肾功能无损害作对肾功能无损害作用用禁忌：肾功能不全禁忌：肾功能不全阿仑磷酸钠：阿仑磷酸钠：(5)肌酐清除率肌酐清除率35ml/minResidronate：(6)肌酐清除率肌酐清除率30ml/min“肾脏及胃肠道疾病能增加发

14、生不良反应肾脏及胃肠道疾病能增加发生不良反应的危险性的危险性”(4)极好的安全性第51页/共67页第52页/共67页APLAR Journal Of Rheumatolosy 2006: 9:24-36第53页/共67页OB: 成骨细胞CaSR: 钙敏感受体雷奈酸锶对骨转换的双重作用机制雷奈酸锶对骨转换的双重作用机制OC: 破骨细胞破骨细胞RANK: 核因子B受体活化因子RANKL: 核因子B受体活化因子配基雷奈酸锶雷奈酸锶+骨保护素骨保护素 雷奈酸锶雷奈酸锶雷奈酸锶雷奈酸锶+雷奈酸锶雷奈酸锶From Marie PJ et al. Calcif tissue Int. 2001;69:121

15、-129. From Brennan T et al. Calcif Tissue Int. 2006:78;S129. Abstract P356第54页/共67页ITT populationN=1442患者 (%)0-1 年 RR: - 49% RR: - 41% 0-3 年SOTI051015202530354010.26.4P0.001P74岁，股骨颈BMD T-score 2.4 SD*安慰剂雷奈酸锶 RR: - 36%Reginster JY, et al. J Clin Endoc Metab. 2005;90(5):2816-2822TROPOS*P0.05, n=1977患者 (%)第56页/共67页第57页/共67页第58页/共67页骨质疏松症的演变过程第59页/共67页第60页/共67页第61页/共67页第62页/共67页第63页/共67页6464未满足的需求未满足的需求改善骨质量改善骨质量双膦酸盐类药物已经明确其在提高骨密度的疗效双膦酸盐类药物已经明确其在提高骨密度的疗效 足够的用药量足够的用药量目标：目标：降低骨折风险降