慢性心功能不全PPT学习教案

1、会计学1慢性心功能不全慢性心功能不全第1页/共53页方法：方法：属患者卧床，头垫高枕，张口呼吸，避免憋气动作，检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续属患者卧床，头垫高枕，张口呼吸，避免憋气动作，检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。肝颈静脉回流征：肝颈静脉回流征：右心衰竭的病人，如按压其肿大的肝脏时，则颈静脉充盈更为明显，称肝颈静脉回流征，是右心衰的血量增加，但因右心房淤血或右心室舒张受限，不能完全接受回流血量，而致颈静脉充盈更为明显。第2页/共53页2.192.192.212.212.222.22电解质电解质K 3.8K 3

2、.8Na 144Na 144Cl 107Cl 107K :3.1K :3.1Na 141Na 141Cl 99Cl 99K 3.3K 3.3Na 145Na 145Cl 100Cl 100BNPBNP13671367561561501501肾功能肾功能肌酐肌酐7171尿酸尿酸350350心梗三项心梗三项CKMB 5.8CKMB 5.85 5TNT 0.0TNT 0.04040CKMB 2.78CKMB 2.78TNT 0.03TNT 0.037 7CKMB 3.13CKMB 3.13TNT 0.03TNT 0.036 6第3页/共53页实验室检查及辅助检查心超：心超：左室多壁段运动减低，左室多

3、壁段运动减低，间隔增间隔增厚及左室游离壁增厚（室间隔厚约厚及左室游离壁增厚（室间隔厚约1315mm），双房增大双房增大，少中量二，少中量二/三尖瓣反流，主动脉瓣钙化，左室收三尖瓣反流，主动脉瓣钙化，左室收缩及舒张功能街道，少中量心包积液缩及舒张功能街道，少中量心包积液心电图：心电图：1.窦性心律窦性心律 2.I度度AVB 3.室内室内传导阻滞传导阻滞 4.符合陈旧性下壁心肌梗死符合陈旧性下壁心肌梗死心电图改变心电图改变 5.T波改变波改变胸片：胸片：1.双肺散在炎症双肺散在炎症 双侧胸腔积液双侧胸腔积液 2.心影明显增大心影明显增大 烧瓶心烧瓶心第4页/共53页第5页/共53页第6页/共53页

4、第7页/共53页第8页/共53页心脏的功能心脏的功能第9页/共53页心力衰竭概念心力衰竭概念心功能不全心功能不全(cardiac insufficiency)(cardiac insufficiency)慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（congestive heart failurecongestive heart failure，CHFCHF），），简称心衰。简称心衰。第10页/共53页心脏的代偿功能心脏的代偿功能 心脏具有丰富的储备力能及时调整功能强度以适应机体需求的变化心脏具有丰富的储备力能及时调整功能强度以适应机体需求的变化 代偿期代偿期心脏负荷心脏

5、负荷心脏的代偿性扩张心脏的代偿性扩张心率加快心率加快心肌肥大心肌肥大心排出量恢复正心排出量恢复正常或接近正常常或接近正常心脏负荷心脏负荷前负荷前负荷后负荷后负荷心脏收缩前所承受的负荷，一般可用舒张末期心室的血容量心脏收缩前所承受的负荷，一般可用舒张末期心室的血容量或由此对心室形成的压力来间接表示。或由此对心室形成的压力来间接表示。心脏在收缩过程中所承受的压力负荷，即心室射血时所需克心脏在收缩过程中所承受的压力负荷，即心室射血时所需克服的阻抗，包括室壁张力和血管阻力服的阻抗，包括室壁张力和血管阻力失代偿期失代偿期 心排除量心排除量超过代偿的限度超过代偿的限度心脏负荷心脏负荷代偿不全代偿不全临床症

6、状临床症状第11页/共53页心率加快心率加快增加血容量增加血容量收缩性增强收缩性增强血流重新分布血流重新分布紧张源性扩张紧张源性扩张红细胞增多红细胞增多心肌肥大心肌肥大细胞利用氧增加细胞利用氧增加第12页/共53页第13页/共53页 不变不变第14页/共53页交感神经兴奋，血中交感神经兴奋，血中增多，直接引起心肌内在的收缩力增强。增多，直接引起心肌内在的收缩力增强。第15页/共53页正常状态下正常状态下 1.7 2.1 2.2 2.7 mv 第16页/共53页 伴有心收缩力增强的扩张伴有心收缩力增强的扩张不伴有心收缩力增强的扩不伴有心收缩力增强的扩张张第17页/共53页第18页/共53页心力衰

7、竭时机体的代偿功能心力衰竭时机体的代偿功能第19页/共53页第20页/共53页第21页/共53页 冠心病、高血压晚期、严重贫血及冠心病、高血压晚期、严重贫血及Vit B1缺乏缺乏心肌病、心肌炎、心肌梗死、心肌中毒心肌病、心肌炎、心肌梗死、心肌中毒左心左心 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全右心右心 肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 全心全心 甲亢、房室间隔缺损、甲亢、房室间隔缺损、 肺动静脉瘘肺动静脉瘘主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄高血压高血压肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉高压肺动脉高压血液粘性增大血液粘性增大第22页/共53页 感染感染电解

8、质紊乱与酸碱平衡失调电解质紊乱与酸碱平衡失调妊娠及分娩妊娠及分娩伴发其他疾病伴发其他疾病长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物心律失常心律失常失血或贫血失血或贫血输血输液过多过快输血输液过多过快80%90%心力心力衰竭的发生是由衰竭的发生是由诱因诱发的诱因诱发的第23页/共53页 第24页/共53页心力衰竭的发病机制心力衰竭的发病机制心肌收缩能力降低心肌收缩能力降低能量代谢障碍能量代谢障碍 收缩相关的蛋白改变收缩相关的蛋白改变 兴奋兴奋-收缩耦联障碍收缩耦联障碍 心肌坏死或凋亡心肌坏死或凋亡心肌结构紊乱心肌结构紊乱基质重构基质重构心室扩张心室扩张能量生成减少能

9、量生成减少储能磷酸肌酸减储能磷酸肌酸减少少能量利用减少能量利用减少肌浆网钙摄取和释放减肌浆网钙摄取和释放减少少钙内流减少钙内流减少肌钙蛋白与钙结合障碍肌钙蛋白与钙结合障碍第25页/共53页心力衰竭的发病机制心力衰竭的发病机制心肌舒张能力降低心肌舒张能力降低肌球肌球-肌动蛋白复合体解离障碍肌动蛋白复合体解离障碍 Ca2+复位延迟复位延迟心室舒张势能减少心室舒张势能减少 ATP酶活性降低酶活性降低ATP含量减少含量减少钙与肌钙蛋白的亲钙与肌钙蛋白的亲和和力增加力增加收缩性减弱收缩性减弱冠脉灌流减少冠脉灌流减少室壁增厚室壁增厚间质纤维化间质纤维化炎症、水肿炎症、水肿心室顺应性降低心室顺应性降低第26

10、页/共53页第27页/共53页1.病史及体格检查2.心超3.核素心室造影及核素心肌灌注显像4.X线胸片5.心电图6.冠状动脉造影7.心肌活检液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度判断其他生理功能评价其他生理功能评价心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断NYHA心功能分级6分钟步行试验评定患者的运动耐力，且可预测患者预后评定患者的运动耐力，且可预测患者预后150m重度心衰150m-450m中重度心衰450m轻度心衰美国卡维地洛研究设定的标准有创性血流动力学检查血浆脑利钠肽（BNP）测定心脏不同步第28页/共53页力活动都可加重不适力活动都可加重不适第29页/共53页急性左心衰的临床程度分

11、级分级 皮肤 肺部啰音级： 干、暖 无 级： 湿、暖 有级： 干、冷 无/有级： 湿、冷 有第30页/共53页第31页/共53页 一、心血管系统的变化 心功能降低是心力衰竭时最根本的变化，表现为心泵功能、心肌收缩功能、舒张性能和顺应性下降！1.心功能改变心泵功能降低：心输出量；心脏指数。 2.动脉血压的变化： 3.静脉系统淤血，静脉压升高。急性心衰：BP，甚至发生心源性休克；慢性心衰：代偿充分，BP正常。第32页/共53页左心衰竭时，呼吸困难的表现形式：1.劳力性呼吸困难2.端坐呼吸3.夜间阵发性呼吸困难二、呼吸系统变化 左心衰竭能导致肺淤血、肺水肿；因此主要的临床表现是呼吸困难。 肺水肿毛细

12、血管压毛细血管压升高升高毛细血管通毛细血管通透性加大透性加大心衰时机体的主要功能代谢变化心衰时机体的主要功能代谢变化第33页/共53页心衰时机体的主要功能代谢变化心衰时机体的主要功能代谢变化体循环静脉淤血，机体的主要临床表现：肝功能障碍、胃肠道功能障碍、肾功能障碍等。槟榔肝钠水潴留，心性水肿。第34页/共53页右心衰竭右心衰竭心输出量减少心输出量减少左心衰竭左心衰竭体循环淤血体循环淤血 肺淤血肺淤血 器官灌注减少器官灌注减少 静脉压升高静脉压升高 肺顺应性降低肺顺应性降低 颈静脉怒张颈静脉怒张水肿、腹水水肿、腹水食欲不振食欲不振肝功能损害肝功能损害少尿少尿皮肤苍白皮肤苍白晕厥晕厥疲乏疲乏劳力性

13、呼困劳力性呼困端坐呼吸端坐呼吸夜间阵发性夜间阵发性呼吸困难呼吸困难急性肺水肿急性肺水肿心衰时机体的主要功能代谢变化心衰时机体的主要功能代谢变化第35页/共53页心力衰竭的防治原则心力衰竭的防治原则一、改善心脏的舒缩功能1.改善心脏的收缩性：选用正性肌力药物；2.改善心肌舒张顺应性：选用钙拮抗剂。二、减轻心脏前、后负荷，提高心输出量1.降低心脏后负荷：肼苯哒嗪；2.调整心脏前负荷：调整充盈压至适当水平； 硝普钠能同时扩张动脉、静脉。三、控制水肿，降低血容量：限制食盐、利尿药四、纠正水、电解质和酸碱紊乱第36页/共53页A高心衰风险但无结构性心脏病或心衰症状B无心衰症状的结构性心脏病C先前或现存心

14、衰症状的结构性心脏病D需要专科治疗的难治性心衰心衰的风险心衰的风险心衰心衰治疗：治疗：A的所有疗法的药物：ACEI-受体阻滞剂患者有：患者有：心肌炎既往史左室重构，包含LVH和低EF无症状的瓣膜疾病患者有：患者有：已知的结构性心脏病活动无耐力患者有：患者有：尽管最大剂量的药物治疗，患者在休息时仍有明显的症状经常入院的患者或没有专科治疗无法安全出院的患者患者有：患者有：高血压动脉粥样硬化糖尿病肥胖代谢综合征或患者使用心脏毒性药心肌病家族史治疗：治疗：治疗高血压戒烟调脂规律运动劝阻饮酒及使用违禁药控制代谢综合征药物：药物：ACE或ARB拮抗剂在心血管病或糖尿病人中正确应用治疗：治疗：A和B的所有措

15、施限制盐的摄入药物：药物：药物的常规使用-利尿药-ACEI-受体阻滞剂选择患者的药物选择患者的药物-醛固酮对抗剂-ARBS-硝酸盐选定患者的策略选定患者的策略-双腔起搏-植入除颤器治疗：治疗：ABC的正确措施关注正确的护理决策选择：有同情心的临终护理/末期患者安养院特别的措施：特别的措施：-心脏移植-慢性收缩-长期的机械支持-试验外科或药物结构性心脏病心衰症状进展休息时难以控制的心衰第37页/共53页去除病因和诱因去除病因和诱因心理护理心理护理体位体位根据心功能级别决定活动量，限制体力和脑力的活动休息休息作用作用可以降低基础代谢率可以降低基础代谢率利于肾排钠排水，减轻心脏容量负荷利于肾排钠排水

16、，减轻心脏容量负荷减少醛固酮生成，排钠利尿作用减少醛固酮生成，排钠利尿作用注意注意病情恢复期应鼓励病人适量活动病情恢复期应鼓励病人适量活动第38页/共53页限制钠盐易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜，避免摄入难消化及产气多的食物少食多餐血浆蛋白低，发病与营养缺乏有关的病人，蛋白摄入不低于11.5g/kg.d适当限制热量摄入，以减少心脏负担。病情严重的病人每日先摄取l000Kcal热量，病情缓解后给12001500Kcal 饮食饮食护理护理第39页/共53页吸氧吸氧围绕治疗的有关护理围绕治疗的有关护理调节调节一般病人一般病人：低流量：低流量25L/min吸氧；吸氧；急性肺水肿急性肺水肿病人：高

17、流量病人：高流量68L/min，并加以酒精湿化，并加以酒精湿化肺心病病人肺心病病人：严格控制氧流量：严格控制氧流量观察观察病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅 皮肤护理皮肤护理药物不良反应观察药物不良反应观察控制入量，减慢输液速度控制入量，减慢输液速度第40页/共53页利尿药利尿药增进水、钠排除，扩张静脉血管，降低前负荷，减轻体循环和肺循环的充增进水、钠排除，扩张静脉血管，降低前负荷，减轻体循环和肺循环的充血症状血症状水紊乱水紊乱电解质紊乱电解质紊乱：低钠、高钾、低钾等：低钠、高

18、钾、低钾等酸碱失衡：低钾低氯性酸中毒酸碱失衡：低钾低氯性酸中毒内分泌代谢紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质代谢紊乱等内分泌代谢紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质代谢紊乱等胃肠道反应：恶心呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应：恶心呕吐、腹痛、腹泻等诱发和加重肝肾功能不全和其他不适：耳聋、眩晕、皮疹等诱发和加重肝肾功能不全和其他不适：耳聋、眩晕、皮疹等1）安排给药时间，以）安排给药时间，以早晨早晨或上午为宜或上午为宜2）严格记录）严格记录出入量，体重和水肿出入量，体重和水肿变化变化3）密切观察不良反应）密切观察不良反应4）观察利尿剂效果，每日尿量）观察利尿剂效果，每日尿量少于少于500ml，说明利尿无效。每日尿量

19、，说明利尿无效。每日尿量大于大于2000ml，说明利尿效果好，同时体重也应减轻，说明利尿效果好，同时体重也应减轻 护理护理 不良反应不良反应作用作用第41页/共53页血管扩张剂血管扩张剂l扩张容量血管，减轻前负荷扩张容量血管，减轻前负荷l扩张动脉，降低后负荷扩张动脉，降低后负荷l降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能l头胀、头痛、恶心、心率加快、低血压等头胀、头痛、恶心、心率加快、低血压等 l干咳、低血压、皮疹、味觉异常、蛋白尿、肾功能衰竭、高血钾和中干咳、低血压、皮疹、味觉异常、蛋白尿、肾功能衰竭、高血钾和中性粒细胞减少等性粒细胞减少等 不良反应不良

20、反应作用作用l直接扩张血管剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝普钠等；直接扩张血管剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝普钠等；lACEI：卡托普利、依那普利等；：卡托普利、依那普利等；l钙桔抗剂：硝苯地平等钙桔抗剂：硝苯地平等 常用药物常用药物第42页/共53页正心肌力药正心肌力药 不良反应不良反应作用作用l非环磷酸腺苷依赖性正性肌力药物，直接增强心肌收缩力，提高心排血非环磷酸腺苷依赖性正性肌力药物，直接增强心肌收缩力，提高心排血量量l抑制心肌细胞膜上抑制心肌细胞膜上Na+-K+ATP酶酶细胞内细胞内Na+增多，增多， Na+- Ca2+交换交换l兴奋迷走神经和增加心肌对乙酰胆碱作用的敏感性，使窦房结自律

21、性降兴奋迷走神经和增加心肌对乙酰胆碱作用的敏感性，使窦房结自律性降低，窦性心律减慢，同时使房室交界区的有效不应期延长，传导减慢低，窦性心律减慢，同时使房室交界区的有效不应期延长，传导减慢l胃肠道反应：胃肠道反应：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐l神经系统表现：神经系统表现：头痛、抑郁、无力、视力模糊，头痛、抑郁、无力、视力模糊，黄视或绿视黄视或绿视等等l心脏毒性：心脏毒性：表现为各种类型的心律失常，如室性期前收缩二联律、室性表现为各种类型的心律失常，如室性期前收缩二联律、室性心动过速、房室传导阻滞等，严重的出现心脏停搏心动过速、房室传导阻滞等，严重的出现心脏停搏

22、l血清血清地高辛浓度增加地高辛浓度增加 第43页/共53页正心肌力药正心肌力药常用药物常用药物l快速作用类：毛花甙快速作用类：毛花甙C（西地兰西地兰，lanatoside C）l中速和缓慢作用类：中速和缓慢作用类：地高辛地高辛给药前：仔细了解病人的基本临床资料给药前：仔细了解病人的基本临床资料观察心力衰竭症状和体征改善情况观察心力衰竭症状和体征改善情况观察是否出现洋地黄中毒表现观察是否出现洋地黄中毒表现每次给药前测量心率和心律每次给药前测量心率和心律如果成人心率低于如果成人心率低于60次分，儿童低于次分，儿童低于100次分，或出现心律次分，或出现心律失常，高度警惕洋地黄中毒失常，高度警惕洋地黄

23、中毒识别易导致洋地黄药物中毒的因素识别易导致洋地黄药物中毒的因素教育病人自我检测：记录脉搏、尿量和体重变化严格按处方服药教育病人自我检测：记录脉搏、尿量和体重变化严格按处方服药护理护理第44页/共53页电解质紊乱电解质紊乱酸中毒与缺氧酸中毒与缺氧肾功能减退肾功能减退严重心肌病变严重心肌病变甲状腺功能低下和老年人甲状腺功能低下和老年人某些药物某些药物易易感感因因素素奎尼丁、心律平、胺碘酮、合心爽、异搏定、心奎尼丁、心律平、胺碘酮、合心爽、异搏定、心痛定、华法令可至痛定、华法令可至Digoxin浓度增加浓度增加30100%制酸药、吗叮啉、苯妥英钠、使Digoxin浓度降低。Betaloc加剧心率慢

24、、AVB作用。第45页/共53页第46页/共53页受体激动剂受体激动剂 不良反应不良反应l用药期间要进行心电、血压监测用药期间要进行心电、血压监测l多巴胺多巴胺避免漏出血管引起组织坏死避免漏出血管引起组织坏死，如发生局部可用含，如发生局部可用含510mg酚酚妥拉明的生理盐水注射妥拉明的生理盐水注射l多巴酚丁胺副作用：出汗、面部发热、潮红、恶心、头痛和不安多巴酚丁胺副作用：出汗、面部发热、潮红、恶心、头痛和不安l配制时不应与碱性溶液配合配制时不应与碱性溶液配合 多巴胺多巴胺l小剂量：小剂量：15ug/kg.min静点，兴奋静点，兴奋DA-R，有明显利尿作用，有明显利尿作用l中剂量：中剂量：510

25、ug/kgmin静点，兴奋静点，兴奋1-R，强心作用，强心作用l大剂量：大剂量：10ug/kgmin，兴奋，兴奋受体为主，血压升高受体为主，血压升高多巴酚丁胺多巴酚丁胺 增加心肌收缩力，只在大剂量时才使心率加快增加心肌收缩力，只在大剂量时才使心率加快作用作用是治疗心力衰竭的常规药物是治疗心力衰竭的常规药物第47页/共53页受体阻滞剂受体阻滞剂常用药物常用药物倍他乐克倍他乐克l抑制交感神经张力和血管紧张素醛固酮系统，减慢心率，降低抑制交感神经张力和血管紧张素醛固酮系统，减慢心率，降低心肌耗氧，降低前后负荷心肌耗氧，降低前后负荷l不适用于有明显血流动力学障碍的病人不适用于有明显血流动力学障碍的病人作用作用l一般在洋地黄、利尿剂等治疗基础