小儿机械通气

1、主 要 内 容2机械通气目的及适应征小儿高级气道的管理机械通气常用几种模式机械通气参数设置要点保护性肺通气策略LPVS临 床 目 的3 有效的机械通气支持治疗是通气过程中的压力、流速和容积的相互作用，从而达到：1、维持动脉血气（ABG）的基本要求；2、无气压伤、容积伤或肺泡伤；3、患者呼吸不同步情况减低到最少、减少 镇静剂、肌松剂的应用。病理生理目的41、维持肺泡通气：增加肺泡通气量，纠正呼酸，维持适当的PaCO2；2、改善肺部氧合：提高FiO2，并可使萎陷的肺泡重新张开，以改善V/Q；3、减少呼吸做功：从而缓解呼吸肌的疲劳；4、维持肺容积：通过正压通气提供足够的Vt，使吸气末肺充分扩张，预防

2、和治疗肺不张，同时通过PEEP，维持或增加FRC，改善肺的顺应性。机械通气的时机5 呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时1、呼吸停止或暂停20秒、反复发作经内科治疗无效；或自主呼吸微弱或消失；2、PaCO270mmHg（慢阻肺除外）或虽仅60mmHg但上升速度10mmHg/H；3、FiO2 0.5时，PaO2仍50mmHg；4、生理死腔量/潮气量0.6；5、FiO2达100%时，肺泡-动脉氧分压差300mmHg；6、肺内分流（Qs/Qt）达1520%；7、肺活量15ml/kg. 重症医学界的 共 识一、在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气治疗。二、如果延迟实施，患者因严重的缺氧和二氧

3、化碳潴留而出现多器官功能受损，机械通气的疗效会显著降低。三、故机械通气宜早实施。四、适应征与相对禁忌症：略6高级气道管理7对小儿生命支持来说，首先也是最重要的就是维持患儿的气道开放。每个危重患儿，都应该精确评估其气道状况，并给予相应的处理以确保气道开放。在气道评估的基础上，决定是进行简单的气道开放还是进行高级气道管理？气管插管气管插管、喉罩（LMA）、口咽气道、鼻咽气道、食管气管组合导管（ETC、Combitute）、发光管丝、经鼻盲探气管内插管、经皮环甲膜穿刺术等，除气管插管外，都是用于困难气道的高级管理方式。困难气道及评估8一、定义：经常规训练、具有临床经验的ICU医师或麻醉师验难以对患儿

4、进行面罩通气或难以对患儿进行气管插管，此类气道称为困难气道，相对而非绝对；二、Mallampati简易气道评估法：患儿哭闹或用力张口到最大限度，根据医师所能看到的咽部结构分类，困难气道有两类，第一类是气管插管插不进，但可以进行有效通气，第二类为气管插管插不进，也不能进行有效通气。9属于困难气道级：可见软腭、咽腭弓；级：可见软腭、咽腭弓及部分腭垂；级：仅见软腭；级：看不见软腭； 气管插管用具型号的选择10年龄年龄体重体重Kg镜片大镜片大小（号）小（号）镜片镜片直弯直弯型号型号（mm）深度深度(cm唇边）唇边）套囊套囊导引导引丝丝03月3501直2.53.510.010.5不带636月671直3.

5、510.010.5不带6710月891直3.54.010.512不带61118月10111直4.01112不带61935月12142直4.512.513.5不带634岁15182直或弯5.014.015.0不带656岁19222直或弯5.515.516.5不带1479岁243023直或弯6.01718带套囊141012岁32403直或弯6.518.519.5带套囊14气管插管111、导管粗细一般根据年龄决定：早产儿2.5号，足月儿 3.0号，2岁以上：年龄(Y)44；2、另再准备2根，0.5mm的导管以备用；3、5.5号惟下的导管一般选用不带导囊的导管；4、插管成功后一安装牙垫，以防咬合插管；

6、5、判断插管的位置： 听：插管前后听诊对比，两肺尖和腋中线高位 看：看深度、看胸廓起伏、看呼气时导管内雾气6、插管深度：新生儿上牙槽至隆突约10.22cm，深度应小于10cm；3月至1岁自门齿算约插入10cm；2岁以上一般12cm或用公式计算： 年龄(Y)2+12 体重(kg) 5+12 插管内径的3倍插入深度（插入深度（cmcm）= =机械通气模式12一、1998年Flori，临床流行病学调查 96%患儿采用A/C模式，其中76%用容量控制通气；二、2000年Esteban，全球412个ICU的1638例机械通气病学调查 上机时：A/C47% SIMV+PSV 25% PSV15% SIMV

7、 6% 其他模式：7% 撤机时：PSV36% SIMV+PSV 28% SIMV 5% 间歇自主呼吸： 17% 每天自主呼吸： 4% 其他模式：9% 对2226位医师的调查： 上机及日常使用时：62%的人最喜欢使用A/C； 撤机时：34%的医师最喜欢使用PSV，35%最喜欢SIMV 或 SIMV+PSV 通气模式术语变迁13IPPV：机械通气时，呼吸机总是间断地给予正压通气，吸气时压力上升，表现为 正压，呼气时压力回归基线压。即对呼吸暂停或无自主呼吸的患儿连续不 断的呼吸支持，每一次呼吸都是强制性的。CMV：现在基本上用控制通气这一术语，含义为每一次通气都是呼吸机给的，但 只要患儿有能力，也可

8、触发额外通气，而他触发的这些通气，也是呼吸机 按指定压力或容量给予的。A/C：为CMV的同义词，原意是CMV下按设定的容量给予通气，即容量控制型 CMV，但现在大多呼吸机的A/C也包括了压力控制型通气。组合模式：现在大多呼吸机都可给予，即多种模式的组合，如：A/C、PCV+PSV、 VCV+PSV、SIMV+PSV，多以控制模式与支持模式或自主呼吸模式组合。机械通气模式14控制通气、辅助通气、支持通气、自主呼吸。 临床上根据患儿有无自主呼吸而选用。通气方式通气方式触发触发限制限制切换切换控制机器机器机器辅助患儿机器机器支持患儿机器患儿自主患儿患儿患儿不同类型机械通气模式的定义限制：一般是靠设置

9、流量或压力来进行；切换：一般是靠设置容量、时间或流量来进行；触发：可由机器定时（控制通气）或由患者用力启动（辅助、支持或自主通气）常见通气模式比较15模式模式模式描述模式描述优点优点缺点缺点VCV患儿触发或机器触发后输送Vt，流量固定，通气频率最低等于预设频率，每次吸呼切换都是在预设潮气量完成后（容量切换）分钟通气量能得到保证平台压不易监测，患儿需高流速时由于不能满足可引起不适。PCV患儿或机器触发输送潮气量，压力固定，通气频率最低等于预设频率，每次吸呼切换由吸气时间决定（时间切换）压力可限制，患儿舒适潮气量及分钟通气量不能确保PSV患儿触发后输送潮气量，压力固定，Vt、Ti、f由患儿自己决定

10、，每次吸呼切换由预设的吸气流速决定（流速切换）患儿舒适，人机同步好分钟通气量不能确保，患儿呼吸冲动不强时不能用SIMV患儿在同步窗内触发或机器触发强制通气后输送预设的潮气量，流量或压力固定，强制通气频率固定。在强制通气间期，患儿可自由呼吸，加或不加PSV分钟通气量可得到保证增加呼吸功，患儿状态改善后分钟通气量改变不大，延长撤机时间压力控制与容量控制16容量控制（VCV）：属A/C模式中的一种，过去称定容模式，或称容量切换模式是指在 预设Vf、预设Ti呼吸机以恒定流速的方式输送预设Vt的气体给患儿。确保能获得稳 定的潮气量，但压力是可变的，若顺应性差和/或气道阻力高，则PIP高，反之， PIP低

11、。患儿的潮气量、吸呼比、吸气流速完全由机器控制，吸气流量固定，呼吸 机提供全部的呼吸功。优点：能保证通气，利于呼吸肌休息，减少患儿呼吸做功；缺点：PIP往往较高，易致气压伤、易致机机对抗、患儿舒适性差，如果有泄漏， 可产生通气不足，不利于呼吸机的锻炼。压力控制（PCV）：目前我国儿科应用最多的通气模式。压力控制、时间或压力切换、 减速气流。气道压力始终控制在预置压力值范围，吸气开始后，呼吸机提供的气 流很快使气道压达到预置水平，气流输送速度减慢以维持在预定压力直至吸气时 间结束，呼气开始。优点：PIP较低、较少出现气压伤；吸气流速随顺应性和粘性阻力的变化而改变， 呼吸做功较低；MAP较高，可改

12、善氧合；利于Tc较大的肺泡充气，改善V/Q。缺点：由于Vt受系统顺应性和粘性阻力及Ti的影响，较难保持固定，需不断调节 压力控制水平，以保证适当水平的潮气量；肺保护作用不能肯定。A/C（AV+CV）17 属于AV与CV的组合模式,CV为后备频率，预置于呼吸机中,当患者自主吸气达到预设的触发灵敏度时，触发呼吸机以预置参数辅助患儿通气（AV），在预定时间内患者无力触发或自主呼吸低于预置频率时，即进行CV。依靠患者吸气用力的触发可以以高于预置频率的任何频率进行通气。故经常出现高频率报警（处理？）既可以提供与自主呼吸基本同步的通气，又能保证自主呼吸不稳定患儿的通气安全，患儿接受机械通气的频率预设频率，

13、当患儿自主呼吸较强、较快时，可产生过度通气（及时调低压力或降低触发灵敏度）调低压力或降低触发灵敏度SIMV模式18在特定触发窗内，呼吸机根据触发灵敏度的设定探知患儿的吸气努力并即刻按预设的参数给予一次强制通气，让指令通气与患儿的吸气努力同步。触发窗：为一个时间段，时长固定（好象是有限度的耐心等待期），触发窗的个数与所设的呼吸频率相同，在时间轴上均匀分布。触发窗内，患者有能力触发呼吸机，就给予一次辅助通气，如过了触发窗，患者仍没成功触发，就给予一次控制通气。如果吸气动作出现在触发窗外，呼吸机不被触发，呼吸过程由患者控制。当患者无自主呼吸时，呼吸机按预设参数控制通气。在指令通气前压力上升前常有患者

14、吸气用力引起的负向拐弯波。临床上通过加减预设频率来改变呼吸机对患者的支持程度。优点：降低MAP、锻炼呼吸肌、改善V/Q、减少人机对抗、减少镇静剂的使用、防止过度通气、方便撤机。最好配合PSV使用。A/C与SIMV相同点：对无自主呼吸者，都会设一个最低呼吸频率，均是按机器预设参数进行控制通气；不同点：对有自主呼吸触发者，A/C模式是只要患者有触发，呼吸机就给一次强制通气，监测的总呼吸次数（很有可能超过预设次数）均为强制通气；但在SIMV模式下，只有预设次数为强制通气，超过预设的次数均为自主呼吸。A/C比SIMV对患者的支持程度更要强一些。CPAP模式20有创：气管插管，多为撤机前用无创：鼻塞、鼻

15、罩、面罩、头罩等在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压。仅提供一定恒压支持不提供辅助通气功能，患者的呼吸完全自行控制。压力由低到高逐步调节，初调可从46cmH2O开始，最大一般不超过10cmH2O。要保持足够大的气流量（理论上为患者MV的4倍以上），婴儿612，儿童820L/min。1、只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸者，自主呼吸微弱或频繁暂停者禁用；2、对气道保护能力差，误吸风险高；3、防止胃扩张、呕吐等，保持气道畅通；4、密切观察生命体征，如使用12小时后，呼吸功能无好转，应及时改用机械通气。5、PaCO2过高者不能用（65mmHg）。参数及设置FiO2设

16、置原则：3N2L-正常频率、正常潮气量、正常吸呼比；低压力、低氧浓度；氧浓度： FiO2尽可能低，临床可接受的PaO2（mmHg）维持在60100（ sPO2 92%），新生儿6090、婴幼儿98、早产儿6080即可。初调可设100%，任何可能对患儿造成危险的操作，如吸痰，可以临时提高到100%；纯氧不超过30min、80%不超过12小时、低于55%可长期使用。潮气量：呼出气潮气量较呼吸机设置潮气量更为精确；CMV无需设置但可监测，其大小主要决定于预设的压力水平、患者吸气力量、气道阻力；考虑到机械死腔和漏气，常用810ml/kg IBW，12ml/kg IBW不被推荐，但4ml/kg IBW易

17、引起肺不张（ARDS时可以低到34）；小潮气量（48ml/kg IBW）对于限制性肺疾病有好处，可防止压力过高引起肺泡膨胀过度。但用小潮气量时，同时使用PEEP极其重要。容量参数潮气量容量参数流量主供气流：流量大小设定主要是保证通气压力和容量恒定，压力限制通气时压力时间波形常采用方形波，容量控制通气时容量时间波形呈正弦波，CPAP时压力波动不超过2cmH2O。根据患者吸气力量和分钟通气量一般设在510l/min。偏流（bias flow）：为呼气相给出的供气管道气流，以清除管道内的CO2，并为流量触发提供背景气流，一般设在5L/min左右。压力参数-PIP根据气道阻力和肺的顺应性来设定；原则：

18、由低到高，每个台阶12cmH2O，最佳值是既要使肺泡打开，又要减少大流速气流对肺的强烈冲击以及过高压力所造成的气压伤；肺内轻度病变时新生儿1518，儿童2025；重度病变时新生儿2025，儿童2530，必要时可超过30cmH2O。驱动压：PIP-PEEP，与潮气量关系大，可先从1015开始压力参数-PEEP理论上应选择最佳PEEP，即对循环无不良影响、最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的氧浓度时的最小PEEP，但实际操作难度大；多数情况下，临床按FiO20.6条件下，使PaO260mmHg、患者能耐受的最低PEEP为最佳PEEP；23cmH2O为低水平、47cmH2O为中水平、815cmH2O为高水平（较少使用）；每个台阶12cmH2O，拔管前推荐最低2cmH2O，有血液动力学不稳定的患儿不能接受较高的PEEP压力参数-MAP是决定氧合