中国骨科大手术后VTE预防的现状及对策

1、中国骨科大手术后VTE预防的现状及对策翁习生北京协和医院 骨科大手术后VTE发生率（ACCP 2008指南）手术类型DVT PTE总发生率(%)近端发生率(%)总发生率(%)致命性PTE发生率(%)THRTKR髋部骨折手术42 5741 8546 6018 365 2223 300.9 28.01.5 10.03.0 11.00.1 2.00.1 1.72.5 7.5Chest 2008; 133:381-453亚洲国家骨科大手术后VTE发生率与西方国家接近60.076.584.057.011.36.02.719.1发生率%35.5普外科手术全髋置换全膝置换髋部骨折0.064.345.040.

2、06.950.036.0 亚洲的研究 西方国家的研究040608010020Geerts et al. Chest 2004; Leizorovicz et al. Int J Angiol 2004; Piovella et al. J Thromb Haemost 2005中国骨科大手术后VTE发生率与西方国家接近LU Hong-shan, et al. Chin J Orthop 1999.YU nan-sheng, et al. Chin Orthop.2005Qiu Guixing. Chin J Orthop. 2006. 骨科大手术后VTE预防很有必要！中国指南推荐骨科大手术后V

3、TE预防预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）（中国）中华骨科杂志 2007;27(10):790-792.卫生部关于印发2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案的通知 卫医发200828号六项单病种质量控制指标髋膝关节置换术（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）。（二）预防抗菌药应用时机。（三）预防术后深静脉血栓形成。（四）手术输血量大于400ml。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。卫生部文件将“预防术后深静脉血栓形成”列为膝髋关节置换术的质量控制指标出院后还需要继续进行VTE预防吗？ACCP指南（2008年）推荐骨科大手术后V

4、TE预防ACCP第八次会议 关于抗栓治疗的推荐手术类别推荐疗程择期THR低分子肝素、磺达肝癸钠或调整剂量的华法林10-35天择期TKR低分子肝素、磺达肝癸钠或调整剂量的华法林10-35天Geerts et al. Chest 2008ACCP：美国胸科医师协会出院后VTE风险持续存在骨科大手术后凝血过程的持续激活可达4周，术后DVT的危险性可持续3个月与全膝关节置换术相比，全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。DVT预防的时限至少710天， 最长至 2835天。出院后VTE持续预防是非常重要的！White, et al. Arch Intern Med, 1998中国骨科大手术后VTE预防的

5、现状：常规预防(药物/机械)?抗凝药物预防的时限不够不常规使用抗凝药物进行预防现有VTE预防手段注射给药 普通肝素，低分子肝素口服给药 华法林机械方法:药物预防的辅助手段 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜 现有抗凝药物的使用局限性使出院后长期预防成为困难抗凝药物药物的安全性药物的有效性药物的依从性Ansell et al., Chest 2004; Hirsh et al., Chest 2004理想的抗凝药物：口服给药无论院内院外均易于给药疗效可预测性从第一次给药到整个抗凝治疗过程中均为安全、有效宽治疗窗安全，剂量选择范围宽固定剂量对大多患者为固定剂量，无需剂量调整亦可给患者可预

6、测性疗效无需监测无需实验室监测，为患者节省花费。与食物或药物发生反应的风险低放心使用，毫无争议。无需考虑与其他药物/食物共同作用利伐沙班:新型口服抗凝药物全球第一个Xa因子直接抑制剂这种新型的口服抗凝药物预防VTE疗效是否优于现有的标准治疗（依诺肝素）？安全性如何？利伐沙班 RECORD全球系列研究髋关节置换利伐沙班 10 mg od 5 周vs 依诺肝素 40 mg od 5 周N=4,541髋关节置换利伐沙班 10 mg od 5 周 vs 依诺肝素 40 mg od 1014 天，然后口服安慰剂N=2,509膝关节置换利伐沙班 10 mg od 1014 天vs 依诺肝素 40 mg o

7、d 1014 天N=2,531膝关节置换利伐沙班 10 mg od 1014 天vs依诺肝素 30 mg bid 1014 天N=3,148 超过12,500患者参与，比较利伐沙班和依诺肝素预防全髋或全膝关节置换术后VTE的研究2008年6月2008年6月2008年6月结果发表于2008欧洲骨科年会 利伐沙班(疗程5周)VS. 依诺肝素(疗程5周) 发生率(%)0.1%0.3%3.7%1.1%2.0%0.2%0.5%0.3%所有VTE重大 VTERRR 88%症状性 VTE大出血01234依诺肝素 40 mg 一天一次利伐沙班 10 mg 一天一次p0.001p0.001p=0.22p=0.1

8、8RRR 70%Eriksson et al., N Engl J Med 2008;358:27652775利伐沙班预防全髋关节置换术后VTE的疗效显著优于依诺肝素，两者大出血发生率相当且低RRR：相对危险下降所有VTE重大VTERRR 62%2.6%1.0%2.0%0.7%RRR 49%05101520依诺肝素 40 mg 一天一次利伐沙班 10 mg 一天一次RRR 66%18.9%9.6%0.5%0.6%症状性VTE大出血p0.001p=0.010p=0.005p=0.77发生率 (%)利伐沙班预防全膝关节置换术后VTE的疗效显著优于依诺肝素，两者大出血发生率相当且低Lassen et

9、 al., N Engl J Med 2008;358:27762785 RRR：相对危险下降利伐沙班 VS. 依诺肝素(全膝关节置换 疗程2周) 全髋关节置换术后VTE预防，延长疗程方案是否优于短期预防？利伐沙班延长疗程方案（10 mg,一天一次，5周） VS.依诺肝素短期疗程方案（40 mg，一天一次，1014天）Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139 5周疗程的利伐沙班 VS. 2周疗程的依诺肝素所有VTE0.1%0.1%9.3%2.0%5.1%0.6%1.2%0.2%RRR 79%重大VTERRR 88%症状性VTE大出血0246810RRR 80%2周

10、疗程依诺肝素（40 mg 一天一次）安慰剂5周疗程利伐沙班（10 mg 一天一次）发生率 (%)延长疗程的利伐沙班预防全髋关节置换术后VTE的疗效显著优于短期疗程的依诺肝素，且不增加出血风险Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139p0.0001 p0.0001 p=0.004RRR：相对危险下降 结 论RECORD研究证明：利伐沙班疗效显著优于依诺肝素出血发生率非常低，安全性与依诺肝素相当利伐沙班具备理想抗凝药物的特点全球第一个口服Xa因子直接抑制剂一天一次, 无需根据体重或性别、年龄调整剂量宽治疗窗，无需监测不受食物影响，与其他药物相互作用小术后6-8小时给药起效迅速，2-4小时达