北京丰台人和中医医院血液科：再生障碍性贫血疾病讲解

1、再生障碍性贫血（Aplasia Anemia）定义 各种病因造血干细胞损伤 骨髓增生不良 外周血全血细胞减少(Pancytopenia)， 临床表现为贫血，出血和感染发热。发病率 每年0.74/10万人口， 其中重型AA每年0.14/10万人口 病因病因 约半数以上找不到明确病因原发性原发性AAAA。（一）化学因素：抑制骨髓药物，苯等（一）化学因素：抑制骨髓药物，苯等 与剂量有关：如抗癌药、苯。与剂量有关：如抗癌药、苯。 与剂量关系不大：抗生素、杀虫剂与剂量关系不大：抗生素、杀虫剂 等，如氯（合）霉素、他巴唑。等，如氯（合）霉素、他巴唑。（二）物理因素：电离辐射（二）物理因素：电离辐射（三）生

2、物因素：如病毒性肝炎及各种严重（三）生物因素：如病毒性肝炎及各种严重感染感染 发病机制（一）造血干（祖）细胞内在缺陷（一）造血干（祖）细胞内在缺陷 数量减少数量减少: : 质量异常质量异常: :（二）异常免疫反应损伤造血干（祖）细胞（二）异常免疫反应损伤造血干（祖）细胞（三）造血微环境支持功能缺陷（三）造血微环境支持功能缺陷（四）遗传倾向（四）遗传倾向 AAAA不是遗传性疾病。但某些不是遗传性疾病。但某些AAAA 患者对氯霉素及某些病毒具易感性；患者对氯霉素及某些病毒具易感性； 分型：分型： 重型再障（重型再障（SAASAA） 慢性再障（慢性再障（CAACAA） (I(I型、型、IIII型型)

3、 ) 起病起病 急急 慢慢进展进展 迅速迅速 缓慢缓慢贫血贫血 进行性加重进行性加重为首发和主要症状，较轻，为首发和主要症状，较轻， 出血出血 ： 以皮肤、粘膜为主以皮肤、粘膜为主严重，部位广泛，严重，部位广泛， 除妇女易有除妇女易有子宫出血外，子宫出血外，除皮肤粘膜外，除皮肤粘膜外，很少有内脏出血很少有内脏出血常有内脏出血常有内脏出血（如便血、血尿、（如便血、血尿、子宫出血）、子宫出血）、甚至颅内出血甚至颅内出血感染：常有且严重，感染：常有且严重， 以呼吸道感染以呼吸道感染多见多见 以皮肤上呼吸道、以皮肤上呼吸道、 肺部感染多见肺部感染多见 合并严重感染者少合并严重感染者少可发展为败血症、可

4、发展为败血症、病情凶险病情凶险血象血象全 血 细 胞 减 少全 血 细 胞 减 少严 重严 重较 轻较 轻 （PancytopeniaPancytopenia）网织红细胞网织红细胞0.010.01绝对值绝对值151510109 9/L/LANC0.5ANC0.510109 9/L/LPltPlt202010109 9/L/L 重型再障重型再障(SAA) (SAA) 慢性再障慢性再障(CAA)(CAA)骨髓象骨髓象: : 是诊断再障的主要依据是诊断再障的主要依据骨髓增生骨髓增生多部位骨髓多部位骨髓重度减低，三系均重度减低，三系均三系均三系均，巨核细胞，巨核细胞 ，明显减少或缺如，明显减少或缺如，

5、巨核细胞巨核细胞PltPlt,PltPlt骨髓活检骨髓活检 ： 是诊断再障的主要依据是诊断再障的主要依据 正常所占面积为正常所占面积为50% 比率少于比率少于2% 少于少于25%。 治疗治疗 : 雄激素雄激素+CSA 异体移植异体移植 抗淋巴细胞抗淋巴细胞 球蛋白球蛋白+CSA+造血因子造血因子转归转归 ： 大多数缓解，大多数缓解， 少数转重型少数转重型 预后差预后差死亡原因死亡原因 ： 血色病、急性变血色病、急性变 出血、感染出血、感染诊断和鉴别诊断 诊断 临床上有明显贫血、出血、感染、脾不大 血象示Pancytopenia,网织红细胞 绝对值减少 骨髓示增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多、造

6、血细胞减少 能除外其他全血细胞减少的疾病， 如MDS、PNH、白细胞不增多的急 性白血病、恶性组织细胞病等。 肝、脾、淋巴结明显肿大，或外周血出现幼稚细胞（如有核红细胞）或骨髓中巨核细胞不减少者，不支持再障的诊断。鉴别诊断鉴别诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症RA型型急性非白血性白血病急性非白血性白血病恶性组织细胞病恶性组织细胞病 常见全血细胞减少疾病的鉴别常见全血细胞减少疾病的鉴别 AA MDS 白血病白血病 PNH恶组恶组 共同点共同点 贫血、出血、感染、贫血、出血、感染、 三系血细胞减少三系血细胞减少 不同点：不同点： 胸骨压痛

7、：胸骨压痛： - -/+ LN/肝、脾大肝、脾大： -/+ -/+ 少数有脾大少数有脾大-/+ R.C : N N N 有核有核RBC： 幼稚幼稚C： 无无 + 无无 无无（外周血）（外周血） AA MDS AL PNH恶组恶组骨髓：三系骨髓：三系 病态造血病态造血 白血病白血病C 红红 系系C 异形组异形组织细胞织细胞蔗糖蔗糖Test:： Hams test： 治疗原则治疗原则 病因治疗病因治疗 支持疗法支持疗法 输血、输血小板、输血、输血小板、 抗感染抗感染 造血生长因子应用造血生长因子应用 促进骨髓造血功能恢复的各种措施促进骨髓造血功能恢复的各种措施 雄激素雄激素 免疫抑制剂：免疫抑制剂

8、： 环胞素、抗淋巴细胞免疫球蛋白环胞素、抗淋巴细胞免疫球蛋白 异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植分型治疗 重型AA：异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植 ALG/ATG+CsA大剂量甲泼尼龙， 雄激素，支持对症治疗。 慢性AA：雄激素，+CsA，支持治疗治疗措施治疗措施一、去除可能的病因：避免接触(使用) 抑制骨髓造血或影响血小板功能 药物（化合物）二、支持及对症治疗 （一）注意个人卫生、特别皮肤、 口腔、肛周卫生，当 ANC0.5109/L时，应采取 保护隔离以预防感染。 （二）控制感染： 1、选用适当抗生素（用前做细菌 培养+药敏）， 2、粒（粒-巨噬）细胞生长刺激 因子（G-C

9、SF或GM-CSF）， 3、静滴IVIG 150mg/(kg.d)，或 4瓶/d。 （三）Hb60g/L输同型浓缩红细胞（四）止血：主要是输注同血型的浓缩 血小板（指征是Plt20109/L 但出血明显）。鼻出血可局部填塞止血。(五)、造血生长因子 包括促红细胞生成素(EPO) 、粒细胞刺激因子(G-CSF) 促血小板生成素(TPO)等。主要用于重型AA，用于免疫 抑制剂同时或以后，以促进血象 恢复，是重型AA必不可少的支持 治疗。三、促进骨髓造血功能恢复的各种措施促进骨髓造血功能恢复的各种措施 (一)雄激素：用法： 如司坦唑（康力龙） ：2mg tid， 或达那唑（Dananzol）：0.2

10、 tid疗程：不少于3个月，3个月取得疗效后减量， 过早停药很快复发副作用：注意其肝损害常同时予护肝治疗。适应征：慢性慢性AA主药 也用于重型AA。(二)免疫抑制剂1. 环孢菌素环孢菌素A(cyclosporine A,CSA)： 治疗再障的一线药物治疗再障的一线药物 适应征: 常与雄激素联合用于治疗 慢性再障、也用于重型A A 。 机制：机制： 1.抑制抑制T细胞生成白细胞介素细胞生成白细胞介素2和和干扰素，干扰素，从而促进造血干、祖细胞生长。从而促进造血干、祖细胞生长。 有效率有效率: 达达50%60%。 副作用副作用: 有齿龈增生、肝肾功能损害、有齿龈增生、肝肾功能损害、多毛、肌肉震颤、

11、高血压多毛、肌肉震颤、高血压 2. 抗胸腺球蛋白抗胸腺球蛋白(ALG)和抗和抗淋巴细胞球蛋白淋巴细胞球蛋白( ATG) 适用：适用：无合适供髓者的重型无合适供髓者的重型再障。再障。 剂量剂量： 马马ALG一般为一般为1015 mgkg-1d-1 兔兔ALG为为2.5-4 mgkg-1d-1, 猪猪ALG（ATG）为）为1520 mgkg-1d-1, 5天为一疗程。天为一疗程。治疗有效率：约为治疗有效率：约为30%70% 副作用副作用：有过敏反应、发热、寒颤：有过敏反应、发热、寒颤 血小板下降、血压变化血小板下降、血压变化(三)、 造血干细胞移植 主要用于重型AA。适用于40 岁且有HLA相合供

12、者。最好在患 者未接受输血、没有发生感染之 前早期应用。 其它:中医中药。 大剂量免疫球蛋白大剂量免疫球蛋白治疗策略治疗策略 慢性再障慢性再障 重型再障重型再障 雄激素雄激素+CSA 异体造血干细胞移植异体造血干细胞移植 辅以中药治疗辅以中药治疗 或或抗淋巴细胞球蛋白抗淋巴细胞球蛋白 +CSA+造血生长因子造血生长因子.预后预后再障的预后与其类型有关。再障的预后与其类型有关。 重型和非常重型重型和非常重型AA治疗困难，死治疗困难，死亡率高，多于发病一年内死亡，颅亡率高，多于发病一年内死亡，颅内出血和严重感染是最常见死因。内出血和严重感染是最常见死因。 慢性再障经积极治疗后约有慢性再障经积极治疗后约有30%50%的