中西医结合诊治小儿急性阑尾炎参考模板

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3、3;医学会快讯 | 中华普通外科征稿 【关键词】  中西医结合；诊治；小儿急性阑尾炎【摘要】  小儿急性阑尾炎，中医称阑尾炎为“肠痈”。小儿急性阑尾炎是临床常见多发的急腹症，应予重视。由于小儿受形态和发育的限制。其表现不典型，临床采集的病史、症状和体征均不全面、不准确，给诊治带来一定的困难。因此，本文从小儿急性阑尾炎发病机制、病理、尤其是不同年龄的小儿临床表现特点和中医征象入手，深刻研究小儿急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断，并根据病理分型，总结出非手术和手术疗法的适应证。提出了非手术疗法如何使用中药方剂、针刺和西医的抗生素的治疗方案，以及防治术后并发症的措施。 

4、0;  【关键词】  中西医结合；诊治；小儿急性阑尾炎     急性阑尾炎，中医称为“肠痈”。我国第一部医学著作内经对它的病因、症状有很多记载。两千年来，祖国医学对“肠痈”的治疗积累了丰富而宝贵的经验。汉代学者在金匮要略中对肠痈就提出了辨证论治的基本原则，如用大黄牡丹皮汤和薏苡附子败酱散治疗阑尾炎等方法仍延用至今。    1  病因机理    1.1  内因（解剖生理特点）  （1）小儿阑尾相对长，易摆动和扭曲。（2）小儿阑尾根部有类似括约肌结构

5、，异物易进不易出。（3）小儿阑尾血运差、感染后易坏死。（4）小儿阑尾壁薄、通透性强、易感染、中毒、穿孔。（5）小儿大脑发育不完善，分布于阑尾的内脏神经末梢不丰富，定位不准确、可误诊。（6）小儿大网膜短，很难包裹炎性阑尾，阑尾穿孔后能引起弥漫性腹膜炎。    1.2  外因    1.2.1  细菌感染  一般通过血液循环途径，多见于大肠杆菌，偶有厌氧菌。    1.2.2  阑尾腔梗阻  阑尾扭曲、粘连、粪石、异物、寄生虫等。  

6、60; 1.2.3  神经反射  由于胃肠功能紊乱，使阑尾痉挛，引起血液循环障碍，使细菌易于侵入。    2  病理变化    分三类。    2.1  急性单纯性阑尾炎  发炎的阑尾黏膜充血、水肿、伴有炎细胞浸润。    2.2  急性化脓性阑尾炎（蜂窝组织炎性阑尾炎）  阑尾黏膜充血、水肿，表面有大量的脓性渗出物。    2.3  急性坏疽性阑尾炎  阑

7、尾黏膜坏死、变黑，有腥臭味。化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎易穿孔，由于小儿大网膜短，炎症不易局限。易引起弥漫性腹膜炎。    3  临床表现    3.1  腹痛  腹痛是小儿急性阑尾炎主要症状之一，多起自上腹或脐周，68h后转移至右下腹。少数一开始即右下腹痛，腹痛的性质为持续性钝痛。当阑尾腔有梗阻时，可表现为阵发性绞痛。阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎时，则全腹有持续性疼痛。年龄较大儿童，可以诉说腹痛，并指出疼痛的部位及性质。婴幼儿往往呻吟、拒食和哭闹不安，或者只会以手指脐部来表示腹痛。在急性阑尾炎时，很多小儿喜欢

8、右侧卧位，双腿稍屈曲，采取保护性体位，以减轻疼痛。    3.2  胃肠道症状  小儿急性阑尾炎时，恶心、呕吐是常见的症状，并且比成人多见。呕吐多在腹痛后数小时内发生，次数不多，约12次。当阑尾穿孔，形成腹膜炎或产生麻痹性肠梗阻时，可有频繁的呕吐。    3.3  全身症状  发热比成人早，早期体温37.538之间，如果穿孔形成弥漫性腹膜炎时，体温可高达39以上，甚至惊厥。婴幼儿体温在炎症初期就高达39以上（因小儿体温调节中枢不稳定）。一般脉搏加快与体温升高成正比。晚期中毒症状严重的患儿脉搏可变

9、为快速而微弱，但体温可不升。舌苔早期为白苔，晚期出现黄腻苔或黄燥苔，舌质也因内热转深红色，水电解质紊乱一般不严重，个别呕吐、高热者可有脱水、酸中毒等，年龄越小越严重。    3.4  腹部体征  腹部压痛与腹肌紧张，右下腹固定性压痛或伴腹肌紧张是比较可靠的体征。小儿阑尾炎的腹肌紧张多不及成人明显，发病初期一般没有腹肌紧张。阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎时，腹肌紧张比较显著，但比成人轻。年龄越小，腹肌紧张越不明显。由于小儿多不能合作，须多次反复检查及进行腹部左右、上下侧对比。如果每次检查都有固定的压痛点或限局性腹肌紧张，对诊断的意义最大。婴幼儿阑尾炎常

10、并发穿孔，形成弥漫性腹膜炎，所以一般情况多较重。如盲肠后位的阑尾炎，除右下腹压痛外，右腰部可有压痛，右下肢可在病初就显屈曲状态。    3.5  直肠指诊  如阑尾位置较低，肛门指诊可发现直肠前壁右侧有触痛。当阑尾穿孔，盆腔有积液时，直肠指诊能感到直肠内温度增高和触痛显著。    3.6  化验检查  末梢血液中白细胞增高，（1520）×109/L之间，合并腹膜炎时更高，并且有核左移。尿常规：常发生脱水和酸中毒，尿检查可发现含有酮体或乙酰乙酸。    3.

11、7  B超检查  可发现肿胀，增大的阑尾或其周围积液、脓肿等。    3.8  X线检查  有液平面可考虑肠梗阻；有游离气体可能阑尾穿孔。    4  诊断与鉴别诊断    4.1  诊断  根据转移性右下腹痛，恶心，呕吐，体温升高，腹膜刺激征阳性，白细胞增高等，容易诊断。    4.2  鉴别诊断    4.2.1  肠蛔虫症  阵发性腹痛，脐周

12、围无固定压痛点，无肌紧张，偶有包块。白细胞正常等。    4.2.2  右侧大叶肺炎  高热、咳嗽、鼻翼扇动、三凹征、肺内有湿罗音，白细胞增高，可达20×109/L。X线检查双肺底有弥漫性局灶状阴影。    4.2.3  坏死性小肠炎  起病急，高热，剧烈腹痛和呕吐，多有腹泻，便血呈洗肉水样，有腥臭味。并发中毒性休克，白细胞显著的增高。    4.2.4  原发性腹膜炎  突然发生剧烈的腹痛，呕吐，全身中毒症状严重，体温可高达40，腹部

13、弥漫性压痛和肌紧张，白细胞显著的增高。    5  中西医结合治疗急性阑尾炎    5.1  非手术疗法  适用于急性单纯性阑尾炎及阑尾周围脓肿。    5.1.1  中药疗法  使用有活血化淤，清热解毒，抗菌抑菌等作用汤剂。常用方剂为大黄牡丹皮汤加减：大黄，丹皮，桃仁各10g；双花、冬瓜子、败酱草、生薏米各25g。枳壳、桔梗、生甘草各5g（适用于6岁以上量）。药味可根据病情加减，高热时加黄柏、赤芍各15g，脓肿明显加蒲公英、紫花地丁各25g，腹痛明显可加

14、元胡25g，乳香、没药各5g。    5.1.2  针刺疗法  有增强阑尾蠕动，促进阑尾腔内容排空和阑尾血循环等功效。主穴为阑尾点（麦氏点）和阑尾穴。结合临床症状，腹痛剧烈者配足三里、天枢；恶心呕吐者配内关、上脘；高热者配曲池。也可同时配耳针治疗，常用穴为阑尾、交感、大肠、神门等穴。    5.1.3  广谱抗生素  同时配合中药使用，常用氨苄青霉素、头孢菌素、红霉素、庆大霉素、灭滴灵等。    5.1.4  一般疗法  适当休息，控制饮食，注意

15、有无水电解质的紊乱和酸碱失衡。病情好转有以下表现：自觉腹痛缓解，或渐安静入睡；体温渐下降或无改变；脉搏减慢；腹部压痛、肌紧张减轻；白细胞计数下降。    如经非手术治疗12h左右，病情不见好转，腹痛加重，体温上升，脉搏加快，应准备手术。    5.2  手术治疗    5.2.1  手术原则  诊断确立，多以压痛点最明显处为中心，作右下腹斜切口。如诊断怀疑或阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎病例，可经右侧腹直肌切口，行阑尾切除术或并用腹腔引流术。腹腔引流指征（烟卷引流）：阑尾脓肿、阑尾

16、穿孔并发腹膜炎、阑尾切除后残留水肿、炎症较重、包埋不理想、有可能发生粪瘘者、手术分离时出血较多或有出血可能者。    5.2.2  术后处理  术后12h开始饮水，第2天进食，第3天进半流食，病情重进食要晚些。也可根据排便、排气、肠鸣音恢复情况考虑进食时间及种类。同时给广谱抗生素控制感染。中药及针灸治疗，能促进肠道机能早日恢复和预防肠粘连的发生，要细心护理，特别是心理护理，避免并发症的发生。    6  术后并发症    6.1  切口感染  术后34天，患儿感到局部跳痛，并有体温升高，应检查切口，如有感染及时拆线引流。    6.2  残余脓肿  盆腔脓肿，肠间脓肿多见，少数可发生膈下脓肿。脓肿多在术后510天形成。临床表现体温下降后又增高，白细胞增多。盆腔脓肿有直肠刺激症状。诊断明显需在局麻下穿刺，经直肠作切开引流术。膈下脓肿，常出现在右肝下间隙及右肝上间隙，临床表现肋间隙饱满，水肿，局部有触痛。X线：可见膈肌上升，运动受限，患侧肋膈角闭锁，膈下