23妊娠合并心脏病肝炎

1、妊娠合并症第一节第一节 心脏病心脏病概述n是产科领域内严重合并症，是孕产妇死是产科领域内严重合并症，是孕产妇死亡的四大原因之一。心脏病患者在妊娠亡的四大原因之一。心脏病患者在妊娠期、分娩期及产褥早期都可能因心脏负期、分娩期及产褥早期都可能因心脏负担加重而发生心力衰竭甚至威胁生命。担加重而发生心力衰竭甚至威胁生命。n其发病率约为其发病率约为1.09%，n而病死率约为而病死率约为1.95%。概述n 中医无此病名，据其症状散见于中医无此病名，据其症状散见于“子子气气”、“子肿子肿”、“妊娠心悸妊娠心悸”、“妊妊娠怔忡娠怔忡”等病症范畴。等病症范畴。 病因病理 n 一、西医病因病理一、西医病因病理n

2、（一）病因（一）病因 n以风湿性心脏病最为常见，先天性者次以风湿性心脏病最为常见，先天性者次之。之。 病因病理 n（二）病理生理（二）病理生理 n1.妊娠期间妊娠期间:孕产妇妊娠期间总循环血量逐渐孕产妇妊娠期间总循环血量逐渐增加，到妊娠晚期，每次心搏量加大，心率加增加，到妊娠晚期，每次心搏量加大，心率加快，心脏负担加重；另外由于子宫增大，膈肌快，心脏负担加重；另外由于子宫增大，膈肌上升，心脏向左向上移位，右心室压力增大，上升，心脏向左向上移位，右心室压力增大，大血管屈曲，机械性地增加了心脏负担，故孕大血管屈曲，机械性地增加了心脏负担，故孕期可因劳累、感染或其他合并症影响，发生心期可因劳累、感染

3、或其他合并症影响，发生心力衰竭。力衰竭。病因病理 n2.分娩时分娩时:分娩时第一产程中每次子宫收缩，血液被挤分娩时第一产程中每次子宫收缩，血液被挤入周围循环，回心血量增加，使心排出血量也阵发性入周围循环，回心血量增加，使心排出血量也阵发性增加增加20%左右。子宫收缩使右心房压力增高，使动脉左右。子宫收缩使右心房压力增高，使动脉压增高，故使原来已加重负担的左心室更进一步加重。压增高，故使原来已加重负担的左心室更进一步加重。第二产程时，由于产妇用力屏气，肺循环压力增高，第二产程时，由于产妇用力屏气，肺循环压力增高，腹压加大，使心脏负担加重，故先心病者可出现紫绀腹压加大，使心脏负担加重，故先心病者可

4、出现紫绀或更严重的后果。第三产程时，胎儿娩出，子宫缩小，或更严重的后果。第三产程时，胎儿娩出，子宫缩小，腹内压力骤减，血液淤滞内脏，回心血量急骤减少。腹内压力骤减，血液淤滞内脏，回心血量急骤减少。n3.产后：胎盘娩出，胎儿血循环消失，母体循环血量产后：胎盘娩出，胎儿血循环消失，母体循环血量相对增多，故两者使心脏负担加重，心功能不全时易相对增多，故两者使心脏负担加重，心功能不全时易发生心力衰竭。发生心力衰竭。病因病理 n 二、中医病因病机二、中医病因病机 n先天禀赋不足，或后天失养，或大病久先天禀赋不足，或后天失养，或大病久病之后，脏腑功能受损，心之气血、阴病之后，脏腑功能受损，心之气血、阴阳失

5、调是本病病理生理基础。阳失调是本病病理生理基础。n以阳虚为本，水饮、瘀血为标，久病之以阳虚为本，水饮、瘀血为标，久病之后，阳损及阴，并可见气阴两虚或阴阳后，阳损及阴，并可见气阴两虚或阴阳两虚之候。两虚之候。临床表现n一、病史一、病史 多数孕产妇有风湿性心脏病或先天多数孕产妇有风湿性心脏病或先天性心脏病史。性心脏病史。n 二、症状二、症状 妊娠后出现劳累后呼吸困难，心妊娠后出现劳累后呼吸困难，心悸，胸骨压痛，端坐呼吸，易疲乏，紫绀，咳悸，胸骨压痛，端坐呼吸，易疲乏，紫绀，咳嗽，头晕眼花，晕厥。嗽，头晕眼花，晕厥。n 三、体征三、体征 水肿，肺底罗者，颈静脉怒张，水肿，肺底罗者，颈静脉怒张，心脏扩

6、大，心脏杂音出现舒张期杂音或收缩期心脏扩大，心脏杂音出现舒张期杂音或收缩期粗糙及粗糙及级以上杂音，心律不齐，杵状指趾，级以上杂音，心律不齐，杵状指趾，肢端及口唇青紫。肢端及口唇青紫。诊断n （一）诊断依据（一）诊断依据 正常妊娠时可有轻度心悸、气短、正常妊娠时可有轻度心悸、气短、浮肿、心动过速等症状，心尖搏动向左移位，心浊音浮肿、心动过速等症状，心尖搏动向左移位，心浊音界轻微扩大，肺动脉区与心尖区有收缩期杂音及心尖界轻微扩大，肺动脉区与心尖区有收缩期杂音及心尖区有明显的第三音等体征。这些症状和体征增加了妊区有明显的第三音等体征。这些症状和体征增加了妊娠期心脏病诊断的困难。故应结合下述检查明确诊

7、断。娠期心脏病诊断的困难。故应结合下述检查明确诊断。n 1、X线检查线检查 X线胸片示心界扩大（包括心房或心线胸片示心界扩大（包括心房或心室扩大）。室扩大）。n 2、心电图检查、心电图检查 可提示各类心律失常，可提示各类心律失常，ST-T段改度。段改度。n 3、超声心电图检查、超声心电图检查 可提示心内结构、各瓣膜异常，可提示心内结构、各瓣膜异常，有助于确诊有无肺动脉高压及先天性心脏病的类别。有助于确诊有无肺动脉高压及先天性心脏病的类别。n 4、心脏、心脏Holtor检查检查 可以更加全面地了解心律变化。可以更加全面地了解心律变化。诊断n（二）心力衰竭的诊断（二）心力衰竭的诊断n 1、早期心衰

8、表现、早期心衰表现n （1）轻微活动后即有胸闷，气急及心悸。）轻微活动后即有胸闷，气急及心悸。n （2）休息时心率）休息时心率110次次/分。分。n （3）休息时呼吸）休息时呼吸20次次/分。分。n （4）夜间阵发性呼吸困难。）夜间阵发性呼吸困难。n 孕产妇心力衰竭时一方面心脏代偿不良，另外往往孕产妇心力衰竭时一方面心脏代偿不良，另外往往有些诱因如重度贫血、上呼吸道感染、妊高征、产后有些诱因如重度贫血、上呼吸道感染、妊高征、产后发热、产后感染、过度疲劳等，使孕产妇突然发生心发热、产后感染、过度疲劳等，使孕产妇突然发生心力衰竭，亦可逐渐发生。因此，对有心脏病的孕产妇力衰竭，亦可逐渐发生。因此，对

9、有心脏病的孕产妇需注意以上几项早期心衰表现，尤其有诱因发生者应需注意以上几项早期心衰表现，尤其有诱因发生者应早诊断，及时治疗。早诊断，及时治疗。诊断n（二）心力衰竭的诊断（二）心力衰竭的诊断n 2、典型心力衰竭的诊断、典型心力衰竭的诊断n （1）左心室衰竭症状及体征）左心室衰竭症状及体征 劳动后呼吸困难，夜间阵发性劳动后呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，咯白色泡沫样痰，严重者咯粉红色呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，咯白色泡沫样痰，严重者咯粉红色泡沫痰。泡沫痰。呼吸次数增加，心率加快，初期肺内可闻及哮鸣音，呼吸次数增加，心率加快，初期肺内可闻及哮鸣音，后出现肺底湿性罗音，可逐渐发展为全肺大

10、、中、小水泡音，青后出现肺底湿性罗音，可逐渐发展为全肺大、中、小水泡音，青紫，有心脏病体征。紫，有心脏病体征。n （2）右心衰竭症状与体征）右心衰竭症状与体征 食欲不振，上腹部胀痛，恶心，食欲不振，上腹部胀痛，恶心，纳食减少，尿少。纳食减少，尿少。颈静脉充盈，肝大，下肢水肿，有心脏病体颈静脉充盈，肝大，下肢水肿，有心脏病体征。征。n （3）全心衰竭）全心衰竭 左、右心室衰竭的临床表现同时存在。左、右心室衰竭的临床表现同时存在。n （4）左心房衰竭）左心房衰竭 二尖瓣狭窄时，左心房压力明显增高，肺充二尖瓣狭窄时，左心房压力明显增高，肺充血水肿，但非左心室衰竭引起，称左心房衰竭。表现有呼吸困难，血

11、水肿，但非左心室衰竭引起，称左心房衰竭。表现有呼吸困难，急性肺水肿等与急性左心衰竭的表现相同。急性肺水肿等与急性左心衰竭的表现相同。诊断n（二）心力衰竭的诊断（二）心力衰竭的诊断n3、心功能分类、心功能分类n 以孕妇日常体力活动耐受为依据。以孕妇日常体力活动耐受为依据。n 级：对一般体力活动不受限制，不产生任何不适。级：对一般体力活动不受限制，不产生任何不适。n 级：对一般体力活动略受限制，休息时无不适，级：对一般体力活动略受限制，休息时无不适，日常活动感疲劳、心悸、气急。日常活动感疲劳、心悸、气急。n 级：对一般体力活动明显受到限制，休息时虽无级：对一般体力活动明显受到限制，休息时虽无不适，

12、但稍事活动即感疲劳，心悸，气急或有早期心不适，但稍事活动即感疲劳，心悸，气急或有早期心力衰竭现象。过去有心衰史。力衰竭现象。过去有心衰史。n 级：任何轻微活动即感到不适，休息时仍有心悸，级：任何轻微活动即感到不适，休息时仍有心悸，气急，有明显心力衰竭现象。气急，有明显心力衰竭现象。鉴别诊断n一、肺炎：有发热，咳嗽，吐白痰或脓痰，胸一、肺炎：有发热，咳嗽，吐白痰或脓痰，胸痛，严重时可致呼吸困难，缺氧；白细胞及中痛，严重时可致呼吸困难，缺氧；白细胞及中性粒细胞增高，性粒细胞增高，X线胸片可发现肺部阴影，痰线胸片可发现肺部阴影，痰培养可发现致病细菌。培养可发现致病细菌。n 二、支气管哮喘：有支气管炎

13、、哮喘史，受二、支气管哮喘：有支气管炎、哮喘史，受凉后刺激、花粉等过敏史。表现为咳嗽，痰多，凉后刺激、花粉等过敏史。表现为咳嗽，痰多，胸闷，气急喘息，哮鸣，严重者可紫绀，听诊胸闷，气急喘息，哮鸣，严重者可紫绀，听诊有满肺的哮鸣音。有满肺的哮鸣音。治疗n一、西医治疗一、西医治疗n（一）一般治疗（一）一般治疗 进高蛋白、高维生素饮进高蛋白、高维生素饮食，防止体重增加过多，整个妊娠期体食，防止体重增加过多，整个妊娠期体重增加不应超过重增加不应超过10Kg，因此应减少脂肪，因此应减少脂肪饮食。妊娠四个月起限制食盐摄入量，饮食。妊娠四个月起限制食盐摄入量，一日量不超过一日量不超过45g。治疗n一、西医治

14、疗一、西医治疗n（二）药物应用（二）药物应用n 1、急性心衰处理、急性心衰处理n （1）半卧位吸氧。）半卧位吸氧。n （2）镇静剂）镇静剂 吗啡吗啡8mg10mg肌注，或哌替定肌注，或哌替定50mg70mg肌注。肌注。n （3）洋地黄药物）洋地黄药物 对心瓣膜病、先心、高血压心脏对心瓣膜病、先心、高血压心脏病引起的充血性心脏病疗效较好。阵发性室性心动过病引起的充血性心脏病疗效较好。阵发性室性心动过速和快速型心房颤动或搏动并发心衰时有明显效果。速和快速型心房颤动或搏动并发心衰时有明显效果。而高排型心衰、肺心病、活动性心肌炎、严重心肌劳而高排型心衰、肺心病、活动性心肌炎、严重心肌劳损等疗效差。损等

15、疗效差。治疗n一、西医治疗一、西医治疗n（二）药物应用（二）药物应用n2、低排高阻性心衰、低排高阻性心衰 予以强心利尿，多采用快予以强心利尿，多采用快速洋地黄如毛花甙丙（西地兰）速洋地黄如毛花甙丙（西地兰）0.2mg0.4mg置置25%葡萄糖溶液缓慢静注，葡萄糖溶液缓慢静注，1h2h后可再给一次，因心衰者易发生洋地黄中毒，后可再给一次，因心衰者易发生洋地黄中毒，故注意总量勿超过故注意总量勿超过0.8mg1.0mg。然后改。然后改为口服维持，同时给快速利尿剂呋噻米为口服维持，同时给快速利尿剂呋噻米40mg静注。对合并肺水肿者，更为重要。静注。对合并肺水肿者，更为重要。治疗n一、西医治疗一、西医治

16、疗n（二）药物应用（二）药物应用n3、慢性心衰、慢性心衰 地高辛地高辛25mg/次，每日一次，每日一次，次，6d7d。心率。心率70次次/min者，不者，不用。用。n4.抗感染治疗：头孢类抗生素。抗感染治疗：头孢类抗生素。治疗n一、西医治疗一、西医治疗n（三）其他治疗（三）其他治疗n 1、终止妊娠指征、终止妊娠指征n 有下列情况之一者，应终止妊娠。有下列情况之一者，应终止妊娠。n （1）心功能）心功能级以上者。级以上者。n （2）有心力衰竭史者。）有心力衰竭史者。n （3）有明显紫绀性先心和肺高压者。特别是自右向左分流的）有明显紫绀性先心和肺高压者。特别是自右向左分流的先心，未经心脏矫正术者。

17、先心，未经心脏矫正术者。n （4）心脏明显扩大，曾有脑栓塞而恢复不全者。）心脏明显扩大，曾有脑栓塞而恢复不全者。n （5）房颤，严重主动脉瓣闭锁不全或风湿活动者。）房颤，严重主动脉瓣闭锁不全或风湿活动者。n 2、终止妊娠方法、终止妊娠方法n 妊娠妊娠3个月以内行人工流产术，妊娠个月以内行人工流产术，妊娠5个月以上者需慎重考虑，个月以上者需慎重考虑，有心力衰竭者，必须在心衰控制后再行终止妊娠。有心力衰竭者，必须在心衰控制后再行终止妊娠。治疗n一、西医治疗一、西医治疗n（三）其他治疗（三）其他治疗n 3、妊娠期处理、妊娠期处理n 产前检查自妊娠产前检查自妊娠12周后每周后每2周周1次，次，20周起

18、每周周起每周1次，严密观次，严密观察心脏功能，应及早发现早期心衰及时处理，并注意以下情况。察心脏功能，应及早发现早期心衰及时处理，并注意以下情况。n （1）充分休息，限制体力活动，避免劳累和情绪活动。）充分休息，限制体力活动，避免劳累和情绪活动。n （2）限制钠盐摄入，预防水肿。）限制钠盐摄入，预防水肿。n （3）防治贫血、上呼吸道感染、便秘。）防治贫血、上呼吸道感染、便秘。n （4）预产期前）预产期前2周入院待产。周入院待产。n （5）心脏功能）心脏功能级者，立即住院治疗。级者，立即住院治疗。n （6）如需输血宜多次少量，）如需输血宜多次少量，200ml/日。补液量限制在日。补液量限制在50

19、0ml1000ml/24h，滴速，滴速10滴滴15滴滴/min。或按病情酌。或按病情酌情处理。情处理。治疗n一、西医治疗一、西医治疗n（三）其他治疗（三）其他治疗n 4、待产及临产处理、待产及临产处理n （1）待产处理）待产处理 卧床休息，间断吸氧，卧床休息，间断吸氧，进少盐饮食。进少盐饮食。测体温、脉搏及呼吸，每测体温、脉搏及呼吸，每2h一一次。次。血、尿常规、血、尿常规、EKG，必要时作血，必要时作血K+、Na+、CL-测定及血气分析。测定及血气分析。水肿明显者，水肿明显者，可用呋噻米（速尿）可用呋噻米（速尿）20mg40mg静注或肌静注或肌注。注。纠正贫血，少量多次缓慢输少浆血，滴纠正贫

20、血，少量多次缓慢输少浆血，滴速速120次次/min，呼吸，呼吸28次次/min，可用西，可用西地兰地兰0.2mg0.4mg加入加入25%葡萄糖溶液葡萄糖溶液20ml中，缓慢静注。中，缓慢静注。第二产程处理：缩短第二产程，防止产妇用力摒气，可行产钳第二产程处理：缩短第二产程，防止产妇用力摒气，可行产钳助产。助产。第三产程处理：防产后出血，胎盘娩出后以按摩子宫为第三产程处理：防产后出血，胎盘娩出后以按摩子宫为主，如出血较多，可肌注或宫底注射催产素主，如出血较多，可肌注或宫底注射催产素5u10u或前列腺素或前列腺素F2（PGF2）0.5ml，促使子宫收缩，防止产后出血；产后立，促使子宫收缩，防止产后

21、出血；产后立即用哌替定即用哌替定50mg100mg肌注（肺心，紫绀者禁用），或地西肌注（肺心，紫绀者禁用），或地西泮泮10mg肌注使产妇安静休息；腹部置砂袋，防止腹压突然下降、肌注使产妇安静休息；腹部置砂袋，防止腹压突然下降、内脏血管充血而发生心衰；在产房观察内脏血管充血而发生心衰；在产房观察4h，待病情稳定后送休养，待病情稳定后送休养室。室。治疗n一、西医治疗一、西医治疗n（三）其他治疗（三）其他治疗n5、产褥期处理、产褥期处理n （1）产后）产后7日内尤其在日内尤其在24h内，要严密观察呼吸，内，要严密观察呼吸，脉搏，每脉搏，每4h一次；心功能一次；心功能级者，每级者，每2h一次。严一次。

22、严密注意心衰症状，最好采用心电监护仪监护心率、血密注意心衰症状，最好采用心电监护仪监护心率、血压。压。n （2）产后）产后24h内绝对卧床休息，以后继续休息，内绝对卧床休息，以后继续休息，根据心功能情况，产后至少于根据心功能情况，产后至少于2周后方可出院。周后方可出院。n （3）抗生素宜大剂量，主要为青霉素，以预防感）抗生素宜大剂量，主要为青霉素，以预防感染。染。n （4）心功能）心功能级者，不宜哺乳。级者，不宜哺乳。治疗n一、西医治疗一、西医治疗n（三）其他治疗（三）其他治疗n6、剖宫产问题、剖宫产问题n （1）心功能）心功能级有产科指征，或曾行复杂心脏畸形矫正级有产科指征，或曾行复杂心脏畸

23、形矫正术，或心功能术，或心功能级者，应行剖宫产分娩。级者，应行剖宫产分娩。n （2）取连续硬膜外麻醉，麻醉不宜过深。）取连续硬膜外麻醉，麻醉不宜过深。n （3）胎儿娩出后立即于腹部放置砂袋以维持腹压。）胎儿娩出后立即于腹部放置砂袋以维持腹压。n （4）输液量严格控制在）输液量严格控制在500ml左右，并注意输液速度，及时左右，并注意输液速度，及时适当应用强心苷类药物。适当应用强心苷类药物。n （5）术中和术后密切监护心率、血压和呼吸。）术中和术后密切监护心率、血压和呼吸。n （6）术中禁用麦角新碱；可用催产素）术中禁用麦角新碱；可用催产素5u10u注宫肌，尽量注宫肌，尽量不作静脉滴注；必要时可

24、采用小量不作静脉滴注；必要时可采用小量PGF2宫肌注射。宫肌注射。n（7）尽量缩短手术时间）尽量缩短手术时间治疗n一、西医治疗一、西医治疗n（三）其他治疗（三）其他治疗n7、妊娠合并心脏病心脏手术问题：一般心脏、妊娠合并心脏病心脏手术问题：一般心脏病的手术应在妊娠前施行，孕期中尽量不行心病的手术应在妊娠前施行，孕期中尽量不行心脏手术，因孕期心脏负荷大而影响恢复。妊娠脏手术，因孕期心脏负荷大而影响恢复。妊娠期必须行心脏手术的患者应尽量在妊娠期必须行心脏手术的患者应尽量在妊娠12周前周前施行，以免体外循环供氧不足容易发生胎死宫施行，以免体外循环供氧不足容易发生胎死宫内或流产，且孕内或流产，且孕12

25、周后子宫增大明显，心脏负周后子宫增大明显，心脏负荷增加，术后亦不利于心脏病的恢复。荷增加，术后亦不利于心脏病的恢复。治疗n四、中医治疗四、中医治疗n 本病治疗以益气养血，活血通阳为大本病治疗以益气养血，活血通阳为大法。法。辨证论治n 1、心血虚、心血虚n 证候证候 妊娠期间，心悸怔肿；面色少华，头晕目眩，妊娠期间，心悸怔肿；面色少华，头晕目眩，心烦少寐，唇甲色淡，甚则胎动不安；舌质淡红，脉心烦少寐，唇甲色淡，甚则胎动不安；舌质淡红，脉象细弱。象细弱。n 治法治法 养血益阴，宁心安胎。养血益阴，宁心安胎。n 方药方药 归脾汤：白术归脾汤：白术 人参人参 黄芪黄芪 茯神茯神 龙眼肉龙眼肉 当当归归

26、 远志远志 炒枣仁炒枣仁 炙甘草炙甘草 木香木香 生姜生姜 大枣大枣n 若兼潮热盗汗，五心烦热，咽干舌燥，舌红少津，若兼潮热盗汗，五心烦热，咽干舌燥，舌红少津，脉数者，加生地、阿胶、麦冬、沙参、龟板等滋阴清脉数者，加生地、阿胶、麦冬、沙参、龟板等滋阴清热安胎。热安胎。辨证论治n 2、心气虚、心气虚n 证候证候 妊娠后始心悸气短，倦怠乏力，胎动妊娠后始心悸气短，倦怠乏力，胎动不安；或自汗，动则悸发，静则悸安，肢体畏不安；或自汗，动则悸发，静则悸安，肢体畏寒；舌质淡白，脉象虚细或缓。寒；舌质淡白，脉象虚细或缓。n 治则治则 益气，养血，安胎。益气，养血，安胎。n 方药方药 养心汤：人参养心汤：人参

27、 黄芪黄芪 肉桂肉桂 茯苓茯苓 当归当归 川芎川芎 远志远志 小麦小麦 五味子五味子 柏子仁柏子仁 炙甘草炙甘草n 若汗出肢冷，面青唇紫，喘不得卧者，可加若汗出肢冷，面青唇紫，喘不得卧者，可加附子以回阳救逆。附子以回阳救逆。辨证论治n 3、心血瘀阻、心血瘀阻n 证候证候 孕期心悸、气短，心胸憋闷或刺痛，孕期心悸、气短，心胸憋闷或刺痛，疼痛常牵引肩背内臂，时发时止，口唇青紫；疼痛常牵引肩背内臂，时发时止，口唇青紫；舌质紫暗，脉细涩或结代。舌质紫暗，脉细涩或结代。n 治法治法 化瘀通络，佐以安胎。化瘀通络，佐以安胎。n 方药方药 瓜蒌薤白桂枝汤加减：桑寄生瓜蒌薤白桂枝汤加减：桑寄生 菟丝菟丝子子

28、杜仲杜仲 当归当归 瓜蒌实瓜蒌实 薤白薤白 桂枝桂枝 枳实枳实 赤芍赤芍 川芎川芎 生地生地 桔梗桔梗 甘草甘草 紫紫n 若夜寐不安者，加酸枣仁、五味子益心气安若夜寐不安者，加酸枣仁、五味子益心气安心神。心神。辨证论治n 4、心肾阳虚、心肾阳虚n 证候证候 妊娠后心悸，胸痛，倦怠乏力，气短妊娠后心悸，胸痛，倦怠乏力，气短懒言，腰痛阴冷，肢体水肿，小便不利，大便懒言，腰痛阴冷，肢体水肿，小便不利，大便不实；舌质淡，苔白腻，脉沉细或结代。不实；舌质淡，苔白腻，脉沉细或结代。n 治法治法 温养心肾，除湿安胎。温养心肾，除湿安胎。n 方药方药 真武汤合保元汤加减：人参真武汤合保元汤加减：人参 炙甘草炙

29、甘草 黄芪黄芪 肉桂肉桂 白术白术 茯苓茯苓 白芍白芍 附子附子 当归当归 生姜生姜辨证论治n 5、脾肾阳虚、脾肾阳虚n 证候证候 妊娠后期，心悸气短，胸闷而痛，咳嗽喘促，妊娠后期，心悸气短，胸闷而痛，咳嗽喘促，不能平卧，痰多色白质稀，肢体水肿，形寒肢冷；舌不能平卧，痰多色白质稀，肢体水肿，形寒肢冷；舌质淡，苔白滑，脉细滑或结代。质淡，苔白滑，脉细滑或结代。n治法治法 温补脾肾，化气行水，佐以安胎。温补脾肾，化气行水，佐以安胎。n方药方药 济生肾气丸加减：茯苓济生肾气丸加减：茯苓 大腹皮大腹皮 冬瓜皮冬瓜皮 山药山药 苡米苡米 麦冬麦冬 枣仁枣仁 生黄芪生黄芪 炙甘草炙甘草 丹参丹参 厚朴厚朴

30、 泽泻泽泻 桂枝桂枝n 若喘咳甚痰多，小便不利者，加葶苈子、桑白皮、若喘咳甚痰多，小便不利者，加葶苈子、桑白皮、陈皮以化痰行水。陈皮以化痰行水。妊娠合并症第二节第二节 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎概述n病毒性肝炎（病毒性肝炎（Virus Hepatitis）是严重危害）是严重危害人类健康的传染病，病原主要包括甲型人类健康的传染病，病原主要包括甲型（HAV）、乙型（）、乙型（HBV）、丙型（）、丙型（HCV）等）等种病毒。以乙型肝炎常见，可发生在妊娠任何种病毒。以乙型肝炎常见，可发生在妊娠任何时期。孕妇肝炎的发生率约为非孕妇的时期。孕妇肝炎的发生率约为非孕妇的6倍，倍，而暴发性肝炎为非孕妇的而暴

31、发性肝炎为非孕妇的66倍。是孕产妇主要倍。是孕产妇主要死亡原因之一。死亡原因之一。n 中医学无此病名，根据其临床表现，与中医学无此病名，根据其临床表现，与“黄黄疸疸”、“胁痛胁痛”、“积聚积聚”、“臌胀臌胀”等病症等病症相似。相似。病因病理n 一、西医病因病理一、西医病因病理n（一）病因（一）病因 急性病毒性肝炎由甲、乙、丙、急性病毒性肝炎由甲、乙、丙、丁或戊型肝炎病毒引起的传染病。病毒存在于丁或戊型肝炎病毒引起的传染病。病毒存在于患者粪便或血液中，通过污染的水、手、食物、患者粪便或血液中，通过污染的水、手、食物、食具等媒介，经消化道或血液传播，疲劳、营食具等媒介，经消化道或血液传播，疲劳、营

32、养不良等情况下易发病。养不良等情况下易发病。病因病理n 一、西医病因病理一、西医病因病理n（二）病理生理（二）病理生理n1、病毒性肝炎对妊娠的影响、病毒性肝炎对妊娠的影响 孕妇患肝炎后，孕早期孕妇患肝炎后，孕早期妊娠反应加重，妊娠晚期妊高征的发生率及妊娠反应加重，妊娠晚期妊高征的发生率及DIC的发的发生率增加。临产后宫缩无力，产后出血以致肝昏迷等生率增加。临产后宫缩无力，产后出血以致肝昏迷等均较非孕妇为高，故肝炎孕妇的死亡率较非孕时为高。均较非孕妇为高，故肝炎孕妇的死亡率较非孕时为高。肝炎时，胎儿的影响表现为妊娠早期患病毒性肝炎时，肝炎时，胎儿的影响表现为妊娠早期患病毒性肝炎时，胎儿畸形发生率

33、约增加胎儿畸形发生率约增加2倍，主要为染色体畸变而引起。倍，主要为染色体畸变而引起。妊娠晚期则由于胎盘产生的甾体激素灭活减少，子宫妊娠晚期则由于胎盘产生的甾体激素灭活减少，子宫对催产素敏感性增加，故早产的发生及围产儿死亡率对催产素敏感性增加，故早产的发生及围产儿死亡率均明显增高。早产率由正常妊娠时的均明显增高。早产率由正常妊娠时的5%10%升至升至29%，黄疸型肝炎的早产率高达，黄疸型肝炎的早产率高达40%90%。围产。围产儿死亡率较正常妊娠时高儿死亡率较正常妊娠时高24倍。倍。病因病理n 一、西医病因病理一、西医病因病理n 2、母婴传播、母婴传播 病毒性肝炎的母婴传播问题日益受到重视。目前认

34、为病毒性肝炎的母婴传播问题日益受到重视。目前认为传播给胎儿的途径可能为：通过胎盘；分娩时接触羊水及母血；产后接传播给胎儿的途径可能为：通过胎盘；分娩时接触羊水及母血；产后接触；通过乳汁传播。其传播情况因病毒类型而有所不同：触；通过乳汁传播。其传播情况因病毒类型而有所不同：n （1）HAV 主要经粪主要经粪口传播，不会通过胎盘或其他途径传给胎儿，口传播，不会通过胎盘或其他途径传给胎儿，一般胎儿生长不受影响。一般胎儿生长不受影响。n （2）HBV 可通过多种途径传播，如注射输血，使用生物制品，密可通过多种途径传播，如注射输血，使用生物制品，密切的生活接触等。对胎儿的传播尚可经胎盘、母血、羊水、乳汁

35、等传播。切的生活接触等。对胎儿的传播尚可经胎盘、母血、羊水、乳汁等传播。所以晚孕患者乙肝者可所以晚孕患者乙肝者可90%传给婴儿，新生儿血中传给婴儿，新生儿血中HBV阳性者一小部阳性者一小部分并有急性肝炎症状，一部分为无症状的病毒携带者。分并有急性肝炎症状，一部分为无症状的病毒携带者。n （3）HCV 流行病学与乙型肝炎相似，亦有母婴传播，但孕妇感染流行病学与乙型肝炎相似，亦有母婴传播，但孕妇感染后多病情较重，胎儿多数死亡。后多病情较重，胎儿多数死亡。n （4）HDV 为为RNA缺陷病毒，需依赖乙型肝炎病毒才能复制，多与缺陷病毒，需依赖乙型肝炎病毒才能复制，多与乙型肝炎同时发病，或在乙肝病毒携带

36、情况下重迭发生，也可母婴间传乙型肝炎同时发病，或在乙肝病毒携带情况下重迭发生，也可母婴间传播，一般经输血引起感染。播，一般经输血引起感染。病因病理n 二、中医病因病机二、中医病因病机 素有脾胃虚弱或湿热内素有脾胃虚弱或湿热内蕴之人。妊娠后，胎体增大，气机不畅，肝之蕴之人。妊娠后，胎体增大，气机不畅，肝之疏泄失常，胆汁外溢；或感受湿热、疫毒之邪，疏泄失常，胆汁外溢；或感受湿热、疫毒之邪，内入营血，薰蒸肝胆，胆汁外溢，或肝胆郁热，内入营血，薰蒸肝胆，胆汁外溢，或肝胆郁热，肝失疏泄，均可发生本病。本病病位在肝胆脾肝失疏泄，均可发生本病。本病病位在肝胆脾肾，可涉及心包，病性为虚中夹实，或以实邪肾，可涉

37、及心包，病性为虚中夹实，或以实邪为主，病机关键是湿。为主，病机关键是湿。临床表现n一、病史一、病史 有与病毒性肝炎患者密切接触史，或有输血、有与病毒性肝炎患者密切接触史，或有输血、注射血制品史。注射血制品史。n 二、症状二、症状 黄疸型肝炎常见厌食，恶心，肝区疼痛，黄疸型肝炎常见厌食，恶心，肝区疼痛，腹胀，然后出现黄疸，小便深黄色，大便可呈灰白色。腹胀，然后出现黄疸，小便深黄色，大便可呈灰白色。普通型肝炎症状典型，表现为全身乏力，食欲不振，普通型肝炎症状典型，表现为全身乏力，食欲不振，恶心呕吐，腹胀，肝区隐痛，或有低热，黄疸，肝区恶心呕吐，腹胀，肝区隐痛，或有低热，黄疸，肝区疼痛。重症肝炎多在

38、发病疼痛。重症肝炎多在发病710天后病情突然加剧，天后病情突然加剧，黄疸进行性加深，伴有高度乏力及持续性呕吐，继之黄疸进行性加深，伴有高度乏力及持续性呕吐，继之出现神志障碍及扑翼样震颤，往往来不及抢救迅速陷出现神志障碍及扑翼样震颤，往往来不及抢救迅速陷入昏迷。入昏迷。n 三、体征三、体征 肝脏肿大，有触痛，肝区有叩击痛，部肝脏肿大，有触痛，肝区有叩击痛，部分病人脾脏肿大、可触及。尿色加深如茶色，巩膜、分病人脾脏肿大、可触及。尿色加深如茶色，巩膜、皮肤黄染。重症肝炎可出现皮肤粘膜下出血。皮肤黄染。重症肝炎可出现皮肤粘膜下出血。诊断n一、诊断依据：一、诊断依据：n （一）有较明确的流行病学史（如肝

39、炎接触（一）有较明确的流行病学史（如肝炎接触史或输血史等）。史或输血史等）。n （二）孕妇出现不明原因乏力，纳呆，黄疸，（二）孕妇出现不明原因乏力，纳呆，黄疸，恶心，呕吐，上腹胀满，肝区疼痛伴肝肿大。恶心，呕吐，上腹胀满，肝区疼痛伴肝肿大。诊断n一、诊断依据：一、诊断依据：n （三）肝炎病原学诊断（三）肝炎病原学诊断n 1、甲型肝炎、甲型肝炎 血清抗血清抗HAVIgM阳性或恢复期血清抗阳性或恢复期血清抗HAVIgM效价比急性期增高效价比急性期增高4倍以上。倍以上。n 2、乙型肝炎、乙型肝炎 急性早期急性早期HBsAg阳性或阳性或HBeAg阳性；阳性；急性期抗急性期抗HBeIgG阳性；急性期阳性

40、；急性期HBsAg阴性，病后阴性，病后29月抗月抗HBs或或HBe转阳性；急性期后转阳性；急性期后6个月个月HBsAg持续阳性，抗持续阳性，抗HBe效价不下降诊断为慢性肝炎。效价不下降诊断为慢性肝炎。n 3、丙型肝炎、丙型肝炎 血清抗血清抗HCV阳性。阳性。n 4、丁型肝炎、丁型肝炎 血清测到血清测到HDAg或或HDV-RNA、HBsAg阳性。血清抗阳性。血清抗HDIgM和（或）抗和（或）抗HDIgG阳性。阳性。n 5、戊型肝炎、戊型肝炎 HEAg及抗及抗HEIgM阳性。阳性。诊断n一、诊断依据：一、诊断依据：n （四）急性肝炎症出现血清（四）急性肝炎症出现血清ALT上升达上升达100U/L以

41、上或更高。以上或更高。n （五）重病肝炎（五）重病肝炎n 1、黄疸迅速加深，血总胆红素、黄疸迅速加深，血总胆红素171umol/L。n 2、肝进行性缩小，有肝臭气味。、肝进行性缩小，有肝臭气味。n 3、中毒性鼓肠，出现腹水、严重的消化道症状（食欲缺乏、中毒性鼓肠，出现腹水、严重的消化道症状（食欲缺乏、频繁呕吐）。频繁呕吐）。n 4、迅速出现精神、神经症状（嗜睡、烦躁不安、神志不清、迅速出现精神、神经症状（嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷），即肝性脑病表现。昏迷），即肝性脑病表现。n 5、肝功能严重损害，凝血酶原时间延长，全身有出血倾向，、肝功能严重损害，凝血酶原时间延长，全身有出血倾向，酶胆分离

42、，白酶胆分离，白/球蛋白倒置。球蛋白倒置。n6、急性肾功能衰竭，即所谓肝肾综合征。、急性肾功能衰竭，即所谓肝肾综合征。鉴别诊断n 一、肝脏损害一、肝脏损害 由于药物、妊娠剧吐或妊高征等可由于药物、妊娠剧吐或妊高征等可致肝功能损害，其原发病因纠正后，肝功能迅速恢复致肝功能损害，其原发病因纠正后，肝功能迅速恢复正常。正常。n 二、妊娠肝内胆汁瘀积症二、妊娠肝内胆汁瘀积症 全身皮肤瘙痒，继之轻全身皮肤瘙痒，继之轻度黄疸，度黄疸，ALT轻度升高或正常，血胆红素明显升高，轻度升高或正常，血胆红素明显升高，胆酸盐升高。胆酸盐升高。n 三、原发性妊娠急性脂肪肝三、原发性妊娠急性脂肪肝 少见，起病急，剧烈少见

43、，起病急，剧烈呕吐，有时伴上腹部疼痛，黄疸明显，很快发生昏迷呕吐，有时伴上腹部疼痛，黄疸明显，很快发生昏迷及出现及出现DIC，ALT升高，胆红素多为阴性，血糖低，升高，胆红素多为阴性，血糖低，血清白蛋白降低血清白蛋白降低，、球蛋白升高，常伴有肝肾功能球蛋白升高，常伴有肝肾功能衰竭、胰腺炎，母婴死亡率高。衰竭、胰腺炎，母婴死亡率高。治疗n一、西医治疗一、西医治疗n（一）一般治疗（一）一般治疗 肝炎急性期应卧床休息，饮肝炎急性期应卧床休息，饮食宜清淡，保证营养，补充蛋白质。必要时静食宜清淡，保证营养，补充蛋白质。必要时静脉输液，以保证液体和热卡的补充。注意纠正脉输液，以保证液体和热卡的补充。注意纠

44、正水和电解质的紊乱，维持酸碱平衡。应用保肝水和电解质的紊乱，维持酸碱平衡。应用保肝药物如多种维生素如维生素药物如多种维生素如维生素B1、B6、C、K；肌苷肌苷0.2g，每日，每日1次肌注；肝泰乐次肌注；肝泰乐0.1g0.2g，每日每日3次，口服。应用丹参次，口服。应用丹参20ml或茵栀黄或茵栀黄20ml加入加入5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液500ml中静滴，每中静滴，每日日1次。次。治疗n一、西医治疗一、西医治疗n（二）药物应用（二）药物应用 重症肝炎的处理要点重症肝炎的处理要点n1、预防及治疗肝昏迷、预防及治疗肝昏迷 重症肝炎时，因蛋白质重症肝炎时，因蛋白质代谢异常，出现高血氨，高芳香类氨基酸。后

45、代谢异常，出现高血氨，高芳香类氨基酸。后者在体内可能转变为胺类化合物，此为假性神者在体内可能转变为胺类化合物，此为假性神经介质，可通过血脑屏障使中枢神经功能紊乱经介质，可通过血脑屏障使中枢神经功能紊乱而昏迷，故需采取以下措施。而昏迷，故需采取以下措施。治疗n一、西医治疗。一、西医治疗。n（二）药物应用（二）药物应用 重症肝炎的处理要点重症肝炎的处理要点n1、（、（1）控制蛋白质摄入）控制蛋白质摄入 每日每日0.5g/kg,增加碳水化合物，每增加碳水化合物，每日给热量日给热量7431.2KJ（1800KCal）以上。）以上。n（2）保持大便通畅）保持大便通畅 减少氨及毒素的吸收，可以口服新霉素减

46、少氨及毒素的吸收，可以口服新霉素0.5g，每，每6小时小时1次；或灭滴灵次；或灭滴灵0.2g，4次次/日；口服乳果糖，日；口服乳果糖，60g/日，分日，分3次服。次服。n（3）有肝昏迷前驱症状可用降氨药物，改善大脑功能谷氨酸钠）有肝昏迷前驱症状可用降氨药物，改善大脑功能谷氨酸钠或其钾盐或其钾盐2346g/日，或精氨酸日，或精氨酸2550g/日，静脉滴注；支日，静脉滴注；支链氨基酸链氨基酸250ml加入等量加入等量10%葡萄糖液中，缓慢静脉滴注，葡萄糖液中，缓慢静脉滴注，1次次/日，日，10d15d为为1疗程；胰高血糖素疗程；胰高血糖素8u溶于溶于10%葡萄糖液葡萄糖液250ml内，再加内，再加

47、50%葡萄糖葡萄糖20ml、10%氯化钾氯化钾8ml静脉滴注。静脉滴注。治疗n一、西医治疗一、西医治疗n（二）药物应用（二）药物应用 重症肝炎的处理要点重症肝炎的处理要点n 2、预防及治疗、预防及治疗DIC DIC是重症肝炎的致死原因之是重症肝炎的致死原因之一，故应积极处理，防止发生一，故应积极处理，防止发生DIC。重症肝炎合并。重症肝炎合并DIC需用肝素治疗，同时应注意首先补充新鲜血或抗需用肝素治疗，同时应注意首先补充新鲜血或抗凝血酶凝血酶；肝素剂量宜小不宜大，先用；肝素剂量宜小不宜大，先用25mg静滴，静滴，然后再根据病情及凝血功能调整剂量；临产期间及产然后再根据病情及凝血功能调整剂量；临

48、产期间及产后后12小时内不宜应用，以免发生致命的创口出血。小时内不宜应用，以免发生致命的创口出血。n胃出血时，可给西咪替丁胃出血时，可给西咪替丁0.6g静滴。根据出血程度，静滴。根据出血程度，输新鲜血补充血容量和凝血因子。有纤溶亢进时给止输新鲜血补充血容量和凝血因子。有纤溶亢进时给止血芳酸等抗纤溶剂。血芳酸等抗纤溶剂。治疗n一、西医治疗一、西医治疗n（三）其他治疗（三）其他治疗 产科处理。产科处理。n 1、妊娠期、妊娠期 妊娠早期应积极治疗，待病情妊娠早期应积极治疗，待病情好转后行人工流产。妊娠中、晚期，给维生素好转后行人工流产。妊娠中、晚期，给维生素C和和K，并注意防治妊高征，经治疗病情仍继

49、，并注意防治妊高征，经治疗病情仍继续进展者，可考虑终止妊娠。续进展者，可考虑终止妊娠。n 治疗n一、西医治疗一、西医治疗n（三）其他治疗（三）其他治疗 产科处理。产科处理。n 2、分娩及产褥期、分娩及产褥期n（1）预防感染）预防感染 产时严格消毒，可用广谱抗生产时严格消毒，可用广谱抗生素预防产道及肠道中的细菌扩散。一旦发生内素预防产道及肠道中的细菌扩散。一旦发生内源性感染，可诱发肝昏迷甚至直接致死。产后源性感染，可诱发肝昏迷甚至直接致死。产后可用氨苄青霉素，先锋霉素，琥珀酰青霉素等。可用氨苄青霉素，先锋霉素，琥珀酰青霉素等。产妇不宜哺乳，防止婴儿感染。产妇不宜哺乳，防止婴儿感染。治疗n一、西医

50、治疗一、西医治疗n（一）一般治疗（一）一般治疗n（三）其他治疗（三）其他治疗 产科处理。产科处理。n 2、分娩及产褥期、分娩及产褥期n（2）防止产后出血）防止产后出血 预产期前一周起，每日注射维生素预产期前一周起，每日注射维生素K120mg,临产时再加临产时再加20mg静脉滴注。分娩时应备好鲜血，做好抢救休克静脉滴注。分娩时应备好鲜血，做好抢救休克及新生儿窒息工作的准备。尽量从阴道分娩，缩短第二产程。产及新生儿窒息工作的准备。尽量从阴道分娩，缩短第二产程。产后防止胎盘剥离面严重出血，及时注射宫缩剂、补液和输血，一后防止胎盘剥离面严重出血，及时注射宫缩剂、补液和输血，一般用催产素般用催产素10u

51、20u静脉滴注，甚至可用静脉滴注，甚至可用80u，维持，维持1224小小时。如宜剖宫产时，应在在做好输血准备下进行。如使用肝素治时。如宜剖宫产时，应在在做好输血准备下进行。如使用肝素治疗的患者，应停用肝素治疗疗的患者，应停用肝素治疗4h后才能施行，以免伤口渗血。后才能施行，以免伤口渗血。治疗n一、西医治疗一、西医治疗n（三）其他治疗（三）其他治疗 产科处理。产科处理。n2、分娩及产褥期、分娩及产褥期n（3）新生儿的处理）新生儿的处理 新生儿出生后立即取脐带新生儿出生后立即取脐带血查各项肝功能指标；断脐后用血查各项肝功能指标；断脐后用1/1000新洁新洁尔灭溶液洗净全身；预防注射乙肝疫苗，如母尔

52、灭溶液洗净全身；预防注射乙肝疫苗，如母血血HBeAg阳性同时阳性同时HBsAg阳性而抗阳性而抗HBs阴性，阴性，抗抗HBc阳性者，可同时注射乙型肝炎表面抗体阳性者，可同时注射乙型肝炎表面抗体的的免疫高效球蛋白（的的免疫高效球蛋白（HBIg）治疗。）治疗。辨证论治n本病治疗大法以除湿退黄与安胎并举。属于湿本病治疗大法以除湿退黄与安胎并举。属于湿热者宜清热化湿；疫毒者宜清热解毒，凉血开热者宜清热化湿；疫毒者宜清热解毒，凉血开窍。若胎堕难留，或胎死腹中者，应急下其胎，窍。若胎堕难留，或胎死腹中者，应急下其胎，去胎益母。以保孕妇之健康。去胎益母。以保孕妇之健康。 辨证论治n 1、湿热熏蒸、湿热熏蒸n 证候证候 妊娠期间身目俱黄如橘子色；倦怠乏力，脘妊娠期间身目俱黄