临床操作技能教学(骨干师资培训班教师版)

1、THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY临床操作技能教学2016-04-02THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY课前准备 幻灯、教室 学员名单、专业和工作医院 小黑板2块、笔和黑板擦注：小班制，不超20人THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY介绍和说明 老师自我介绍 学员自我介绍 说明：清空心态 主动互动（有任何问题可课中举手表达） 思考中领会THE

2、FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY学员分组 10人一下不分组 10人以上分组，可依据专业、医院等 确定主席（组）、记录（组）、评论（组），不同病例互换 说明不同组别的作用和教师的角色THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY学情了解 主题：临床操作技能教学 您在本主题教学中困惑的问题 想在今天得到回答的问题 其他能想到的相关问题内容请记在小黑板上，课中随时添加THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU

3、 MEDICAL UNIVERSITY先来一个简单点的THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY腹膜腔穿刺术THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第一步：如何引入教学内容（讨论并记录）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第一步：引入教学内容 学员第一次接触本次教学内容 单刀直入？ 临床场景引入？ 。？THE FIRST AFFILIATED HOSPIT

4、AL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY参考案例 男，40岁，肝硬化病史5年。腹部B超发现中等量积液，为明确腹水性质，作为主管医生，您要怎样做？条件： 临床场景 描述字数不能太多，原则上不超过150字 开放性问题 是适应证中一点THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第二步：如何学情分析（讨论并记录）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第二步：学情分析 问题包括： 1.知道腹腔穿刺术的名称？ 2.如何知道？

5、 3.了解了哪些内容？ 4.您认为难易程度？ 5.其他？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第三步：教学目标分析（讨论并记录）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第三步：教学目标分析 预计操作时间：6分钟 难以程度：易 教学点：腹腔穿刺的常规操作 培养能力：单项技能THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第四步：适应症禁忌症讨论（讨论并记录）THE

6、FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第四步：适应症禁忌症讨论 适应症： 检查积液的性质，协助确定病因 腹腔给药 减轻因大量浮水引起呼吸困难或腹胀症状 禁忌症： 严重肠胀气 妊娠 以既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者 躁动不能合作或肝昏迷前期患者教师问题：1.两者临床场景化？ 2.有禁忌症可化解吗？动态禁忌和相对禁忌的概念 3.两者同时存在怎么办？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第五步：操作前准备（讨论并记录）THE FIRST AFF

7、ILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第五步：操作前准备 操作者准备：自身穿衣洗手 患者准备：测量患者血压、脉搏、腹围及检查患者腹部体征，以便观察术后病情变化。排空膀胱，以防穿刺时损伤。必要时，应该作B超定位 物品准备：准备皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药及无菌腹腔穿刺包1套，皮尺，50ml或20ml无菌注射器1付和7号9号注射针头1只，清洁玻璃试管34只。需作细菌培养者，备无菌培养试管1只；如疑有肿瘤可能者，还需备干净250ml空瓶1只，砂袋1只及多头腹带1付 知情同意：向患者说明穿刺目的，消除顾虑。交代可能出现的意外情况。签

8、署穿刺同意书。THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第六步：具体步骤THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第六步：具体步骤 体位 穿刺点选择：左下腹脐与髂前上棘连线中、外13交点，此处不易损伤腹壁动脉，最为常用；脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。 消毒铺巾：注

9、意范围 麻醉：角度、药物（2利多卡因？没有怎么办？） 确认：穿刺针是否通畅THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 穿刺：术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜（一般仅1.52.0cm），即可抽取腹水，并留样送检。（成功的指标和标志性的感觉） 术后包扎或固定：覆盖无菌纱布，压迫数分钟，再用胶布固定。若大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶黏贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。 标本送检THE FIRST AFFILIATED

10、HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第七步：术中术后交流和体检THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第七步：术中术后交流和体检 术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。 放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化 术后询问病人有何不适，体检并安置好病人。 注意：交流的人称、语气、关键症状、主要体征、观察指标THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU M

11、EDICAL UNIVERSITY第八步：物品整理或复原THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第八步：物品整理或复原 操作的终止指标 物品整理的要求 物品复原的要求THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第九步：其他要说明的问题THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第九步：其他要说明的问题 放液不宜过快、过多，首次不超过1000-2000ml，以后每次不

12、超过4000ml，以免膈下移，影响呼吸和循环；肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，并要输入白蛋白以缓解。 见肉眼血性腹水时，仅留取标本送检，不宜放液。 如需在腹膜腔积液中找肿瘤细胞，则尽可能多收集一些，一般最好在100ml以上 做诊断性穿刺时，应立即送检腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。 并发症的处理THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第十步：操作后讨论 点评学生表现 解决学生问题 总结失败或成功的经验 布置下一步要了解的内容THE FIRST AFFILIATE

13、D HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY再来一个综合点的THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 学员已单独学习了心肺复苏和除颤的基本操作 已学习心肺复苏的理论知识 本次教学为解决临床场景问题第一步：引入教学内容THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY案例参考 CPR+除颤 女，65岁，在医院排队等心内科专家号，突然倒地，正好现场有三名医护人员经过，立即对病人进行现场急救。 教学要求：三人配合，

14、在模型上进行双人心肺复苏，现场提供简易呼吸球囊和除颤仪THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第二步：如何学情分析（讨论并记录）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第二步：学情分析 问题包括： 1.知道双人心肺复苏的名称？ 2.双人和单人的区别？ 3.院内复苏和院外的区别 4.您认为难易程度？ 5.其他？如何时终止复苏等THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERS

15、ITY院内心搏骤停 院内心搏骤停（IHCA):院内发生（不管是否住院）且进行胸外按压、除颤或两者（不管是否呼吸支持） DNAR不纳入THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第三步：教学目标分析（讨论并记录）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第三步：教学目标分析 预计操作时间：10分钟 难以程度：中 教学点：双人心肺复苏+除颤 培养能力：综合技能THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU ME

16、DICAL UNIVERSITY第四步：适应症禁忌症讨论（讨论并记录）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第四步：适应症禁忌症讨论 适应症： 意识、呼吸、大动脉搏动消失 紧急情况的适应症问题？ 禁忌症： 无绝对禁忌症，但不实施有 周围环境危险而患者不能移动 死亡已不可逆 DNR预嘱THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第五步：操作前准备（讨论并记录）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU

17、 MEDICAL UNIVERSITY第五步：操作前准备 操作者准备：是否经过BLS、ACLS培训 患者准备：体位 物品准备：球囊和除颤仪、导电胶或盐水纱布 知情同意：签还是不签。THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第六步：具体步骤THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第六步：具体步骤 判断环境是否安全，移患者安全地方 采取“轻拍重喊”判断患者意识，病人没有反应就判断为意识丧失。 马上呼救 摆复苏体位：病人应仰卧在坚硬的平面上（背

18、靠坚硬地面或垫硬板），头躯干呈水平位。解开衣服。 判断循环和呼吸：触摸颈动脉。急救人员一手示指和中指并拢，以病人喉结为标志，沿甲状软骨向靠近急救人员一侧下方滑行至胸锁乳突肌凹陷处，检查有无动脉搏动，同时查看呼吸是否呈抽泣样或停止，时间10S。 未触及搏动，立即胸外按压，按压位置、按压深度5-6厘米、按压频率100-120次/分按压与放松时间相等，节奏均匀，连续按压30次后THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第六步：具体步骤 采取“压额抬颏法”打开气道，清除气道异物 进行球囊面罩通气，连续吹气2次。 每次吹气要看

19、到胸廓抬起 再按压30次后，再吹气2口，按压：吹气按30：2的比例做5个循环后评估呼吸和循环，换人 问题：除颤什么时候加？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY开放气道仰头举颏法（head tilt-chin lift）托颌法(jaw thrust) 证明没有颈部外伤托颌法无法开放气道怀疑有颈椎损伤THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY球囊面罩通气所有的急救医务人员必须学会球囊面罩通气技术按压进气1秒以上并有足够潮气量产生胸廓上抬。

20、单人使用气囊面罩通气时应注意开放气道，面罩压紧不漏气。两人施救者使用气囊面罩通气是最有效的通气方式用1L气囊所需容量为1/2或2/3，2L气囊时为1/3如果有条件，应使用氧气（流量为10-12L/min），理想的气囊应是带纯氧储袋气囊。可引起胃扩张和相应并发症注意：通气时是按30：2THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY球囊-面罩通气关键技术面罩封闭开放气道通气THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITYCE法单人双人THE FIRST

21、AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY流程理解患者到达医生或护士到达：判断环境、意识叫帮忙或医院应急预案摆好患者体位和复苏板、判断脉搏和呼吸医生开始按压，护士取除颤监护仪并摆好电极可除颤心律医生开始除颤后继续CPR（30：2），护士建立静脉通路不可除颤心律医生继续CPR（30：2），护士建立静脉通路，使用肾上腺素，高级气道建立（另外医生）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 2分钟5周期后再次检查心律对可除颤心律，医生除颤后继续按压，护士使用球囊面罩

22、通气（30：2），两次除颤后护士使用肾上腺素，呼叫另外医生建立高级气道，三次除颤后使用胺碘酮并治疗可逆病因。对不可除颤心律，医生继续CPR（30：2），尽快建立高级气道，护士继续使用肾上腺素，治疗可逆病因THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY除颤仪类型、自检THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY单向波和双向波的区别峰电流小，副作用少，效果相当或更好Biphasic Peak CurrentMonophasic Peak Curren

23、t40% Difference-20-1001020304005101520Time (msec)Current (amps)THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体放电，也可在除颤前后作为记录电极而监测病人的心电图变化。 体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板的直径为90mm，研究认为较大的直径（8-12cm）电阻抗相对低，儿童所用则为70mmTHE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 安放方式主

24、要有4种：前侧位、前后位、前左肩胛下、前右肩胛下，对除颤成功率没有区别 心底部电极放在右胸上部，位于右胸骨旁第二肋间，锁骨下 心尖部电极放在左胸外下部，位于第五肋间左锁骨中线与腋中线之间，女性在乳房组织下 对心脏明显扩大者，心尖部电极应适当向外向下移动 两个电极的距离至少要在l0cm以上，否则放电时短路THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 如病人佩有起搏器， 除颤电极不能放置在起搏器上 起搏器安放的位置多位于左侧或右侧的锁骨下窝处 最理想的方法是采用前后位电极安放方式 电极与体表接触良好时，除颤器上的心电显示器

25、将显示心电图信号。如未能显示，或为电极与胸壁接触不良，或为仪器故障。 如电极板与胸壁连接不紧密，可产生电火花而严重烧伤皮肤THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY ICD植入者：在使用AED前等待30-60秒让ICD分析治疗 体外除颤电极不能放在起搏器或ICD上面，最少要距离8cm 除颤后可能引起起搏和ICD功能的障碍 体外除颤电极不能放在贴剂上，有各种药物的贴剂尽量去除 水中患者应脱离水后除颤，大量出汗者应快速擦干后除颤 躺在冰雪上的患者可以使用除颤THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF

26、 WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY多人合作CPR（复苏团队）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY复苏团队：各有分工胸外按压医生1心电监护并除颤护士1准备仪器，粘电极，医生2除颤球囊面罩通气护士1高级气道并正压通气医生3静脉通路并给药护士2五个内容谁轻谁重？五个内容谁先谁后？五个内容谁来执行？五个内容有何要求？思考要是有五个人就好了！还有人再增加：PETCO2、有创动脉压、SCVO2测定THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNI

27、VERSITY复苏团队：强调合作 医护均可以是召集人 医生是团队的指挥者 五人是标准团队团队配合，需要指挥者谁应是团队召集人谁应是指挥者如何抢救、善后、记录THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第七步：术中术后交流和体检THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第七步：术中术后交流和体检 术中应密切观察患者。 家属干扰怎么办？ 按压起间的交流 术后询问病人有何不适，体检并安置好病人。 确定有无并发症 注意：交流的人称、语气、关键症状、主

28、要体征、观察指标THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第八步：物品整理或复原THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第八步：物品整理或复原 操作的终止指标 物品整理的要求 物品复原的要求THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第九步：其他要说明的问题THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIV

29、ERSITY第九步：其他要说明的问题 高质量的心肺复苏是指什么 除颤的能量和知识。 复苏后体检和该病人的辅助检查 并发症的处理THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITYCPR参数 Metrics of CPR Performance by the Provider Team 5个主要参数： 按压时间占比 (CCF) 按压频率 按压幅度 胸廓回弹(residual leaning) 通气. 如何反映和保证THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSI

30、TY第十步：操作后讨论 点评学生表现 解决学生问题 总结失败或成功的经验 布置下一步要了解的内容THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY再来个复杂点的THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第一步：如何引入教学内容（综合急救，讨论并记录）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第一步：引入教学内容 学员经多次技能教学，目前在复习或综合训练阶段 临床场景引入？

31、 。？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY参考案例：年轻生命的遗憾 小王，27岁，未婚，湖南人，去年3月起在永嘉奥康鞋厂工作。 平常和车间同事关系融洽。 到厂工作一年余，未有因病请假行为，同事均反映身体挺棒的。THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第一幕 8分钟前（10：35）工友和其玩笑，硬是将头压向大腿后突发倒地，呼之不应。 您作为卫生院医生，经过厂区的您正好发现了这情况，你要怎么做？THE FIRST AFFILIATED

32、HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY讨论可能涉及问题 你要参与急救还是不要？ 你到现场的第一步做什么？ 具体流程呢？ 你的卫生院在50米不远处，卫生院内有除颤仪，你认为流程一样吗？ 你认为对小王的抢救中最重要的是什么措施？ 你有类似经历吗？哪个病人给你印象深刻，为什么？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY讨论可能涉及问题 意识如何判断 呼吸如何判断 呼救的技巧 体位问题 按压的质量问题 ABC还是CAB的关键是什么 口对口呼吸问题 换人周期和技巧建议在模型上示范这时能进

33、行心前区叩击吗？怎么做？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第二幕 经你现场按压4分钟，你检查时患者颈动脉有搏动，脉搏约60次/分，但仍无呼吸和意识，口唇略发绀。 现在你该怎么办？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY讨论可能涉及问题 可以转运到卫生院吗？还是直接转上级医院？ 转运过程中还要按压吗？ 转运过程中你做什么？ 如果患者是高处坠落呢？ 你在以往的工作中，发现转运时最容易忽略和不放心的因素各是什么？THE FIRST AF

34、FILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第三幕 小王被转运到卫生院，作为急诊值班医生的您，发现患者不仅意识呼吸没有，颈动脉搏动也没有。 你和一位护士在值班，你该怎么办？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY讨论可能涉及问题 你第一步做什么，护士第一步做什么？ 心电的判断和纠正如何做？ 多次除颤后患者还是室颤？ 什么时候气管插管或球囊面罩 肾上腺素如何用？给药途径和方法剂量 阿托品？碳酸氢钠？ 经过15分钟的抢救，患者家属到达现场，在问医生有没有把握，不行快转

35、县医院，你怎么回答？建议模型实战THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第四幕 经过30分钟的抢救，患者气管插管或面罩球囊通气下，恢复自主心律，呈窦性，频发室早，血压90/60mmHg，深昏迷 此时你要怎样处理？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY讨论可能涉及问题 如何和家属交流？ 家属问你预后，你如何回答？ 抗心律失常药要用吗？ 升压药要用吗？ 什么叫ROSC？ 导尿？转院前要做哪些事？ 你联系了县医院，该患者直接到ICU还是先到

36、急诊如何记录病历？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第五幕 患者进入县医院ICU，经口气管插管机械通气，自主呼吸无，窦性心律，偶发房早，血压80/60mmHg，深昏迷 患者本阶段又如何治疗？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY讨论可能涉及问题 心搏骤停后综合症的概念 目标靶向治疗的概念 心搏骤停的原因分析 心搏骤停的预后分析THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UN

37、IVERSITY课末学员表现点评学情问题再回顾THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 第二步：学情分析 第三步：教学目标分析 第四步：适应症禁忌症讨论 第五步：操作前准备 第六步：具体步骤 第七步：术中术后交流和体检 第八步：物品整理或复原 第九步：其他要说明的问题思考THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY对比三个教学，您有什么感悟？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL

38、UNIVERSITY感悟分享THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY临床技能教学现状 clinical skills 医生岗位胜任力的具体表现，是医生最关键的能力 在我国，大约在2010年开始才真正受到重视 大多本科生和研究生的临床技能教学缺如或不系统 临床技能教学更是处于各自为政阶段THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY临床操作临床技能 第一篇诊断学基本技能 第一章问诊的基本技能 第二章体格检查基本技能 第三章临床常用诊疗操作基本技

39、能 第二篇外科基本技能 第四章无菌术基本技能 第五章常用手术器械及应用基本技能 第六章切开结扎、止血、缝合基本技能 第七章外科动物实验基本技能 第八章外科临床常用基本技能 第三篇妇产科基本技能 第九章妇科基本技能 第十章产科基本技能 第十一章计划生育及辅助生殖基本技能 第四篇耳鼻咽喉科基本技能 第十二章耳鼻咽喉一般检查基本技能临床操作仅是狭义的临床技能THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY我们的实践 2011年成立临床技能教研室 初期主要任务：培养学生参加各种技能大赛 2012年开始，在学生中设立临床技能学必修课

40、 四年实践告诉我们，临床技能教学至少包括内容： 临床操作 临床思维 医患交流 医学人文至今6届的校级、省级、华东赛和国赛加速了我们技能教学的完善！2015年我们主办华北赛THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY赛事和经历 2011华东赛、国赛（二届）华东赛三等，没出线 2012华东赛、国赛（三届）华东赛二等，国赛三等 2013华东赛、国赛（四届）华东赛二等，国赛三等 2014华东赛、国赛(五届）华东赛一等，国赛二等 2015华北赛承办单位THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZH

41、OU MEDICAL UNIVERSITY操作培养层次 元素操作：如多个手臂的输液、头皮针、多根血管的结扎等 单项操作：把多个相关的操作叠加，形成一个具体的临床场景，如切开+缝合、换药+拔引流管等。 综合操作：重在解决临床具体问题，需判断适应症、确定操作内容、操作部位、完成具体操作，如为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染的患者进行吸痰操作时操作者准备、“28岁孕妇，停经40周，胎动减少1天，阴道流液4小时，你的接诊处理”。THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 复杂操作：在综合操作的基础上，设置不同的陷阱，考察学员的

42、随机应变能力和出现并发症或操作不能完成时的处理问题能力，如节育环嵌顿、气切套管托管、综合急救病例等。采用的是临床问题解决法，再现临床场景，和临床更加帖服，增加病历书写等医疗文书问题。THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY技能培训第一步：在元素训练的基础上掌握常规操作架构THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY目的 诊断目的 治疗目的： 缓解症状 治疗病因THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU

43、 MEDICAL UNIVERSITY适应症 诊断适应症 治疗适应症THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY禁忌症 局部禁忌症： 损伤周围器官 局部皮疹、手术瘢痕、感染、肿块等 全身禁忌症： 生命体征不稳定 极度虚弱 出血倾向 可能诱发全身疾病 操作禁忌症：无意义的操作 操作者禁忌症：危险环境THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY操作前准备 患者准备 1.知情告知（操作目的、简略过程、可能躯体感觉缓解方法、注意事项）、安慰并签署知情同

44、意书 2.特殊要求：如排空膀胱等 用物准备 1.常规操作物品 2.意外应对物品 操作者准备 1.具体人数 2.洗手、穿衣、手套等 3.了解患者病情，包括生命体征监测、局部体检、看片THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY操作步骤 体位选择 操作点选择 消毒、铺巾 麻醉 确认 具体操作：重在客观指标（包括固定包扎） 操作后处理：交流、患者安置、标本处理、残留或取出物处理、垃圾处理、用物整理 注意：无菌观念、爱伤理念、保护隐私、交流贯穿整个过程THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZ

45、HOU MEDICAL UNIVERSITY相关知识 理论依据 数据：如液体的量、操作的速度等 药物名称和剂量THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY意外情况处理 非预期结果处理：如腹穿见血性液体、节育环嵌顿、注射器掉落 并发症的识别和处理：重要的考核点THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY培养举例：胸腔穿刺 操作前准备 基础层次：核对信息、说明目的、生命体征（血压值在血压计中）、局部体检、知情同意书等 拔高层次：李红/李江；徐亮/徐

46、亮亮；李斌/李文武；局部麻醉药物过敏史； 凝血功能；右位心（如Katagener综合征）100THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY胸腔穿刺体位和穿刺点定位基础层次：反骑跨位、下肋上缘；拔高层次：危重患者的体位；强直性脊柱炎患者的体位；包 裹性性胸腔积液的定位；胸片和B超的干扰（男性患者， 使用女性胸片，辨别出来后再给予一张1周前的胸片，病 历夹中还有张最近的B超结果等）、胸部皮疹等101THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY胸腔穿

47、刺 消毒铺巾基础层次：消毒（范围、顺序、次数、多次间关系、镊子用 法等）、铺巾手法！拔高层次：不同体位的消毒铺巾； 不同药物的消毒。102THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY胸腔穿刺 局部麻醉基础层次：位置（穿刺点还是四周）、进入浸润、回抽无血 后给药拔高层次：普鲁卡因皮试；药物过敏的处理；局部麻醉药品 过量的处理103THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY胸腔穿刺 具体操作基础层次：规范、速度、有效，注意无菌操作拔高层次：检查穿

48、刺针（针不通畅、胶管有破口）；胸膜反 应的处理；气胸的处理；血胸的处理。脓胸的诊断和 治疗（反复抽脓或闭式引流、2%碳酸氢钠或生理盐水 冲洗）；结核性胸膜炎的诊断和治疗（胸腔给药不用 链霉素，粘连者可用尿激酶）；恶性胸腔积液的 诊断 和治疗（化疗药注入）；漏出液的诊断和治疗；支气 管胸膜瘘的诊断和治疗（不冲洗）；104THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY胸腔穿刺 操作后处理基础层次：交流、患者安置、标本处理、残留或取出物处理、 垃圾处理、用物整理拔高层次：复张性肺水肿的处理；相关疾病的后续诊断和治 疗：如结核性

49、胸膜炎患者的PPD皮试及结果判读， 肺癌患者的淋巴结穿刺或切除105THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY常规操作架构 操作的细节分解，是基本知识1.操作前准备：操作者、患者和物品2.操作： 体位、定位 消毒、铺巾、麻醉 具体操作 3.操作后处理交流、患者安置标本处理残留或取出物处理垃圾处理、用物整理 4.整体印象：无菌、人文、熟练程度等 标准的操作每步包含很多内容，但有规律THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY技能培训第二步：培养

50、快速获取临床信息能力THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY获取临床信息 刘美丽，女，35岁。因“左眼被石子击中后红痛伴视物不见2小时”就诊。请在模型上滴表麻药水后，再对标准病人进行视力检查。 李成，男，28岁。胸痛4周，呼吸费力1周。查体：下肺呼吸音极低，叩诊浊音。化验BRT：WBC 7.8109/L,N 80%，Hb 101g/L，PLT 151109/L。请予以合适的操作以明确诊断。 王三，男，55岁。因“阵发性心悸伴气短1天”入院，青光眼病史2年，否认高血压病史。患者神志清，血压126/66mmhg，心电监

51、护发现有心律失常，现已开通静脉通路，经抗心律失常药物治疗无效，请予以下一步处理。THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY问题架构 问题结构：三部分 关键目的 第三部分常见类型： 1.直接知道需要的操作 2.知道操作的目的 3.根据信息，下一步唯一的操作培训能力： 1.快速获取并判断临床信息的能力 2.临床诊断和治疗的思维能力THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY技能培训第三步：临床场景的操作模拟THE FIRST AFFILIATED

52、 HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY掌握操作基本技能 归类和总结不足：体检、体位等 教育和训练不足：戴手套、开安瓶、上刀片、消毒、穿针线、打结、止血、缝合等THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 全继征，男，37岁，既往糖尿病7年。因左上肢肿块伴肿痛1周就诊，查体：左前臂有一隆起紫红色浸润区，7cm*3cm大小，质地软，界限不清。请为该患者手术治疗（穿无菌手术衣省略）。 设计：脓肿前有一明显的纵行血管，需要局部体检才能发现，肿块有波动感，需要局部体检才能评估性质！ 结果

53、： 没有体检就划切口 没判断可能是脓肿THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY操作前体检 操作前体检是临床基本常识包括：生命体征检查 操作局部体检 相关部位体检操作前体检的目的： 确定适应症 排除禁忌症 确定操作点和方式培养能力： 1.操作前判断的能力 2.常规体检的能力 3.针对不同疾病重点体检的能力THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 王强，男，20岁。因“突发右眼睑不能紧闭、口角歪斜2天”就诊，无皮疹，头颅CT未见明显异常。请

54、在模特上给予最可能受累的那对颅神经进行常规检查并写出其可能的阳性体征。 设计：另一选手为模特，先判断检查面神经，然后对其运动、味觉、反射进行检查 结果： 不能准确判断面神经损伤 系统的面神经检查中反射的检查选手大多不熟悉THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 陈梅，女，65岁。右眼睑下垂、眼球活动障碍3天就诊。请对该患者支配眼球运动的颅神经进行检查，并写出这些神经损伤可能导致的阳性体征。 设计：另一选手为模特，先判断支配眼球运动的颅神经有哪些，然后对外观、眼球运动、瞳孔及反射进行检查，预计可能的阳性体征 结果：不

55、能总结支配眼球运动的颅神经有哪些 检查手法不规范 检查顺序混乱THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY体检能力 体检是一项基本技能 神经系统体检相对较难，关键在于总结 培养层次： 常规健康体检 生命体征检查 操作前局部体检 针对疾病的重点体检培养能力： 针对特定疾病重点体检的能力THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY体位 王宇，男，31岁,体重67Kg，身高175cm。因急性阑尾炎急诊手术。麻醉选择为连续硬膜外麻醉，穿刺点T11-12

56、，置管操作已完成，请硬膜外腔注射给药，并进一步麻醉处理。 设计：选择注药时的体位（仰卧），实验给药的平面测试、麻醉给药的平面测试、平面过高的应急处理（头高位是关键） 结果：麻醉平面的监测和判断技术未掌握 平面过高的处理仍不知道THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 蔡妍，女，48岁。右腕桡侧疼痛2月，不能提重物1周。查体：右侧桡骨茎突压痛明显，Finkelstein Test 阳性。诊断：“右桡骨茎突腱鞘炎”。建议给患者行局部封闭术。 设计：封闭药物配制，封闭完成出现面色惨白，出冷汗，如何处理！ 结果：出现并发症

57、时判断能力不足 应急处理的体位意识不浓，一直在说监测生命体征，但不知道首先要把患者放平。THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY任何时候均要关注体位 体位是一个常识，也是最有效的急救方法 包括： 操作体位（四大穿刺、中心静脉置管等） 急救体位（昏迷体位、休克体位、气体栓塞体位、复苏体位等） 在不同操作的教学中应说明原因培养能力： 针对特定疾病选择不同体位急救的能力THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY强化临床意识THE FIRST A

58、FFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 陈芳，女，45岁，因“反复性生活后阴道流血1月，白带增多伴外阴瘙痒5天”就诊。请选手进行必要的妇科检查，送检妇科标本以明确诊断。 设计：阴道内置入大量浆糊和豆腐渣，逼真模拟阴道内感染并有大量分泌物，宫颈模拟重度糜烂。主要需学生判断此时阴道炎症，可行阴道分泌物检查，但不能行宫颈细胞学检查（虽然病史高度提示宫颈癌） 结果：TCT检查照做不误！ 阴道分泌物检查很多人却没做！THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY“模型就是

59、病人” 模型训练局限： 1. 不能模拟的体征不能判断 2.不会真正的把模型当作病人去思考 模型训练的注意点 1.强化临床意识 2.模型教学辅以各种图片表现 3.从小节上强化“模型即病人”培养能力： 1.操作中边发现边判断的能力 2.知识和临床拟合的能力THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY理解关键步骤THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 张晓，女，28岁，顺产后5月，月经未复潮。B超示子宫大小654cm，内膜厚5mm。患者要求放置

60、宫腔内节育器，请予以操作。 设计：把模型的子宫体整个剪去，考核操作者在探针未能顶到子宫底部的反应！ 结果：探针只是操作中的流程 节育器仍然放置 没发现也没交流THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 赵龙、男性、45岁。1天前行同种异体肾移植术，现输液完毕，请您进入层流病房为患者拔针后离开病房。 设计：提供的隔离衣有明显破洞，选手应能提出更换。从污染和从洁净的地方退出后，隔离衣的挂法有无区别。 结果：1.没有理解穿隔离衣的真正目的，发现隔离衣有破洞也没有感觉继续穿 2.部分选手不知道进入层流病房要穿隔离衣THE F