6患者“知情同意及告知”培训

1、1知情同意与告知义务知情同意与告知义务2 病人权利 医师义务 医师的法定义务： 医师的注意义务 医师的说明义务 医师的守密义务 其他义务：亲自诊察义务、法定急救义务、病历制作义务、传染病通报义务、诊断书开立义务、等病人权利 vs. 医师义务3医疗伤害4案例一 案例： 一位56岁男性患者罹肺结核，于胸腔科门诊治疗一段时间后，发烧仍然持续，胸腔科医师由于怀疑患者是否同时罹患AIDS，因此抽血检查，发现患者罹患AIDS。 检查结果出来后，胸腔科医师还没有机会告诉患者该检查结果，患者又因为发烧来到急诊部。急诊部医师基于好意，在发现患者罹患AIDS后，便将患者罹患AIDS的情况，告知其太太。5争点一患者

2、是否有权隐瞒其AIDS病情？是：基于患者自主权，患者有权可以拒绝告知1.否：基于医疗行为安全的考量，患者有义务要告知医护人员其病情6争点二医师高度怀疑患者可能罹患AIDS时，是否可以在未征求患者同意前，为其检验AIDS？是：基于医疗裁量权，医师有权利基于医疗需要，为患者检测AIDS感染状况1.否：基于患者自主权，在未征求患者同意前，医师无权为患者检测AIDS7争点三胸腔科医师得知患者罹患AIDS后，是否有义务告知患者？是：基于患者自主权与医师的告知义务，医师应告知患者1.否：基于患者的最佳利益考量，如果告知患者后，可能导致患者拒绝接受治疗，医师未必要告知患者8争点四急诊部医师得知患者罹患AID

3、S后，是否有义务告知患者？是：基于患者自主权与医师的告知义务，医师应告知患者1.否：如果该患者到急诊部求诊的病情，与罹患AIDS与否无关时，急诊部医师无告知义务9争点五医师将患者罹患AIDS的情况告知其配偶，其行为是否妥当？是：基于保护患者配偶、防止AIDS传播的考量，医师应该告知其配偶，其配偶有权知道。1.否：是否罹患AIDS，为患者的权利，只有患者有权利决定是否让其配偶得知。10医学伦理四原则的顺位不伤害不伤害尊重自主尊重自主行善行善公平正义公平正义患者自主权、隐私权知情同意患者代理权11病患同意权 说明后同意 患者接受医疗信息之说明 同意或承诺 基于患者自主权、人性尊严 医师告知的内容、

4、范围、形式？ 患者同意的确实性？真实性？医师告知患者需要手术，患者签了手术同意书12知情同意 成立的三个要素： 告知：医师以患者可以理解的方式，提供充分医疗信息 能力：患者具有足够的理解与判断能力 自愿：患者不受身体约束、心理威胁、及信息操控，而自发性的做成意思决定。医师应该站在协助者的角度，提供充分的医疗信息，让患者与医师一起来做医疗决定，医师与患者之间为一种伙伴关系，但最终的医疗决定应该由患者来做成 说明义务 vs. 医疗裁量13知情同意的法律观点 未得患者同意的医疗行为： 医疗行为对于患者的身体结构、生理功能、心理状态、精神情况、等，产生一定的影响 未得患者的同意：刑法上，医疗行为无法阻

5、却违法民法上，医疗行为将构成侵权行为14知情同意的刑法观点 患者同意，阻却违法： 犯罪成立要件：构成要件该当 是否合于法定构成要件违法性 是否有阻却违法事由有责性 罪责判断 (责任能力、罪责型态、不法意识)15知情同意的民法观点 患者未同意，医疗行为构成不法行为： 民法第一八四条：因故意或过失，不法侵害他人之权利者，负损害赔偿责任。故意以背于善良风俗之方法，加损害于他人者亦同。 违反保护他人之法律，致生损害于他人者，负赔偿责任。但能证明其行为无过失者，不在此限。 16患者的同意权 同意权： 患者的同意权，属于处分行为 为处分之行为人，必须有处分权 有效的同意： 个别同意 事前而持续之同意 有效

6、同意 书面同意 未附条件之同意 推定同意17个别同意 患者之同意，限于个别医疗行为： 法益之处分行为，应该依个别情况分别为之，不可概括处分。医师你就帮我开刀吧，要怎么开、怎么刮我都相信你！ 患者同意医师为其进行某特定医疗行为，应仅限于该医疗行为，医师不可以逾越。 例外：当开刀进行中，如果医师认为开刀结果与当初临床诊断有所差别，应该当机立断，依照新的发现而开刀。18事前而持续之同意 事前同意： 患者的同意，应该在医疗行为尚未进行前为之刑法上：只有事前同意可以阻却违法民法上：可以事后承认，而溯及既往(民法) 持续同意： 在医疗行为进行前，该同意必须持续存在；如果患者已经撤回或该同意具有无效原因而不

7、发生同意的效力，该同意失效。19有效同意 有效同意的前提： 明确性：患者所为的同意必须明确不明确的同意，无效。 真挚性：如果患者的同意出于虚伪，而医师也知道其同意为虚伪，该同意无效 自愿性：患者不受身体约束、心理威胁、及信息操控，而自发性的做成意思决定20书面同意 同意的形式： 同意为意思表示 原则上：意思表示不拘形式，口头或书面皆可 书面同意：法律规定 医疗法 63：手术或麻醉同意书之签具 医疗法 64：侵入性检查或治疗同意书之签具 医疗法 79：人体试验同意书之签具21未附条件之同意 同意的明确性原则： 同意必须明确 附条件的同意，条件是否成就仍未知 不明确明天如果我儿子从美国回来了，我就

8、愿意开刀 附有效期限的同意：有效 限制同意的期限，可保障病患的法益 有效病患要求一定要在农历七月以前开刀22推定同意 前提： 依推定同意所为之医疗行为，必须有利于患者 紧急状态下，无法事前获得患者或其法定代理人、配偶、亲属、或其它关系人之同意23同意之逾越 同意的范围： 同意必须明确、个别 同意的范围不得逾越，医师只能在患者的同意范围内进行医疗行为 疑点： 糖尿病患者下肢感染，需要截肢以保全性命，患者却坚持只进行清疮手术。医师在手术进行之中，为了患者利益，逾越其同意而进行截肢24父权主义 vs. 病患自主权 父权主义：患者最佳利益 基于医疗的专业考量，医师为患者做出最符合病患利益的医疗决定 患

9、者自主权： 尊重患者的自我决定权，医师应该将患者的病情告知患者后，由患者自己做医疗决定25患者最佳利益 vs.患者自主权 拒绝治疗的患者？ 耶和华见证会教派信徒，拒绝输血 三太子交代不可开刀，否则后果凄惨对于希望自杀或积极安乐死的患者？对于希望自杀或积极安乐死的患者？ 医师是否可以协助自杀？协助积极安乐死？医师是否可以协助自杀？协助积极安乐死？26被害人同意 权利处分之自由 法律原则上允许权利拥有人可以自由处分其自身权利。 当权利人同意或承诺他人代为处分其权利，自为法律所允许。得被害人同意之侵害行为，应可阻却违法生命、身体法益，是否也适用同样法理？生命、身体法益，是否也适用同样法理？27医师的

10、告知义务医师法医师法 12-1 12-1：医师的告知义务：医师的告知义务 医师诊治医师诊治患者患者时，应向时，应向患者患者或其家属告知其或其家属告知其病情病情、治疗治疗方针、方针、处置处置、用药用药 、预后预后情形及情形及可能之不良反应可能之不良反应。28医师的告知义务医师法医师法 14 14：交付药剂之告知义务：交付药剂之告知义务 医师对于诊治之病医师对于诊治之病患者患者交付药剂时，应于容器或包装上载明交付药剂时，应于容器或包装上载明患者患者姓名、性姓名、性别、别、药名、剂量、数量、用法药名、剂量、数量、用法、执业医疗机构名称与地点及交付年、月、日、执业医疗机构名称与地点及交付年、月、日 。

11、 29医疗机构的告知义务医疗法医疗法 63 63：手术或麻醉同意书之签具：手术或麻醉同意书之签具 医疗机构实施手术，应向医疗机构实施手术，应向患者患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具手术同意书及术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具手术同意书及麻醉同意书，始得为之。但情况紧急者，不在此限。麻醉同意书，始得为之。但情况紧急者，不在此限。 前项同意书之签具，前项同意书之签具，患者患者为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理

12、人、配偶、亲属或关系人签具。配偶、亲属或关系人签具。 第一项手术同意书及麻醉同意书格式，由中央主管机关第一项手术同意书及麻醉同意书格式，由中央主管机关决决定。定。 30医疗机构的告知义务医疗法医疗法 64 64：侵入性检查或治疗同意书之签具：侵入性检查或治疗同意书之签具 医疗机构实施中央主管机关规定之侵入性检查或治疗，应向医疗机构实施中央主管机关规定之侵入性检查或治疗，应向患者患者或其法定代或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明，并经其同意，签具同意书后，始得为之。但情况理人、配偶、亲属或关系人说明，并经其同意，签具同意书后，始得为之。但情况紧急者，不在此限。紧急者，不在此限。 前项同意书之签

13、具，前项同意书之签具，患者患者为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。配偶、亲属或关系人签具。31医疗机构的告知义务医疗法医疗法 65 65：病理检查结果之告知义务：病理检查结果之告知义务 医疗机构对采取之组织检体或手术切取之器官，应送请病理检查，并将结果医疗机构对采取之组织检体或手术切取之器官，应送请病理检查，并将结果告知告知患者患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人。或其法定代理人、配偶、亲属或关系人。 医疗机构对于前项之组织检体或手术切取之器官，应就临床及病理诊断之结医疗机构对于前项之组织检体或手术切取之器官，应

14、就临床及病理诊断之结果，作成分析、检讨及评估。果，作成分析、检讨及评估。 32医疗机构的告知义务医疗法医疗法 66 66：药剂交付之告知义务：药剂交付之告知义务 医院、诊所对于诊治之医院、诊所对于诊治之患者患者交付药剂时，应于容器或包装上载明交付药剂时，应于容器或包装上载明患者患者姓名、姓名、性别、性别、药名、剂量、数量、用法药名、剂量、数量、用法、医疗机构名称与地点及交付年、月、日。、医疗机构名称与地点及交付年、月、日。 33医疗机构的告知义务医疗法医疗法 79 79：人体试验之告知义务：人体试验之告知义务 医疗机构施行人体试验时，应善尽医疗上必要之注意，并应先取得接受试医疗机构施行人体试验

15、时，应善尽医疗上必要之注意，并应先取得接受试 验验者之书面同意；受试验者为无行为能力或限制行为能力人，应得其法定代理人之同者之书面同意；受试验者为无行为能力或限制行为能力人，应得其法定代理人之同意。意。 前项书面，医疗机构应记载下列事项，并于接受试验者同意前先行告知：前项书面，医疗机构应记载下列事项，并于接受试验者同意前先行告知：(同同施行细则施行细则 52)一、试验目的及方法。一、试验目的及方法。二、可能产生之副作用及危险。二、可能产生之副作用及危险。 三、预期试验效果。三、预期试验效果。 四、其他可能之治疗方式及说明。四、其他可能之治疗方式及说明。 五、接受试验者得随时撤回同意。五、接受试

16、验者得随时撤回同意。 34医疗机构的告知义务医疗法医疗法 81 81：诊治患者时之告知义务：诊治患者时之告知义务 医疗机构诊治医疗机构诊治患者患者时，应向时，应向患者患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人告知或其法定代理人、配偶、亲属或关系人告知其其病情病情、治疗方针治疗方针、处置处置、用药用药、预后预后情形及情形及可能之不良反应可能之不良反应。 35告知义务的内容 医师与医疗机构应尽的告知义务内容： 诊断：病情 治疗：治疗方针、处置、用药 预后：预后情形、可能之不良反应 替代选择：其它可供选择的治疗方式，及其优劣 不治疗的风险：患者拒绝治疗时，医师应该对于不治疗的风险加以说明36告知义务的范

17、围 是否与医疗决定相关者，才有必要告知？ 医师告知义务的法理基础来自于知情同意 告知义务的目的在于帮助患者有充分的医疗信息来做医疗决定 医师的告知，应为主动告知？被动告知？ 患者是否应该主动针对其进行医疗决定所需要的医疗信息而主动提出询问，医师才有说明义务？37告知义务的判断标准 医师告知义务的判断标准？ 如何判断医师的告知是否充分？ 判断基础：知情同意让患者获得充分而正确的医疗信息，从而对自身的医疗行为做决定38告知义务的范围 合理医师标准说： 尊重医界专业，由医界的专业来做决定 依照医界惯例，一般医师所为的合理说明范围 医师裁量权 批评：是否有所谓医界惯例存在如何判断医师说明是否达到符合医

18、界惯例之合理标准？患者自主权未受到充分的尊重39告知义务的范围 合理患者标准说：未必有医界的惯行存在所有影响患者医疗决定的医疗信息，都应该提供给患者做参考，并不能由医师来加以认定。重点：不在于什么为患者所特别想知悉，而在于什么为合理的患者所想要知道。 批评：使医师无所适从法院不应该由事后病患所发生的不幸，来推断当初医师为何没有加以说明40告知义务的范围 具体患者标准说：贯彻患者自我决定权针对个别患者来考虑，来决定医师的说明范围是否可以让个别患者为自己做成正确的医疗决定 批评：比合理患者标准说，更让医师无所适从法院不应该由事后患者所发生的不幸，来推断当初医师为何没有加以说明41告知义务的范围 个

19、人看法： 采合理医师标准说，课与医师主动告知义务既然以医界惯行做为告知义务的标准，医师应该有义务主动告知患者相关的医疗信息 采合理患者标准说，课与医师被动告知义务如果以一般合理患者所想要知道的医疗信息做为医师告知义务的范围，那么应该在患者接受医疗行为时，告知患者有权利询问医师哪些范围内的医疗信息，让患者依据个人的需要询问医师，医师只有被动告知义务。42告知义务的当事人 告知人： 医疗行为提供者 医师、护理师、医检师共同提供医疗行为：由医师说明 数位医师共同提供医疗行为：每位医师均有告知义务相同医疗行为：仅须由其中一位医师向患者告知，效力及于其他医师不同医疗行为：由各不同医疗行为之主要负责医师告

20、知43告知义务的当事人 相同医疗行为，不同医师接续：患者Sangiuolo罹患风湿性关节炎，Leventhal医师为其诊治，而给与金治疗。病历中记载已告知患者相关的可能负作用，并征得患者同意而开始治疗。数周后，医师休假，请另一位医师代诊，金治疗持续因为代诊医师相信病历所记载关于负作用之说明及患者之同意，因此未再加以说明。患者发生皮肤起疹子之副作用，主张两位医师均未对于该负作用加以告知。44告知义务的当事人 中国台湾医界临床实务： 患者常在同一家医院，每次门诊寻找不同的医师开药。甚或在不同家医院要求医师开药。 流窜的患者，牵扯不清的法律关系 告知义务： 伴随着医疗行为而发生一个医疗行为，一次说明

21、义务 一个疗程，多次门诊 几个医疗行为？ 一个疗程，多次复健 几个医疗行为？45告知义务的当事人 被告知人： 患者本人 患者的法定代理人：无行为能力人：未满七岁、禁治产人限制行为能力人：满七岁之未成年人谁有代理权？代理的顺位？46医疗机构的告知义务医疗法医疗法 63 63：手术或麻醉同意书之签具：手术或麻醉同意书之签具 医疗机构实施手术，应向医疗机构实施手术，应向患者患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具手术同意书及术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具手术同意书及麻

22、醉同意书，始得为之。但情况紧急者，不在此限。麻醉同意书，始得为之。但情况紧急者，不在此限。 前项同意书之签具，患者为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、前项同意书之签具，患者为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。配偶、亲属或关系人签具。 第一项手术同意书及麻醉同意书格式，由中央主管机关第一项手术同意书及麻醉同意书格式，由中央主管机关决定决定。 47医疗机构施行手术及麻醉告知暨取得病人同意指导原则告知告知的的对象：对象：以告知以告知患者患者本人为原则本人为原则患者患者未明示反对时，亦得告知其配偶或亲属未明示反对时，亦得告知其配偶或亲属患者患者为未成年人时，

23、亦须告知其法定代理人为未成年人时，亦须告知其法定代理人若若患者患者意识不清或无决定能力，应告知其法定代理人、配偶、亲属或关意识不清或无决定能力，应告知其法定代理人、配偶、亲属或关系人系人患者患者得以书面叙明仅向特定之人告知或对特定对象不予告知得以书面叙明仅向特定之人告知或对特定对象不予告知48手术同意书的法律效力 做为医师告知义务的证据？ 手术同意书为医师履行告知义务的重要证据；但并非以手术同意书之签具与否，做为医师是否善尽告知义务的唯一判断标准。医师是否善尽告知义务，应该由事实加以判断。如果医师未尽告知义务，患者虽已签具同意书，仍然无法认为医师已尽告知义务；反之亦然。 书面说明 vs. 当面说明？ 如果同意书附有描述整个医疗行为应告知事项之小册子其小册子之书面说明是否可以部分取代当面说明？可否将医师之主动说明义务转为被动说明义务？49告知义务的实务 临床上，落实告知义务的困难： 是否要告知？患者不见得想知道自己的病情或者治疗的危险患者知道病情后，可能会拒绝或延误治疗患者的家属常常希望医师善意的隐瞒病情50告知义务的实务 临床上，落实告知义务的困难： 告知的范围？患者不见得有能力理解医师的解说许多病患会相当依赖医师的决定告知的过程过度耗时51告知义务的减轻或免除 客观事由： 紧急情况医疗法 6