医院感染管理工作计划

1、2017年医院感染管理工作计划月份工作内容实施方法与保证措施目 标责任人一月份第一周；制定2017年医院感染监测工作计划，下发感控科各种制度。统一规范科室质控小组内页格式制定本年度的监测计划；运用PDCA模式完成各项监测任务。要求科室将于本科室相关的制度打印，装订成册。全院统一科室质控小组内页格式。执行各项医院感染监测方法，及时发现问题，提高医院监测的质量，降低院内感染暴发和流行。院科两级制度统一。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第二周；召开2016下半年感染管理委员会例会，修改医院感染管理委员会、科室感控小组成员，月省质控月报工作。召开2016年下半年感染委员会例会，及时修改本年度的组织机构，科

2、室感控小组成员，感控科从办公网汇总下发。按时上报月统计。对2016年下半年工作总结，提出整改计划及措施，医院感染委员会成员及各职能部门认真履行本部门的岗位职责，发挥三级管理作用；做好院内感染监测上报工作。 白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第三周；月重点科室的环境监测，加强各科室的医疗废物管理。医疗废物分类及交接登记情况。由感控科与检验科共同完成本月采样工作。采取实地查看各科室的医疗废物分类及交接登记情况。做到各项监测指标均达到卫生部消毒技术规范标准。保证医疗废物不流失、不泄漏、扩散和意外事故发生。运用PDCA管理模式保证各项监测顺利实施。确保医疗废物安全管理。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第四周；做

3、好外科手术部位感染调查和重症医学科的呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染和导尿管相关尿路感染调查工作。采取PDCA管理工具完成各项调查，走访外科临床各科室的术后患者切口愈合情况，重症医学科的侵入性无菌操作。通过走访及时发现切口感染患者的真实性，防止科室漏报、瞒报。避免院内感染暴发；对重症医学科各种置管的无菌操查看，可以提高重点部位医护人员感控意识。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹二月份第一周；全院医务人员医务人员手卫生规范培训。 提出重点科室监测计划。运用PDCA管理方法推进手卫生的依从性。具体做法：督导、检查、总结、反馈，有改进措施。向检验科提出监测项目。通过加强对医务人员手卫生知识的培训，提高医务

4、人员手卫生的依从性和知晓率，使医院全员手卫生的依从性95%。提出监测项目使检验科按照计划购进监测使用平皿及试管。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第二周；监督临床使用中消毒产品使用；月质控上报工作。查看科室消毒产品使用，是否在有效期内使用，是否标记开启日期。根据监测系统统计本月感染监测数据，上报月报表至省、黑河疾控中心监督科室是否按照消毒技术规范执行操作，规范临床科室消毒产品的使用。完成月报表。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第三周；加强重症科医学科、CCU多重耐药菌的医院感染管理；每月重点科室常规监测工作现场考核重症医学科和CCU医护人员对多重耐菌感染患者的消毒隔离控制措施掌握情况；指导重点科室加强手

5、卫生，严格实施隔离措施，加强病室环境卫生管理。 与检验科完成月重点科室监测任务。加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全。完成月重点监测。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第四周；加强对内腔镜室的内镜清洗消毒技术操作规范培训，做好在院术后患者切口愈合情况调查工作。利用闲暇时间到科室对内镜室工作人员进行培训，不定期查看内镜清洗消毒记录和每日戊二醛浓度测试记录，工作人员在操作中是否个人防护等 。逐一走访外科系统所有在院术后患者，查看切口愈合情况。通过培训提高内镜室工作人员的感控意识和正确掌握内镜的清洗和消毒灭菌技术，保障医疗质量和医疗安全。针对切口感染分析原因，

6、采取有效措施。避免院内感染暴发流行。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹50三月份第一周；对消毒供应中心工作人员的清洗消毒及灭菌技术规范和清洗消毒及灭菌效果监测标准进行培训；加强全院科室医疗废物管理。 提出全院采样计划。利用早会时间到科室对消毒供应中心工作人员培训，实地查看科室工作人员医疗废物分类打包、交接登记等情况。向检验科提供季度采样项目。提高重点环节和重点科室管理，严格执行国家规范标准，为临床提供合格放心的无菌物品，保障医疗质量安全。加强了医疗废物管理。确保采样设备平皿及时供应。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第二周；加强科室在院患者漏报率调查工作； 做好外科手术部位感染监测工作。切口床头调查，完成

7、黑河、省疾控中心月报工作及季度感染监测分析査阅在院运行病例和检验科每日标本检测阳性结果，通过床头调查和查看医生换药情况判断患者切口是否感染。统计月报信息及季度感染监测分析 了解科室医院感染病人的漏报情况和实际院内感染率；通过目标性监测，采取有效措施逐步降低手术部位感染率。完成月报表上报，季度感染监测分析向全院下发。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第三周；对口腔科工作人员进行口腔科诊疗器械消毒技术操作规范的培训；全院季度采样监测； 利用早会时间到口腔科进行培训；全院采样由检验科与感控科共同完成此项工作。通过培训使口腔科工作人员能够严格执行国家规范标准，杜绝医院性感染；充分掌握医院各科室环境、物表、医

8、疗器具消毒擦拭情况，发现问题及时解决。确保医疗安全。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第四周；抽查考核科室医务人员手卫生执行情况；加强科室无菌物品管理 ；测试消毒剂的浓度。下发季度感染监测季度分析报告。现场提问医务人员手卫生操作流程；实际操作“七步”洗手法 ；到科室查看无菌物品的的有效期；用测试纸抽查消毒剂的有效浓度。统计整理季度感染监测分析。提高医护人员手卫生依从性，降低院内感染发生率；保障医疗质量安全。使感染监测规范化，透明化。 白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹四月份第一周；常规督导检查科室日常工作。对科室一次性使用医疗物品，消毒剂、药物等进行抽查实地查看各科室日常工作，无菌操作、各种消毒记录等。

9、重点对无菌物品、一次使用医疗用品是否在有效期，使用中消毒剂是否标记开启日期，是否有效期内使用进行走访检查。日常监督各项操作，提高医务人员的防控意识，降低院内感染发生率，避免医疗事故发生。白清林、许海棠、赵丹丹第二周；培训考核医疗废物收集运送人员；认真做好上月黑龙江省质控上报工作。对医疗废物收集、运送人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训；。掌握相关法律、法规、和规章制度，及医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时紧急处理措施等；白清林、许海棠、赵丹丹第三周；做好外科手术部位感染调查工作和重症医学科的侵入性操作病人各种导管护理。对全院重点科室环境、物表等监测；实地查看科室医

10、生切口换药和重症医学科的各种导管护理是否规范操作。全院重点科室的监测工作由感控和检验科共同完成通过查看医护人员操作，及时发现问题，提出改进措施，降低院内感染发生率。全院重点科室监测，防止院内感染暴发。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；加强消毒产品的证件审核工作；抽查考核科室医务人员手卫生。检查处置室、换药室无菌操作原则执行情况。逐一审核消毒产品的所有证件；现场随机抽查医务人员对手卫生规范掌握情况；查看处置室和换药室无菌物品使用；动态抽查科室人员进入处置室、换药室无菌操作原则执行情况。重点监督消毒产品符合国家法规要求；提高手卫生依从性，加强管理者对处置室、换药室无菌管理的意识。白清林、许海棠、赵丹丹

11、五月份第一周； 加强保洁人员的院感知识培训；外科手术部位感染调查。提交重点科室月监测计划。对保洁员进行医院感染管理知识，如清洁与消毒、手卫生等进行培训；采取走访住院术后病人与查看医生切口换药相结合。向检验科提出监测项目计划。对保洁员的培训，可以加强对病房的环境管理，提高院感防控意识，降低院内感染率。确保监测顺利进行。白清林、许海棠、赵丹丹第二周；对全院工作人员进行多重耐药菌预防与控制培训；做好科室日常督导工作；认真做好上月黑龙江省质控上报工作。采取课件多媒体培训方式进行全员培训，下科室走访督导常规工作完成情况和存在问题，提出持续改进措施。提高工作人员对多重耐药菌的预防与控制意识，降低医院感染标

12、风险，保障医疗质量和医疗安全。白清林、许海棠、赵丹丹第三周；查看消毒供应中心的各种监测记录及手术器械的清洗质量。监督外来器械的登记与管理，对内镜室督导检查。现场实地翻阅各种监测记录本，对清洗后的手术器械采取目测和用棉签擦拭的方法检查，外来器械登记本。查看内镜的清洗消毒记录本及每日戊二醛监测记录本。使工作达到操作标准化、规范化，保障手术器械的灭菌质量和内镜的消毒质量，保证外来器械一旦出现问题可以溯源。降低手术部位的感染率和内镜的医源性感染。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；加强科室的医疗废物管理；完成每月重点科室的环境及物表等监测工作。实地查看科室医疗废物的分类、打包及交接登记是否规范化；感控科与检

13、验科共同完成科室的每月监测工作。通过加强医疗废物的管理，防止泄漏、遗失流于社会造成危害。做好每月监测工作，防止医院感染的暴发和流行。白清林、许海棠、赵丹丹六月份第一周；加强血透室工作人员培训工作，查看各科室循环风紫外线空气消毒器清洗维修记录。对血透科人员培训 血液净化标准操作规程；查阅科室的循环风紫外线空气消毒器清洗记录本。加强和规范了标准操作规程，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高了医疗质量，保证医疗安全。确保消毒设备正常使用。白清林、许海棠、赵丹丹第二周；按照PDCA循环管理找出医务人员手卫生操作流程中存在的问题 ；检查医疗废物分类情况；完成月上报黑龙江省质控数据工作.现场考核

14、医务人员手卫生操作流程；实际操作“七步”洗手法 ；对发现的问题及时纠正。查看医疗废物暂存间的医疗废物分类贮存及各种记录本。提高医护人员手卫生依从性，降低院内感染发生率；保障医疗质量安全，规范监督医疗废物收集人员，保障医疗废物不流失、泄漏。白清林、许海棠、赵丹丹第三周；完成全院季度采样工作；做好手术部位感染调查工作，抽查换药室、处置室医务人员无菌操作是否符合规范。感控科与检验科对全院进行季度采样监测；走访术后患者切口调查，查看医生切口换药无菌操作执行情况。加强医护人员严格执行无菌操作，发现问题及时处理，防止医院内感染暴发。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；检查各科室消毒液的浓度；查看科室的内页管理，

15、科室感染质控活动记录；业务学习开展情况。下发季度感染监测分析报告。用浓度测试卡实地测试各科室消毒液的有效浓度；翻阅科室的院感讨论记录及学习笔记等。分析统计季度感染监测数据.保证消毒液的有效浓度，达到有效规范使用，动态采样更好的提高科室管理者的持续改进意识。向全院下发季度感染监测分析白清林、许海棠、赵丹丹七月份第一周；召开上半年医院感染管理委员会。动态对处置室、换药室空气、一次性无菌物品管理进行抽查。安排日期准备召开感染管理委员会会议反馈半年工作；抽查处置室、换药室的无菌物品的有效期、消毒液的开启日期等现场抽查。向委员会成员通报半年存在的问题，取得的成绩，提出改进措施；加强无菌物品、处置室、换药

16、室管理，保整医疗质量安全。 白清林、许海棠、赵丹丹第二周；加强血液透析室管理与持续改进；每月重点科室的采样监测认真做好上月黑龙江省质控上报工作。查看患者进入血液透析室前进行血液传播性疾病检测；感控科与检验科共同完成此项监测工作。防止血液传播性疾病传播；完成月监测工作，防止医院感染暴发和流行。白清林、许海棠、赵丹丹第三周；查看口腔科各种器械清洗消毒及灭菌效果，监测各种清洗消毒记录本。完成紫外线灯管强度监测工作。查看口腔科各种清洗消毒记录本，及消毒柜中消毒器械的使用情况，并有原始记录与监测报告。实地对全院使用紫外线灯管的科室进行强度检测；口腔科各项指标达到规范，灭菌合格率100%。使用中的紫外线灯

17、管照射强度大于等于70单位，对强度不符合标准的科室督导其立即更换。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；日常监测；使用中消毒液的管理；一次性无菌用品管理，切口床旁调查。完成月重点科室监测工作查看科室使用中各种消毒液、无菌用品一次性耗材开启日期，外科系统切口调查，完成月重点科室监测工作。根据法规规定指导消毒剂的使用原则，和一次性耗材的使用原则。完成月监测任务，监督外科系统切口情况。白清林、许海棠、赵丹丹八月份第一周；医疗废物分类培训。现患率调查；日常监测；组织培训医疗废物分类。按照法规规定用半天时间培训参与现患率调查人员，掌握如何操作；查看科室质控小组如何完成日常监督工作，通过培训使医务人员掌握医疗废物

18、的法律法规及分类情况。统过横断面调查反映我院院内感染率，查找漏报率，指导科室质控人员发挥一线监督作用。白清林、许海棠、赵丹丹第二周；检查医技科室医疗废物管理；重复使用后的湿化瓶、负压瓶的清洁消毒处理；日常科室监督。查看医技科室对医疗废物管理的落实；如分类收集、交接签字、打包封口、利器盒的使用等。查看科室重复使用的各种管路、湿化瓶等清洗消毒的流程，用测试卡测消毒剂浓度要求科室按照消毒管理办法落实清洗消毒流程。提高护士对消毒剂作用的知晓率。达到医技科室医疗废物收集与法规对接，提高人员对医疗废物的重视。白清林、许海棠、赵丹丹第三周；督查科室各种消毒记录等内页情况，查看业务学习、科室月质控讨论记录；日

19、常监测。查看科室感控消毒登记表格使用与管理，业务学习本、月感控讨论记录；查看各种学习笔记通过学习掌握科室各项工作的标准操作流程。通过查看登记本，考核质控人员、护士长院感管理落实，检查科室业务学习及科室讨论执行情况。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；汇总本月医院感染调查信息统计；对本月查出问题的科室验收整改结果；提出新的整改问题，月重点科室采样监测根据一个月的PDCA循环管理对有问题的科室给予月考核并将重点问题列入下个月PDCA循环管理中进行解决。完成常规重点科室采样监测完成日常月监测、月统计上报工作。通过PDCA监督，提高医护人员的感控意识。及时解决本月的难点问题，控制院感发生率。白清林、许海棠、

20、赵丹丹九月份第一周；全院医护进行消毒技术规范培训；日常监测医疗废物；切口调查与相关部门共同完成全员培训；下发考试题，查看科室医疗废物管理，外科手术病人切口换药流程，耗材的使用。通过培训提高医护人员无菌操作观念。规范管理医疗废物，严格控制切口感染率。白清林、许海棠、赵丹丹第二周；全院医护感控业务考试；专项查看外科术后病人换药操作与科教科共同完成医护人员感控知识的考试。现场查看外科术后换药过程，按照PDCA循环管理找出问题，提出整改意见。通过理论考试提高专业水平，掌握培训效果；反复督查找出问题提高感控观念。降低院内感染白清林、许海棠、赵丹丹第三周；季度采样；专项查看口腔科、胃镜、供应室、血透等重点

21、科室；日常监测，工作制度完善情况。检验科感控科对全院进行季度采样监测，对不合格的科室，按照PDCA循环管理找出问题，监督整改效果，查看口腔科医疗废物管理；无菌物品使用的管理，建章立制情况。通过采用掌握科室原干管理落实效果，跟踪口腔科无菌物品使用的可追溯性。采样监测中发现问题及时解决避免感染爆发事件发生。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；对本月查出问题的科室验收整改结果；查看质控人员监督月反馈记录。季度感染监测分析根据PDCA循环管理，验收科室问题整改情况；对再次发生问题的科室给予月考核；现场指导质控小组人员如何开展监督工作、如何整改问题。统计分析季度感染监测。发挥质控人员如何监督科室质控流程的作用

22、。发挥三级管理作用。向全院下发季度感染监测分析白清林、许海棠、赵丹丹十月份第一周；检查全院感控内页整理；消毒药械的证件审核登记查验；儿科保温箱的使用管理。根据PDCA循环管理模式，查看科室院感内页完成情况，设备科产品证件登记；保温箱的使用管理，完成日常监督督查管理者规范整理内页资料备档。执行保温箱消毒管理标准，白清林、许海棠、赵丹丹第二周；月重点科室、部位采样监测。根据PDCA循环管理模式验收本月存在问题整改情况；查看医疗废物管理，切口调查。与检验科共同完成月监测；在循环管理中对为彻底解决的问题提出下一次的整改目标，对科室整改不认真、不到位的给予考核；检查医疗废物分类情况。切口床旁调查。通过P

23、DCA循环管理模式监督达到持续改进，不断完善工作解决问题。保证医疗废物规范化管理。切口调查，随时掌握切口感染情况，给予干预措施。白清林、许海棠、赵丹丹第三周；跟踪感控内页管理，动态对临床科室一次性医疗药械、消毒剂等进行抽查。 按照PDCA循环管理模式，查看感控各项工作记录，与护士长、监控室动态对临床医技科室的一次性医疗药械、消毒剂使用是否在有效期内进行抽查提高感控工作记录质量，指导质控人员职责落实。对我院使用一次性医疗药械、消毒剂使用进行规范。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；按照PDCA循环管理对本月循环督查仍然存在整改不完善科室进行考核；汇总本月医院感染调查信息统计；日常监测；月重点科室监测完

24、成网络系统上报数据报省疾病控制中心。查看科室提出的问题整改情况；如：重点科室环境、物表管理； 完成对重点科室的持续监测任务，按照PDCA模式不断找出新问题，达到持续跟踪持续改进，及时修正。白清林、许海棠、赵丹丹十一月份第一周；整理全年感控工作；科室、个人总结；策划修改下一年的各种制度；督导内科系统通风状况；检查科室感控内页整理；日常监测；月监测重点科室按照PDCA循环管理模式，拟定下一年工作重点管理目标；做好各种总结，指导内科系统环境清洁度。完成日常监测工作；及时完成修改各种制度；为下一年提前完成计划做准备，完成周、月工作目标白清林、许海棠、赵丹丹第二周；日常监测，抽查监督手卫生执行情况；医疗

25、废物的落实，上一个PDCA循环管理问题解决情况。完成日常监测，查看科室提出新问题的落实整改情况，动态抽查各科室手卫生执行情况，请检验科配合现场采样。督查医护人员的无菌观念，依法执行医疗废物管理条例。提高医务人员手卫生依从性。白清林、许海棠、赵丹丹第三周；重点科室常规监督，规范供应室上收下送工作流程，考核医务人员岗位职责。完成本月月报表。例行常规重点科室监测任务，查看消毒供应中心车辆清洗消毒管理及科室院感工作流程。现场考核专职工作人员岗位职责。感控工作规范管理内页，规范供应室上收下送流程及制度。工作人员岗位职责掌握情况。按时完成上级指令性的工作。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；按照PDCA循环管理

26、提出科室一年工作中存在需要改进的新的工作、学习流程，将修改的管理措施报分管领导审核；月报表；月重点科室监测，整理科室工作中的流程查找存在的问题，提出今后的持续改进措施。对整改后落实不到位问题的科室给予考核。达到感控工作常态化管理，持续改进。白清林、许海棠、赵丹丹十二月份第一周；修改下一年度工作计划；全院科主任、护士长考核细则；感控科全年内页整理装订；日常监测；根据PDCA循环管理关注重点工作持续完善计划。修改操作性强的考核细则，突出重点。；完成本年度内页装订根据PDCA循环管理及三级评审要求 解决重点问题；本年度内页装订后备档；白清林、许海棠、赵丹丹第二周；检查全院本年度感控内页资料装订整理保

27、存3年完成状况；季度感染监测分析报告下发走访科室查看医疗废物登记，消毒表格登记装订；上报质控小组名单； 统计季度感染监测医疗废物管理法制化；确定科室质控小组人员名单。向全院下发季度感染监测分析白清林、许海棠、赵丹丹第三周；检查医疗废物分类；督查血透中心；切口调查。要求科室上报下一年度科室感控小组成员。完成紫外线灯管强度检测工作。查看透析病人半年一次特殊项目检验结果纸质版资料；查看科室手术病人切口换药。各科室上报下一年度科室感控小组成员。全院使用紫外线灯管的科室进行强度检测；防止透析病人交叉院内感染；查找感染漏报，评估发生原因，总结分析反馈提出整改措，杜绝切口感染。科室小组成员及时调整，发挥感控

28、小组作用。使用中的紫外线灯管照射强度大于等于70单位，对强度不符合标准的科室督导其立即更换。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；季度全院监测，准备下半年医院感染管理委员会会议；对全年进行工作总结。配合相关部门完成职代会材料汇报。完成常规季度监测工作，准备召开医院感染委员会会议内容，感控工作取得成绩，存在问题，提出下一年工作目标。征集委员的合理化建议。按时召开会议，发挥委员会成员的作用。认真总结一年来的工作，查找不足，为明年更好的工作打下坚实基础。白清林、许海棠、赵丹丹注：1、日常规调查细菌培养阳性报告并对照病例审核，周切口床头调查；月重点科室监测；季度全院监测；2、全年工作重心.医疗废物管理；手卫生

29、规范；重点科室月监测结果；消毒药械使用管理换药室、处置室洁净度等为感控科全年跟踪督查重点。3、每月对科室感染控制小组讨论记录进行检查。2016年农垦北安管理局中心医院感染管理考核细则一、门诊、急诊重点部门医院感染管理基 本 要 求扣 分 细 则1、门急诊科的工作区应准照医院环境清洁标准操作规程执行，工作人员在诊疗活动中应严格执行工作人员个人防护避免发生职业暴露。未执行个人防护者发现一次扣分1分2、认真执行传染病预检分诊制度，传染科诊室相对独立、通风有每日对诊室环境清洁消毒记录，有消毒设施，有个人防护用品，所产生垃圾均按照感染性医疗废物处理，发现传染病人或疑似传染病人应到指定隔离诊室诊治，医务人

30、员采取标准预防，有针对传染病传播途径的隔离措施；。有符合要求的发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊。肝炎门诊。备有突发公共卫生事件应急条例传染病防治法医疗废物管理条例医院感染管理规范等相关文件工作人员熟知文件要求。无制度、法规一项缺失扣1分，传染病人或疑似传染病人记录不全，一人次扣 1分。无防护用品扣2分，防护用品不完备扣1分。不清楚隔离防护措施一人次扣1分。诊室无终末消毒或消毒不清洁发现一次扣1分3、各诊室应有流动水洗手设施，备有速干型手消毒剂、一次性干手纸巾。门急诊科的工作人员在诊疗活动中应严格执行手卫生规范要求，掌握手清洁、手消毒、外科洗手操作规范洗手设施不全一项扣1分。无法规扣1分，手卫生操

31、作不正确扣一分。4、健全日常清洁、消毒制度，每日定时对各诊室进行物表清洁消毒并有执行者签名。消毒隔离制度消毒技术规范无制度、法规一项缺失扣1分，一处不清洁扣当班人1 分 。5、急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用。一人一份消毒灭菌物品，做到一人一针一管一带一消毒，清洁干燥保存，急诊抢救室、平车、轮椅、诊床等每日消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。抢救外伤病人时工作人员应做好个人防护，防止被病人血液、体液等污染。无消毒灭菌日期一件扣 1分，发现未执行一人一带一针一管一消毒一项扣 2分。无消毒记录扣1分。防护用品不全扣1分6、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理参照治疗室、处置室、换药室、注

32、射室的医院感染管理；观察室的医院感染管理参照病室的医院感染管理。无制度扣1分。违法无菌技术操作原则，消毒隔离规范一项扣一分。7、科室有医院感染会议记录、有环境卫生学监测记录，有消毒设备使用时间及更换登记，每天有环境物表清洁消毒登记，医疗废物交接双签字记录保存3年。有院感质控小组的每月检查反馈内容记录，并有持续整改措施，月培训有记录，备齐所有医院感染管理科下发的资料。及法规、文件等。记录不全缺1项扣1分二、治疗室、处置室、换药室基 本 要 求扣 分 细 则1、各室卫生符合医院环境清洁标准操作规程，布局流程遵循洁污分开的原则，标识清楚，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，物品按区有序放置。通

33、风良好。保持室内地面、物体表面清洁。一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具分区使用。标志清楚，定位放置。分区不清、物品摆放混乱扣1分；无菌操作不规范扣1分；着装、个人防护不合格扣1分。洁具未分区使用、标记不清扣1分2、室内设有流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品）洗手操作规程及图示，速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。洗手液不得中途添加。设施不全操作不规范扣1分；发现过期一次性产品一项扣1分； 3、医务人员进入室内应衣帽整洁，戴口罩、帽子。操作前后严格执行手卫生规范要求，理论知晓率100%，着装、个人防护不合格扣1分，理论

34、不熟一次扣1分4、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。分层不清未配有速干手消毒剂。一次扣1分5、各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病房）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物收集袋内并及时密封。未按照清洁伤口、感染伤口换药流程进行治疗、护理的一次扣1分6、认真执行日常处置前后清洁消毒物表记录制度，有臭氧消毒时间累计更换登记。有医疗废物交接双签登记，按年度装订后保留3年。科室无记

35、录或记录不全一次扣1分。7、坚持定期终末清洁、消毒制度湿式拖擦，有各室专用清扫工具（抹布、拖把墩布每日用后用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟，清洗干净，晾干备用）。无终末消毒记录，洁具无消毒记录一次扣1分8、无菌物品按灭菌日期先后依次放入专柜，过期重新灭菌。如有破损、潮湿、污染等应及时重新灭菌。执行独立包装，各种无菌物品棉球、纱布、棉签等及一次性医疗用品应在有效期内使用。开启后使用时间不得超过24小时。违犯无菌物品使用原则的一项扣1分，发现一件不合格无菌物品扣2分。9、一份无菌物品只使用一人，从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物镊。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放

36、入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。禁止重复使用。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。违法无菌操作原则一次扣2分。消毒剂使用无开启时间一次扣1分。重复使用一次性无菌物品发现一次扣2分。10、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精启封后使用时间不得超过7天。未按要求操作一次一项扣2分11、抽出的药液，开启的静脉输

37、液用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡采用小包装。使用后的一次性使用医疗用品按照医疗废物进行无害化处置。收集交接有记录。一项发现问题扣1分重点部门医院感染管理12、正确使用利器盒，使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施。未按规定操作一次扣1分。科室无措施扣1分13、无菌持物镊干燥使用，有开启时间，有效期为4小时，污染时及时更换。无开启日期和时间的一次扣1分。14、治疗护理特殊感染病人产生的污物

38、装入双层医疗废物袋中及时无害化处理。所用器械双层包装后贴上“特殊感染”标识, 密封运送至消毒供应中心。未按照要求操作一次扣2分。15、肿瘤病人化疗使用过的一次性注射器、输液器及废弃的安瓿、药瓶、药物等按感染性医疗废物处理。所使用后的药品包装盒撕毁后按照生活垃圾处理。未按照要求操作一项扣1分。16、有紫外线灯管的科室每天进行清洁处理，每周用75%的酒精灯管表面擦拭并记录。有更换记录。有使用时间累计记录。无记录一次扣1分；检查中有灰尘一次扣1分。17、一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，科室使用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑

39、产品时不得使用。使用中发生热源反应、感染或其他异常情况，应立即停止使用，并及时上报医疗机构主管部门。发现使用过期产品一次扣2分18、止血带、体温计一人一份一用一消毒。有消毒执行者签字。有科室消毒记录做不到一人次扣1分。19、使用含氯制剂物品浸泡时符合配制要求，消毒液达到有效浓度。护理人员熟知配制方法，有配制使用的量杯，有配制人员签字记录。一项不合格扣1分。三、临床科室基 本 要 求扣分细则1、有医院感染会议记录、有环境卫生监测记录，每日有环境清洁消毒记录，有空调、循环风消毒机滤网清洁消毒记录、各种消毒设施有使用时间累计更换登记，有消毒液配制执行者记录，医疗废物交接双签记录。有院感质控小组的质量

40、检查月反馈问题并按照PDCA循环管理模式解决上次问题，有会议记录，有感染病例讨论记录，有感控业务培训学习记录，参加全院考试每年一次，有职业暴露应急预案及处理流程，职业暴露人员登记表，（外科系统有切口调查数据登记表，并配兼职人员每次记录切口换药情况及出院随访记录，月底最后一天及时报感控科）及时正确填报院内感染卡。有院内感染病例登记本，科室有消毒效果监测报告。每缺1项扣1分，发生感染未及时进行细菌培养，医生瞒报、漏报一次扣2分。切口调查表未及时上报，扣 1分院感各项记录不全，不及时发现一次扣1分 在监测中一次复检不合格扣1分，无故不参加考试一次扣1分；未按照PDCA循环管理模式解决上次问题一次扣1

41、分。2、严格执行无菌技术操作原则一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。连续使用的氧气湿滑瓶，24小时更换消毒，用毕终末消毒，干燥保存。各种螺纹管一人一用一清洁一消毒。发现重复使用一次性医疗用品一次扣2分，湿化瓶每日未更换，无开启时间发现一次扣1分3、严格执行消毒技术规范要求，物表污染时即刻消毒。用1000mg/L有效氯消毒剂适量喷洒或倒在污染物表作用30分钟后擦干，地面用拖把拖干净。拖把每日用后用500mg /L有效氯消毒剂浸泡30 分钟后，清洗干净，悬挂晾干备用。专室专区专用。标记明确。环境不洁，一处扣1分拖布为分区使用一次扣1分。4、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，每

42、日用后用250500mg /L有效氯消毒剂浸泡30 分钟后，清洗干净，晾干备用。一次未做到扣1分。5、病人床单元应定期清洁，遇被服被血液、体液等污染时及时清洁更换。直接接触皮肤的床上用品一人一换，。发现一人次未做到扣1分；一处不洁扣1分。6、病人出院、转科或死亡后，应对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒处理。一次未做到扣1-分。7、各类监护仪器操作台面、设备表面、床头桌、办公桌等每日清洁，遇污染时及时消毒，有记录。一次无记录扣1分；一处不洁扣1分。8、严格执行医疗废物管理条例医疗废物和生活垃圾分类收集，损伤性医疗废物置利器盒，使用黄色带有警示标识的包装袋收集打包封口，填写产生科室、日期、双签

43、登记资料保存3年。传染病病人或者特殊感染病人产生的生活垃圾按感染性医疗废物进行处置（双层袋）。及时焚烧处理检查一项不符合要求扣1分；收集人员不及时收集，未签字、无处置记录、无收集容器消毒记录一项扣1分。9、特殊感染病人，如多重耐药菌感染病人严格执行消毒隔离制度，单独安置或床头隔离。洁具血压计、体温计等用品专用。治疗护理最后进行，每日有环境特殊消毒记录。有特殊标记记录一项未做到扣2分。10、卫生保洁人员监管科室消毒工作的科室要进行消毒剂配制方法、浓度等相关内容的培训，掌握清洁、消毒方法，医疗废物的处置、打包、封口双签的规定。科室有培训记录。科室人员、保洁员回答不正确一次扣1分。11、静点用各种皮

44、肤消毒剂使用参照处置室、换药室考核细则内容。病室管理标准同（重点科室的治疗室、处置室、换药室管理）各室管理发现问题一次扣1分12、严格执行传染病防治法医院感染管理办法医疗废物管理条例及相关法律、法规，有突发公共卫生事件应急预案，有控制传染病传播的措施，有职业暴露应急预案及处理流程，知晓率100%，认真执行传染病报告制度及标准预防的原则，有传染病人或特殊感染病人隔离安置措施，同类感染病人相对集中安置，传染科病区在普通病房基础上还应达到以下要求：（1）病区内布局合理，分区清楚。各区间设有缓冲间，有非触式流动洗手设施。有感染性疾病患者就诊流程指示标识，科室人员有岗前培训制度、法规一项不全扣1分，分区

45、不明确扣1分；工作人员不清楚一人次扣1分。标识不清扣1分，手卫生设施不齐全扣1分，（2）不同传染病人应分开安置。未按要求隔离扣2分。（3）严格执行各种消毒隔离制度。备齐足够的个人防护用品物品不足扣1分。（4）医务人员在诊察不同病人间应严格执行手卫生规范的要求，有洗手操作的图示和设施。一次未做到扣1分。设施不全扣1分（5）病人不得互串病房，病人食品、物品不混用。监管不到位一次扣1分。（6）物体表面、地面每日湿式清扫，遇污染用1000-2000mg /L有效氯消毒剂擦拭或喷洒作用30分钟后清除。有记录环境不洁一处扣1分；无记录一次扣1分。(7)病人的排泄物、分泌物必须经消毒处理后方可排放；生活产生

46、的固体污物按感染性医疗废物处理。检查时发现一次一项扣2分。四、产房基 本 要 求扣 分 细 则1、严格划分清洁区、半污染区、污染区，区域之间标志明确。（清洁区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半污染区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、严格执行环境清洁标准。分区不清扣1分。2、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。严格执行无菌技术操作原则规定。严格执行手卫生操作原则。知晓率100%发现重复使用违反无菌原则一次扣2分，发现手卫操作不合格一次扣1分3、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。做好新生儿床单位的日常和

47、终末消毒，早产儿暖箱等器材必须每日清洁、水槽每日更换无菌水，用毕终末消毒，清洁后干燥保存有记录。有传染病患儿的消毒隔离制度。不符合要求一项扣1分。4、物体表面，地面及器具每日清洁，有污染时随时清洁消毒。洁具分区使用，用后清洁消毒，标识清楚。环境不洁，一处扣1分；做不到一次扣1分。5、进入产房、婴儿室、手术室应戴口罩、帽子，穿产房专用衣服，换室内专用鞋。接生时穿水鞋、防水围裙、戴无菌手套。严格执行无菌技术操作。个人防护一项不合格扣1分。6、每个产妇分娩后，必须进行终末消毒处理。未做到一人次扣1分。7、根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的隔离措施。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分

48、娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按消毒灭菌要求单独处理，房间严格终末消毒。一处达不到要求扣 2分 。8、特殊感染的产妇胎盘放入黄色医疗废物袋内按病理性医疗废物处理。无登记、登记不实（未按胎盘数量登记）扣 2 分。9、接送病人的平板车保持清洁，车上铺防水防渗单，一人一用一更换1项不符合要求扣1分10、待产床有防水单、产床及待产床每人用后用消毒液擦拭。应“一人一用一消毒或灭菌” 产床上的所有织物均应“一人一换”早产儿室的物表和医务人员的手上不得检出沙门菌。备齐各室消毒登记、医疗废物交接双签字登记1项不符合扣1分；记录不全扣1分五、手术室基 本 要 求扣 分 细 则1、严格执行医疗机构消毒

49、技术规范感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程接台手术医院感染预防与控制标准操作规程洁净手术室空气净化效果监测标准操作规程、设备使用有厂家对过滤网专人维护更换记录，手术间回风口、初效过滤网有日、周清洁消毒监测记录。有定期对空气质量、环境及物表的清洁、消毒记录。有医院感染会议记录、有环境卫生监测记录，每半年有紫外线强度监测记录，每日、周有清洁及酒精擦拭消毒记录，医疗废物交接记录。备齐同临床科室医院感染管理科要求的资料和记录。无关内容可删除流程不全，记录不全，落实不到位一项扣 1分 。2独立设置、布局合理，分区明确、标识清楚、清洁卫生。洁污区域分开符合功能流程要求，分污染区、清洁区、无菌区。分区

50、不明确一项未做到扣1分。3、手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷，医务人员手卫生知晓率100%。科室备有手卫生规范的管理制度，有科室质控小组对感染控制制度执行专项检查培训记录及部门检查反馈记录。有按照PDCA循环管理的问题整改及措施。医务人员严格遵循手卫生相关要求。设施不全扣 2分，一人次手卫生操作不规范理论不熟练扣2分。质控小组监管记录无措施扣2分4、备有相应数量的防护用品，有职业暴露应急预案及处理流程，并有相关职业卫生安全防护制度，医务人员适时正确使用防护用品。制度不全、预案缺失1项扣1分，5手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包

51、装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包，无菌物品应当存放在清洁干燥的储存区域；在有效期内使用违犯无菌物品使用原则1项不符扣2分6、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；按照使用原则使用。违法法规要求使用1次扣2分7、麻醉用具定期清洁、消毒。可重复使用的喉镜、螺纹管、面罩、口烟通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”清洁、干燥、密封保存。一份麻醉药品禁止多人使用。建议使用一次性麻醉包，对急诊手术均按照传染病人对待，使用一次性手术包、麻醉包，所产生的医疗废物均按照感染性废物双层包装处理，严格进行房间消毒。1项不符和要求扣1分，一份麻醉药品多人使用

52、发现一次扣2分，急诊、传染病人未按要求使用一次性手术包、麻醉包发现一次扣2分。违法医疗废物管理条例的一次扣2分8、手术需要外来仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌生物监测合格后方可使用；一项不符合规定扣2分9、进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁消毒处理；有登记。 凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行，如在同一手术间进行，应先安排非感染手术，再安排感染手术。物品一项不符合规定扣1分，人员一次未按要求进入手术室扣2分10、 手术室工作区

53、域每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。消毒无记录扣1分11、接送病人的平车应保持清洁，遇有血液、体液污染时及时清洁消毒后方可接送下一个病人。平车上的铺单一人一换。接送病人的平车应用后严格消毒并有记录。尽量避免病人的物品带入手术间。平车不清洁、车上铺单有污渍未及时更换发现一次扣1分。12、患者手术前应做有关传染病筛查，手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或其它需要隔离的患者手术应当在隔离手术间进行。手术时，应当按照有关规定，严格执行标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物

54、品、仪器等进行终末消毒。不能提供手术通知单或相关手术登记本扣1分。一例未注明感染情况扣 1分，传染病或需隔离患者手术未在隔离手术间进行者扣1分抽查时一人回答不正确扣1 分。13、手术后的废弃物管理应当严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。科室有医疗废物管理制度及交接双签登记本。建议：配备设备维护技术人员专人负责，对层流手术室应每日工作前一小时进行监测、维护后工作，并有记录 （参考等级评审汇编中，217页） 一项不符合要求扣 1 分。六、ICU基 本 要 求扣 分 细 则1、布局流程合理，明确治疗区和监护区、医护人员生活办公区、污物处理区符合重症科环境管理。医疗废物处理符合医疗废物管

55、理条例科室管理符合重症科人员管理重症科物品清洁消毒标准操作规程的规定分区不清、制度流程不全扣 1分。2、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。做到“一人一针一管”发现重复使用扣2分3、安装足够的非手触式水龙头，流动水洗手和清洁洗手液，配备足量的速干型手消毒剂、一次性擦手纸等设施，洗手液不得中途添加.备有手卫生规范相关法规并严格执行，有洗手操作图示。洗手设施不齐一项扣1分，一人一次未执行手卫生扣2分4、保持室内空气清新，室内连续动态空气消毒，严格执行每日清洁消毒制度。地面、物体表面每日清洁消毒有记录。遇污染先用5001000mg/L的含氯消毒剂作用30分钟，再清水擦拭。医务人员掌握使用浓度配制方法。有配制量杯。环境不洁扣1 分。消毒无记录一次扣