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第 PAGE3 页 共 NUMPAGES3 页企业职工伤亡事故调查报告书企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故调查报告书 1企业详细名称： 地址： 电话： 2经济类型 国民经济行业： 隶属关系到 直接主管部门： 3事故发生时间： 年 月 日 班 时 分 4事故地点： 5事故类别： 6事故原因： 其中直接原因： 7事故严重级别： 8：伤亡人员情况：死亡 人、重伤 人、轻伤 人 姓名 性别 年龄 文化 程度 用工 形式 工种 级别 本工种 工龄 安全教育 情况 伤害部位 伤 害 程 度 损失工作日 死 亡 者 死 亡 原 因 备 注 9本次事故损失工作日总数： 10本次事故经济损失（元）： 其中直接经济损失（元）： 11事故详细经过：（第 页至第 页）12事故原因分析p ：（1.直接原因 2.间接原因 3.主要原因）(见第 页至第 页) 13.预防事故重复发生的措施: (见第 页至第 页) 14.事故责任分析p 和对责任者处理的意见: (见第 页至第 页) 15.附件(事故现场照片、伤亡者照片、现场示意图、技术鉴定资料、 死者死亡证、有关管理制度及操作规程、有关人员调查笔录与资料）（见第 页至第 页）16参加调查人员： 单位、职称及职务： 组 长： 单 位： 副组长： 单 位： 组 员： 单 位： 负责

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