常见神经系统疾病定位诊断学习教案

1、会计学1常见常见(chn jin)神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断第一页，共34页。第1页/共33页第二页，共34页。脊髓内脊髓内重要重要(zhngyo)的的上行传上行传导通路导通路第2页/共33页第三页，共34页。锥体系锥体系(tx) 第3页/共33页第四页，共34页。第4页/共33页第五页，共34页。病例病例 1 1 女孩，女孩，5 5岁，两个月前突然出现岁，两个月前突然出现高热，三天后发现左下肢不能活动，以高热，三天后发现左下肢不能活动，以后体温虽然降至正常后体温虽然降至正常, ,但左下肢的运动仍但左下肢的运动仍未恢复未恢复, ,且肢体且肢体(zht)(zht)逐渐变细。经检逐渐

2、变细。经检查发现：左下肢完全瘫痪，肌张力减退查发现：左下肢完全瘫痪，肌张力减退，膝和跟腱腱反射消失，肌肉明显萎缩，膝和跟腱腱反射消失，肌肉明显萎缩，无病理反射，深、浅感觉未发现异常，无病理反射，深、浅感觉未发现异常。第5页/共33页第六页，共34页。第6页/共33页第七页，共34页。损伤部位上神经元(锥体细胞和锥体束)下神经元(脑神经运动核、脊髓前角、脑脊神经)症状和体征瘫痪特点肌 张 力深 反 射浅 反 射病理反射 痉挛性(硬瘫) 增高 亢进 消失或减弱 (+) 弛缓性(软瘫) 降低 减弱 消失或减弱 (-)上、下神经元损伤(snshng)后临床表现的比较第7页/共33页第八页，共34页。讨

3、论讨论 从左下肢瘫痪特点来看，为下神经元损伤从左下肢瘫痪特点来看，为下神经元损伤的弛缓性瘫痪；无感觉障碍，说明周围神经未受的弛缓性瘫痪；无感觉障碍，说明周围神经未受损伤（周围神经损伤一般兼有运动和感觉障碍）损伤（周围神经损伤一般兼有运动和感觉障碍），故病变在脊髓前角（左侧）（图，故病变在脊髓前角（左侧）（图17-12317-123）；瘫）；瘫痪类及左侧整个下肢，说明脊髓受损伤的节段在痪类及左侧整个下肢，说明脊髓受损伤的节段在腰骶膨大腰骶膨大(png d)(png d)（L1S4L1S4）根据患者起病急、）根据患者起病急、有高热等急性炎症的症状，诊断为急性脊髓前角有高热等急性炎症的症状，诊断为急

4、性脊髓前角灰质炎（小儿麻痹）。灰质炎（小儿麻痹）。第8页/共33页第九页，共34页。病例病例 2 2 男，男，2424岁，背部被人戳岁，背部被人戳一刀，一年后，脊髓损伤所致的左一刀，一年后，脊髓损伤所致的左下肢完全瘫痪。检查发现：左下肢下肢完全瘫痪。检查发现：左下肢随意运动消失，腱反射亢进，肌无随意运动消失，腱反射亢进，肌无明显明显(mngxin)(mngxin)萎缩，萎缩，BabinskiBabinski征征阳性。在剑突水平以下，右侧肢体阳性。在剑突水平以下，右侧肢体的痛、温觉丧失；左侧肢体的本体的痛、温觉丧失；左侧肢体的本体感觉和两点辨别觉丧失，触觉减弱感觉和两点辨别觉丧失，触觉减弱。其他

5、未发现异常。其他未发现异常。第9页/共33页第十页，共34页。第10页/共33页第十一页，共34页。讨论讨论 根据病史和患者的症状和体征，显然不是根据病史和患者的症状和体征，显然不是周围神经周围神经(zhuwishnjng)损伤，而是利刃刺伤损伤，而是利刃刺伤了脊髓的传导束（图了脊髓的传导束（图17-126）。损伤区在第）。损伤区在第4胸椎胸椎偏左侧，即偏左侧，即T6脊髓左侧半边横断脊髓左侧半边横断(Brown-Sequard综合征综合征)。患者左下肢痉挛性瘫痪，表明。患者左下肢痉挛性瘫痪，表明左侧皮质脊髓束损伤。右侧肢体痛、温觉和左侧左侧皮质脊髓束损伤。右侧肢体痛、温觉和左侧肢体本体觉和两点

6、辨别觉消失，表明分别为左侧肢体本体觉和两点辨别觉消失，表明分别为左侧脊髓丘脑侧束、脊髓后索（主要为薄束）受损所脊髓丘脑侧束、脊髓后索（主要为薄束）受损所致。触觉不完全消失是其冲动仍可经对侧脊髓丘致。触觉不完全消失是其冲动仍可经对侧脊髓丘脑前束上传。从患者感觉缺失在剑突水平以下，脑前束上传。从患者感觉缺失在剑突水平以下，推测脊髓受损的部位约在推测脊髓受损的部位约在T6左侧半，与外伤位置左侧半，与外伤位置相符。相符。 第11页/共33页第十二页，共34页。病例病例 3 3 男，男，6060岁，主诉近一年来行走岁，主诉近一年来行走(xngzu)(xngzu)困难，走路不知深浅，在黑暗处困难，走路不知

7、深浅，在黑暗处更严重，甚至不敢行走更严重，甚至不敢行走(xngzu)(xngzu)。检查发。检查发现：患者步态不稳，两足过度叉开站立。令现：患者步态不稳，两足过度叉开站立。令其双足并拢直立时，睁眼时尚可，如闭眼则其双足并拢直立时，睁眼时尚可，如闭眼则立即摇晃倾倒立即摇晃倾倒(Romberg(Romberg征阳性征阳性) )。两下肢的。两下肢的肌力正常，髌腱和跟腱反射消失。脐平面以肌力正常，髌腱和跟腱反射消失。脐平面以下双侧深感觉和两点辨别觉均消失，触觉减下双侧深感觉和两点辨别觉均消失，触觉减弱。弱。第12页/共33页第十三页，共34页。第13页/共33页第十四页，共34页。讨论讨论 临床诊断为

8、脊髓痨。这是一种缓慢进展的临床诊断为脊髓痨。这是一种缓慢进展的脊髓灰质梅毒，主要病变为脊髓后索和后根发生脊髓灰质梅毒，主要病变为脊髓后索和后根发生(fshng)变性和萎缩（图变性和萎缩（图17-125)。患者脐平面以。患者脐平面以下双侧深感觉、两点辨别觉和腱反射消失，说明病下双侧深感觉、两点辨别觉和腱反射消失，说明病变损坏双侧脊髓后索，且病变上界在变损坏双侧脊髓后索，且病变上界在T10节段。触节段。触觉不完全消失是触觉还可通过脊髓丘脑前束向上传觉不完全消失是触觉还可通过脊髓丘脑前束向上传导的缘故。病人出现的行走困难，步态不稳是由于导的缘故。病人出现的行走困难，步态不稳是由于肌关节感觉缺失所致的

9、感觉性共济失调，它与小脑肌关节感觉缺失所致的感觉性共济失调，它与小脑疾病所致共济失调的不同点是通过视觉帮助可以在疾病所致共济失调的不同点是通过视觉帮助可以在很大程度上得到控制，而闭眼缺乏视觉帮助时很大程度上得到控制，而闭眼缺乏视觉帮助时Romberg征阳性。小脑性共济失调在闭眼和睁眼时征阳性。小脑性共济失调在闭眼和睁眼时对直立稳定性都影响不大（对直立稳定性都影响不大（Romberg征阴性）。征阴性）。第14页/共33页第十五页，共34页。病例病例 4 4 男，男，6262岁，在一次情绪激动时岁，在一次情绪激动时突然晕倒，不省人事。两天后意识恢复，突然晕倒，不省人事。两天后意识恢复，但右侧肢体瘫

10、痪。数周后检查发现：右上但右侧肢体瘫痪。数周后检查发现：右上、下肢、下肢(xizh)(xizh)痉挛性瘫痪，肌张力增强痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进。双侧眼裂对称，口角歪向，腱反射亢进。双侧眼裂对称，口角歪向左侧。伸舌时舌尖偏向右侧，无舌肌萎缩左侧。伸舌时舌尖偏向右侧，无舌肌萎缩。整个右半身的各种感觉丧失。两眼视野。整个右半身的各种感觉丧失。两眼视野右侧同向性偏盲右侧同向性偏盲( (图图17-131)17-131)。第15页/共33页第十六页，共34页。第16页/共33页第十七页，共34页。大脑大脑(dno)A分为：皮质支分为：皮质支 皮质各层及髓质浅层皮质各层及髓质浅层 中央支中央支 脑

11、髓质深层（内囊）脑髓质深层（内囊） 基底核、间脑基底核、间脑第17页/共33页第十八页，共34页。第18页/共33页第十九页，共34页。讨论讨论 右上、下肢痉挛性瘫痪表明皮质脊髓右上、下肢痉挛性瘫痪表明皮质脊髓束受损，右侧面神经和舌下神经核上瘫，表束受损，右侧面神经和舌下神经核上瘫，表明皮质核束受损。整个右半身的各种感觉丧明皮质核束受损。整个右半身的各种感觉丧失，而其他感觉丧失则表明脊髓丘脑侧束、失，而其他感觉丧失则表明脊髓丘脑侧束、三叉丘系、内侧丘系受损，其感觉传导路受三叉丘系、内侧丘系受损，其感觉传导路受损的部位是在丘脑以上。双眼视野右侧同向损的部位是在丘脑以上。双眼视野右侧同向性偏盲发生

12、在左侧视束以上的部位受损。由性偏盲发生在左侧视束以上的部位受损。由以上综合分析可推断其病变在左侧内囊，根以上综合分析可推断其病变在左侧内囊，根据起病急的病史，为血管病变出血据起病急的病史，为血管病变出血(ch xi)所致。临床诊断为左侧内囊出血所致。临床诊断为左侧内囊出血(ch xi)。第19页/共33页第二十页，共34页。病例病例(bngl) 5 (bngl) 5 男，男，6l6l岁，于数周岁，于数周前突然昏迷不醒，意识恢复后，出现前突然昏迷不醒，意识恢复后，出现右上、下肢瘫痪，舌活动不灵活。检右上、下肢瘫痪，舌活动不灵活。检查发现：右上、下肢痉挛瘫痪，肌张查发现：右上、下肢痉挛瘫痪，肌张力

13、增强，腱反射亢进，力增强，腱反射亢进，BabinskinBabinskin征征阳性，无肌萎缩。伸舌时舌尖偏向左阳性，无肌萎缩。伸舌时舌尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎缩。身体右侧侧，左侧舌肌明显萎缩。身体右侧( (除了面部外除了面部外) )本体感觉和两点辨别觉本体感觉和两点辨别觉完全丧失，全身痛、温觉正常。完全丧失，全身痛、温觉正常。第20页/共33页第二十一页，共34页。第21页/共33页第二十二页，共34页。第22页/共33页第二十三页，共34页。讨论讨论 患者伸舌时向左侧偏斜患者伸舌时向左侧偏斜(pin xi)，舌左半肌肉萎缩，表明左侧舌下神经受损；舌左半肌肉萎缩，表明左侧舌下神经受损；右侧上

14、、下肢痉挛性瘫痪，是皮质脊髓束损右侧上、下肢痉挛性瘫痪，是皮质脊髓束损伤；结合舌下神经损伤情况，推测病灶部位伤；结合舌下神经损伤情况，推测病灶部位在延髓舌下神经出脑水平，同时损伤左侧舌在延髓舌下神经出脑水平，同时损伤左侧舌下神经根和锥体束。由于病灶向背侧伤及左下神经根和锥体束。由于病灶向背侧伤及左内侧丘系内侧丘系(图图17-127)，因此出现身体右侧，因此出现身体右侧(除除面部面部)本体感觉和两点辨别觉丧失。根据起病本体感觉和两点辨别觉丧失。根据起病急的病史，为血管病变所致。诊断为舌下神急的病史，为血管病变所致。诊断为舌下神经平面的交叉性瘫痪。病变是脊髓前动脉血经平面的交叉性瘫痪。病变是脊髓前

15、动脉血栓形成，累及延髓左侧舌下神经根、锥体束栓形成，累及延髓左侧舌下神经根、锥体束和内侧丘系。和内侧丘系。第23页/共33页第二十四页，共34页。病例病例 6 6 男男 ，5050岁，于数周前突岁，于数周前突然头晕倒地，但神志还清醒。随后出然头晕倒地，但神志还清醒。随后出现语言不清，右手运动现语言不清，右手运动(yndng)(yndng)不不协调。检查发现：患者右侧上、下肢协调。检查发现：患者右侧上、下肢运动运动(yndng)(yndng)不协调，但肌力、肌不协调，但肌力、肌张力和反射正常。右侧软腭和声带瘫张力和反射正常。右侧软腭和声带瘫痪，腭垂偏向左侧。两足靠拢站立并痪，腭垂偏向左侧。两足靠

16、拢站立并闭目时，身体倾向右侧。右侧面部和闭目时，身体倾向右侧。右侧面部和左侧躯干和肢体痛、温感觉丧失。其左侧躯干和肢体痛、温感觉丧失。其他感觉正常。他感觉正常。第24页/共33页第二十五页，共34页。第25页/共33页第二十六页，共34页。第26页/共33页第二十七页，共34页。讨论讨论 临床诊断为延髓背外侧综合征（临床诊断为延髓背外侧综合征（Wallenberg综合症），由于小脑后下动脉血综合症），由于小脑后下动脉血栓形成，累计延髓有背外侧区（图栓形成，累计延髓有背外侧区（图17-128）。患者由于病灶损伤脊髓小脑束，而出现同。患者由于病灶损伤脊髓小脑束，而出现同侧共济失调，且在两足靠拢侧共

17、济失调，且在两足靠拢(kolng)闭目站闭目站立时身体倒向病灶侧。软腭和声带瘫痪是损立时身体倒向病灶侧。软腭和声带瘫痪是损伤同侧疑核引起。病灶波及三叉神经脊束和伤同侧疑核引起。病灶波及三叉神经脊束和脊髓丘脑束，故发生同侧面部痛、温觉和对脊髓丘脑束，故发生同侧面部痛、温觉和对侧肢体痛、温觉丧失的交叉性感觉异常。侧肢体痛、温觉丧失的交叉性感觉异常。第27页/共33页第二十八页，共34页。病例病例 7 7 年轻女子，年轻女子，1818岁，一天忽然岁，一天忽然晕倒，不省人事达几个小时。意识恢晕倒，不省人事达几个小时。意识恢复后，不能说话。检查发现：右上肢复后，不能说话。检查发现：右上肢痉挛性瘫痪，随意

18、运动丧失，肌张力痉挛性瘫痪，随意运动丧失，肌张力增强，腱反射亢进；右眼裂以下面肌增强，腱反射亢进；右眼裂以下面肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向瘫痪，伸舌时舌尖偏向(pinxing)(pinxing)右右侧，无舌肌萎缩；唇、舌能够运动，侧，无舌肌萎缩；唇、舌能够运动，发音无障碍，但不能说出规则的言语发音无障碍，但不能说出规则的言语。其他无异常。其他无异常。第28页/共33页第二十九页，共34页。第29页/共33页第三十页，共34页。大脑中大脑中A大脑前大脑前A终支终支大脑后大脑后A终支终支第30页/共33页第三十一页，共34页。视区第31页/共33页第三十二页，共34页。讨论讨论 右上肢以及面肌和舌肌瘫痪，表右上肢以及面肌和舌肌瘫痪，表明为上运动神经元损伤（图明为上运动神经元损伤（图17-132）。）。而上运动神经元损伤，仅出现而上运动神经元损伤，仅出现(chxin)右上肢瘫痪而右