护理病历书写规范课件

1、护理文件书写规范护理文件书写规范医疗事故处理条例医疗事故处理条例 患者有权复印患者有权复印体温单、医嘱单、护理记体温单、医嘱单、护理记录录等客观病历资料。等客观病历资料。 鉴定医疗事故材料：患者的鉴定医疗事故材料：患者的体温单、医体温单、医嘱单嘱单、护理记录护理记录等病历资料原件。等病历资料原件。一、护理文件的重要性一、护理文件的重要性 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时小时内据实内据实补记，并加以注明。补记，并加以注明。 严禁严禁涂改、伪造、隐匿、销毁涂改、伪造、隐匿、销毁或者或者抢夺病抢

2、夺病历历资料。资料。二、护理病历书写内容二、护理病历书写内容 包括包括体温单、医嘱单、护理记录（一般患体温单、医嘱单、护理记录（一般患者和危重患者护理记录）、健康教育单、者和危重患者护理记录）、健康教育单、护护理计划理计划、手术护理记录单手术护理记录单、（压疮评估）（压疮评估）。 入院时间：入院时间：常常反映了医务人员对患者就诊常常反映了医务人员对患者就诊时处置的及时性。时处置的及时性。 死亡时间：死亡时间：必须准确到分钟，并与医疗和抢必须准确到分钟，并与医疗和抢救记录相一致。救记录相一致。这是医疗纠纷的焦点，故记录时一定要真实这是医疗纠纷的焦点，故记录时一定要真实。体体 温温 单单体温单体温

3、单1.1.腋温用蓝腋温用蓝“X X”表示；呼吸用蓝圆点表示；呼吸用蓝圆点“ ”表示；表示；脉搏用红圆点脉搏用红圆点“”表示。绘图清晰，点圆线直，表示。绘图清晰，点圆线直，点线分明。点线分明。2.2.在在40-4240-42之间填写入院，手术，分娩，转科，之间填写入院，手术，分娩，转科，死亡等时间及二次手术时间填写规范。填写死亡等时间及二次手术时间填写规范。填写相应时间相应时间具体到分钟。具体到分钟。体温单体温单3.3.体温在体温在37.537.538.438.4之间，每日测之间，每日测4 4次至正常次至正常三天之后。体温超过三天之后。体温超过38.538.5，每，每4 4个小时测量个小时测量1

4、 1次体温至正常三天之后。高热体温有降温后次体温至正常三天之后。高热体温有降温后的复测标识。的复测标识。降温后降温后用红用红X X和红虚线与降温前和红虚线与降温前体温垂直连接，如体温垂直连接，如体温未降体温未降可在测温前体温可在测温前体温右上打红色对勾。右上打红色对勾。灌肠记录灌肠记录EE表示灌肠，表示灌肠，1 1E E表示灌肠后排便一次，表示灌肠后排便一次，0 0E E表示灌肠后无排便，表示灌肠后无排便，2 23E3E表示灌肠表示灌肠3 3次后有次后有2 2次排便，次排便，1 11 1E E表示灌肠前已有一次大便，灌表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又有一次大便，肠后又有一次大便，CC表示导尿，

5、表示导尿， * * 表示大表示大小便失禁。小便失禁。 填写绘制失真或遗漏填写绘制失真或遗漏 如高热患者降温后无如高热患者降温后无降温标志和复测后体温；降温标志和复测后体温； 随意填写随意填写 如外出患者随意填写体温、脉如外出患者随意填写体温、脉搏、呼吸、血压数值；死亡时间与医生抢救记搏、呼吸、血压数值；死亡时间与医生抢救记录不一致等。录不一致等。 连续连续3 3天无大便者，无处理结果。天无大便者，无处理结果。存在问题存在问题医嘱医嘱 通常是护士对患者进行诊疗护理的依据，通常是护士对患者进行诊疗护理的依据，具有法律效力。在抢救或手术过程中，可执行具有法律效力。在抢救或手术过程中，可执行口头医嘱，

6、并复述一遍，确认无误后方可执行，口头医嘱，并复述一遍，确认无误后方可执行，抢救结束后请医生及时补开电子医嘱，护士则抢救结束后请医生及时补开电子医嘱，护士则应仔细查对并及时执行，任何漏记、误记和签应仔细查对并及时执行，任何漏记、误记和签字不及时都是不允许的。字不及时都是不允许的。医医 嘱嘱 本本医嘱医嘱1.1.医嘱处理及时准确，需做皮试的医嘱在执行后医嘱处理及时准确，需做皮试的医嘱在执行后应点击录入皮试结果。应点击录入皮试结果。2.2.备用医嘱要及时执行，正确转抄。备用医嘱要及时执行，正确转抄。3.3.医生下达医嘱，因医生下达医嘱，因病人预付款不够病人预付款不够等原因无法等原因无法执行时，应及时

7、告诉医生和病人家属，并在护执行时，应及时告诉医生和病人家属，并在护理记录单上注明，签字。理记录单上注明，签字。医嘱执行医嘱执行 电子医嘱实行后，临时医嘱要及时执电子医嘱实行后，临时医嘱要及时执行，行，长期医嘱医嘱术语部分长期医嘱医嘱术语部分也要及时执也要及时执行，若不点击执行则视为未执行行，若不点击执行则视为未执行. .护理记录的概念及作用护理记录的概念及作用 护理记录护理记录 是护士针对护理对象所进行的一系是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映。包括护士在医疗护理列护理活动的真实反映。包括护士在医疗护理活动中，对患者活动中，对患者生命体征、病情生命体征、病情的客观反映，的客观反映

8、，各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况和各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况和效果的具体体现的记录。效果的具体体现的记录。护理记录单护理记录单护理记录的要求护理记录的要求1.1.每位入院患者均须建立护理记录；每位入院患者均须建立护理记录；2.2.及时、准确、简明扼要、重点突出、及时、准确、简明扼要、重点突出、 医医学术语正确，护理措施要体现时效性，学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么，写你所做。做什么记什么，写你所做。危重患者护理记录危重患者护理记录 根据相应根据相应专科专科的护理的护理特点特点书写，内容包括姓书写，内容包括姓名、科别、病案号、床号、页码、记录日期和名、科别、病案

9、号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压 等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。记录时间应当具体到分钟。 书写质量要求书写质量要求1 1 客观客观记录记录观察到的患者情况，记录嘱咐患观察到的患者情况，记录嘱咐患者的内容、所采取的护理措施、患者拒绝接者的内容、所采取的护理措施、患者拒绝接受的治疗与护理。受的治疗与护理。2 2 真实真实记录记录实事求是保证护理记录资料的可实事求是保证护理记录资料的可信、可靠、可用，充分体现护理工作的准确信、可靠、可用，充分体现护理工作的准

10、确精细。精细。3 3 及时及时记录记录特别强调三个随时：有问题特别强调三个随时：有问题时随时记录；病情变化随时记录；特殊时随时记录；病情变化随时记录；特殊检查、特殊治疗、特殊用药及手术前后检查、特殊治疗、特殊用药及手术前后随时记录。随时记录。4 4 准确准确记录记录表达准确避免含糊，书写准表达准确避免含糊，书写准确避免记错，内容精确与医疗一致。确避免记错，内容精确与医疗一致。5 5 完整完整记录记录 各项内容填写完整，而且根各项内容填写完整，而且根据患者的临床表现和护士的观察，有针据患者的临床表现和护士的观察，有针对性的客观记录，涉及多个记录内容时对性的客观记录，涉及多个记录内容时要注意突出重

11、点。要注意突出重点。动态反映患者的病情变化动态反映患者的病情变化 针对患者的具体情况、动态连续的针对患者的具体情况、动态连续的记录病情、患者主诉及处理情况和效果记录病情、患者主诉及处理情况和效果如何，既体现全面整体的护理又为医生如何，既体现全面整体的护理又为医生调整治疗方案提供依据。调整治疗方案提供依据。护理记录填写要求护理记录填写要求眉栏眉栏 * *填写齐全，无缺项填写齐全，无缺项。1 1 科室名称填写科室名称填写规范：如：老年神经科，规范：如：老年神经科，消化内科，等。消化内科，等。2 2 年龄年龄：成人：成人：5050岁；儿童：岁；儿童：5 5天；天；6 6个月；个月；1 8/121 8

12、/12岁岁 1 6/30 1 6/30 月月 3 3 床号床号：如：东：如：东6 6；东；东+1+1；北；北1 1。4 4 日期、姓名、性别、住院号、诊断日期、姓名、性别、住院号、诊断按病按病案首页准确填写。案首页准确填写。护理记录填写要求护理记录填写要求项目项目1 1 时间时间：使用：使用2424小时制，如：小时制，如：7:007:00；12:0012:00； 18:3018:30； 20:0520:05等。等。2 2 意识意识：患者实际意识状态在下方备用栏内选择：患者实际意识状态在下方备用栏内选择相应的序号，只填序号。相应的序号，只填序号。3 3 体温体温：只在：只在“体温体温”栏内填测得

13、数值，不写数栏内填测得数值，不写数据单位。据单位。4 4 心率、呼吸、血压、血氧饱和度、血糖心率、呼吸、血压、血氧饱和度、血糖: :只写只写实际数值，不写单位。实际数值，不写单位。5 5 瞳孔瞳孔：单位：单位：mm mm 在相应栏内填数值；对光反在相应栏内填数值；对光反应选择相应序号。应选择相应序号。护理记录填写要求护理记录填写要求项目项目6 6 呼吸机模式呼吸机模式：根据患者实际情况填写。：根据患者实际情况填写。7 7 人工气道人工气道：无：无-不写，有不写，有写序号写序号8 8 吸氧吸氧：只写实际数值，不写单位。在病情观察只写实际数值，不写单位。在病情观察及措施栏记录及措施栏记录吸氧方式。

14、吸氧方式。9 9出入量出入量: :入量：包括入量：包括静滴药物、口服、胃管、静滴药物、口服、胃管、肠管输注的营养液。出量：包括肠管输注的营养液。出量：包括尿、便、呕尿、便、呕吐物、引流物，性质吐物、引流物，性质在病情观察及措施栏记录。在病情观察及措施栏记录。 护理记录填写要求护理记录填写要求项目项目1010管路护理管路护理：写相应序号，通畅：写相应序号，通畅对号，不通对号，不通畅畅叉叉叉叉1111伤口、皮肤、末梢循环伤口、皮肤、末梢循环：在备用栏内选择相：在备用栏内选择相应序号填写。如有皮肤异常，应序号填写。如有皮肤异常，在病情观察及在病情观察及措施栏予以描述。措施栏予以描述。1212分左、右

15、侧卧位、平卧位分左、右侧卧位、平卧位：在相应的选项下：在相应的选项下打打-对号对号1313压疮评分、压疮评分、GlasgosGlasgos评分、肌力评分、肌力：填写评估数：填写评估数值，标准见护理记录夹封底。值，标准见护理记录夹封底。护理记录填写要求护理记录填写要求项目项目14 14 口腔护理、吸痰口腔护理、吸痰: :做了哪项，在相应的选项下做了哪项，在相应的选项下打打-对号。异常情况需对号。异常情况需在病情观察及措施栏在病情观察及措施栏予以描述。予以描述。15 15 病情观察及措施病情观察及措施：记录患者病情状况，以及：记录患者病情状况，以及根据医嘱或病情变化采取的措施。根据医嘱或病情变化采

16、取的措施。16 16 护士签名护士签名：签全名，字迹清晰。双签名格式：签全名，字迹清晰。双签名格式为为 “带教老师签名带教老师签名/ /被带教人签名被带教人签名”。17 17 交班小结交班小结：交班护士在交班小结栏填写，接：交班护士在交班小结栏填写，接班护士交接无疑问，签名即可。班护士交接无疑问，签名即可。18 18 首页右下角写首页右下角写患者家属的姓名和患者家属的姓名和联系电话联系电话，并写清与患者的关系。并写清与患者的关系。护理记录书写（一）护理记录书写（一） * *白班记录白班记录7:00- 18:597:00- 18:59用用蓝黑色中性笔蓝黑色中性笔书书写，夜班记录写，夜班记录19:

17、00-19:00-次日次日6:596:59用用红色中性红色中性笔笔书写。各项生命体征及液入量免记录单书写。各项生命体征及液入量免记录单位名称。位名称。 * *液体出入总量白班液体出入总量白班18:0018:00用蓝笔作用蓝笔作12h12h小结，小结，至次晨至次晨6:006:00夜班用红笔夜班用红笔12h12h小结及小结及24h24h总结，总结，根据病情需要作分类小结。根据病情需要作分类小结。 * *严禁使用圆珠笔严禁使用圆珠笔书写书写护理记录单。护理记录单。 * *记录间隔时间不大于记录间隔时间不大于1 1小时。小时。护理记录书写（二）护理记录书写（二） *选择恰当的医学术语和公认的缩写，认真

18、查选择恰当的医学术语和公认的缩写，认真查阅并签名，上级护士负责审查修改下级护士阅并签名，上级护士负责审查修改下级护士的记录，进修、实习护生书写的护理记录应的记录，进修、实习护生书写的护理记录应有带教老师确认并签字。有带教老师确认并签字。* 字迹清楚、字体端庄，保持表格整洁，不得字迹清楚、字体端庄，保持表格整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。涂改、剪贴和滥用简化字。护理记录书写（三）护理记录书写（三） * *急危重患者在抢救结束后急危重患者在抢救结束后6 6小时内据实补小时内据实补记，并加以注明。记，并加以注明。 * *书写时不慎写错，可在错误的字上划双书写时不慎写错，可在错误的字上划双斜线，然后

19、接着写。如：斜线，然后接着写。如：“头痛剧列烈头痛剧列烈”手术前后护理记录手术前后护理记录术前护理记录：术前护理记录：手术名称，对病情的观察、术前准手术名称，对病情的观察、术前准备情况、健康教育及向病人交待的注意事项、术前备情况、健康教育及向病人交待的注意事项、术前用药和特殊病情变化。用药和特殊病情变化。术后护理记录：术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及意识状态、生命体征、伤口情况、者返回病室时间及意识状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等的术后术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等的术后病情变化。病情变化。孕、产

20、妇护理记录孕、产妇护理记录产前记录产前记录 胎位、胎心、宫缩等；胎位、胎心、宫缩等；产后记录产后记录 分娩时间、方式及阴道流分娩时间、方式及阴道流血、排尿等情况以及婴儿性别、有无血、排尿等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况。窒息、畸形等情况。死亡护理记录死亡护理记录 必须准确记录患者死亡的具体时间，必须准确记录患者死亡的具体时间，精确到分钟，心电图直线时间，并与精确到分钟，心电图直线时间，并与医疗记录一致。医疗记录一致。护理记录描述护理记录描述-入院入院* * 患者以意识不清患者以意识不清2 2小时之主诉，于小时之主诉，于10pm10pm由急诊由急诊科车入病区。意识呈浅昏迷科车入病区。意识

21、呈浅昏迷, ,双侧瞳孔等大等双侧瞳孔等大等园园. .光反射存在光反射存在, ,面色潮红面色潮红, ,体温高体温高. .呼吸急促呼吸急促, ,尿失禁尿失禁, ,全身皮肤粘膜完整全身皮肤粘膜完整. .左侧大腿内侧左侧大腿内侧4 43cm3cm瘀斑，左手背瘀斑，骶尾部瘀斑，左手背瘀斑，骶尾部2 24cm4cm压红，压红，给予心电监护、鼻导管吸氧给予心电监护、鼻导管吸氧2 2升升/ /分，头枕冰袋分，头枕冰袋物理降温物理降温, ,压红局部给予减压贴保护。压红局部给予减压贴保护。护理记录描述护理记录描述体温升高体温升高* *体温体温38.5,38.5,告知主管医生告知主管医生, ,头枕冰袋，头枕冰袋，温

22、水擦浴，持续物理降温。温水擦浴，持续物理降温。* *出汗较多，体温降至出汗较多，体温降至37.637.6。* *四肢温暖四肢温暖, ,物理降温有效物理降温有效, ,持续物理降温。持续物理降温。* *体温为体温为37 37 ，出汗多，更换衣服，出汗多，更换衣服. .护理记录描述护理记录描述气道护理气道护理* * 痰多，不易咳出，给予气管内吸痰，痰痰多，不易咳出，给予气管内吸痰，痰液为大量黄粘痰。液为大量黄粘痰。* * 咳痰，黄色，左下肺呼吸音粗，可闻及咳痰，黄色，左下肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。痰鸣音。 * * 黄白黏痰黄白黏痰, ,遵医嘱查血气遵医嘱查血气. .五分类五分类. .肾功肾功离子九项

23、离子九项. .凝血四项，已送检。凝血四项，已送检。* * 更换呼吸机管道，更换湿化罐。更换呼吸机管道，更换湿化罐。护理记录描述护理记录描述基础护理基础护理* *擦浴一次，骶尾部有一擦浴一次，骶尾部有一4 4* *3cm3cm压红，压之不退，压红，压之不退，予以减压贴保护，加强翻身。予以减压贴保护，加强翻身。* *剪指甲，剃须。剪指甲，剃须。* *气压治疗双下肢气压治疗双下肢3030分钟。分钟。* *机械辅助排痰机械辅助排痰2020分钟。分钟。* *口腔护理一次，口腔黏膜完整，气管插管固口腔护理一次，口腔黏膜完整，气管插管固定在位，距门齿定在位，距门齿24cm24cm。护理记录描述护理记录描述基

24、础护理基础护理 * * 翻身，皮肤黏膜完整翻身，皮肤黏膜完整, ,骶尾部有压红，骶尾部有压红， 减压贴保护。减压贴保护。 * * 出汗多出汗多, ,更换衣服床单更换衣服床单, ,更换电极片。更换电极片。 * * 会阴护理一次，会阴部清洗后干净无异会阴护理一次，会阴部清洗后干净无异味。味。 * * 口腔护理一次口腔护理一次, ,口腔黏膜完整无异味。口腔黏膜完整无异味。 护理记录描述护理记录描述基础护理基础护理* * 更换股静脉（颈静脉）置管贴膜。留置针在更换股静脉（颈静脉）置管贴膜。留置针在位，穿此处距针柄位，穿此处距针柄1515厘米，回血良好，穿刺厘米，回血良好，穿刺部位干燥无红肿。部位干燥无

25、红肿。* * 股静脉（颈静脉）置管单腔回血不畅，用肝股静脉（颈静脉）置管单腔回血不畅，用肝素盐水处置后回血良好，接静脉输液。素盐水处置后回血良好，接静脉输液。护理记录描述护理记录描述-药物治疗药物治疗* * （生理盐水（生理盐水20ml20ml氨溴索氨溴索30mg30mg）雾化吸入二十）雾化吸入二十分钟。分钟。* * 穿刺部位无红肿穿刺部位无红肿, ,渗出渗出, ,有回血。有回血。* * 顺利输完顺利输完, ,穿刺部位无肿胀穿刺部位无肿胀, ,回血良好。回血良好。 * * 主诉无法入睡，给安定肌肉注射。主诉无法入睡，给安定肌肉注射。* * 给予赖氨匹林静脉滴入。给予赖氨匹林静脉滴入。* * 伤

26、口剧烈疼痛，与伤口剧烈疼痛，与查对，给杜冷丁肌肉查对，给杜冷丁肌肉注射。注射。* * 疼痛缓解，安静入睡疼痛缓解，安静入睡。护理记录描述护理记录描述-输血输血* * 输输B B型红细胞悬液，与型红细胞悬液，与核对血型核对血型, ,血血编号编号, ,血量均无误，输液部位回血良好。血量均无误，输液部位回血良好。* * 输血过程顺利输血过程顺利, ,无反应无反应, ,被动活动四肢。被动活动四肢。护理记录描述护理记录描述-输血异常输血异常* * 患者寒战患者寒战, ,四肢冰冷四肢冰冷, ,给予加盖棉被给予加盖棉被, ,暂停暂停输血输血, ,再次核对血型再次核对血型, ,查对无误查对无误, ,告知主管告

27、知主管大夫。大夫。* * 遵医嘱给予肌肉注射异丙嗪遵医嘱给予肌肉注射异丙嗪, ,继续观察。继续观察。 * * 生命体征平稳生命体征平稳, ,遵医嘱继续缓慢输血遵医嘱继续缓慢输血 注注意观察有无输血反应。意观察有无输血反应。* * 输血无反应，结束。输血无反应，结束。护理记录描述护理记录描述辅助呼吸辅助呼吸* * 遵医嘱急查血气遵医嘱急查血气, ,结果告知主管大夫血气结果告知主管大夫血气结果提示：结果提示：PH7.20, PCOPH7.20, PCO2 29.1Kpa9.1Kpa。 医医生调整呼吸机参数为：潮气量为生调整呼吸机参数为：潮气量为450450毫升毫升, ,吸呼比为吸呼比为1:3.51

28、:3.5，余参数不变。，余参数不变。护理记录描述护理记录描述-病情病情* * 协助左侧卧位协助左侧卧位, ,被动活动四肢被动活动四肢, ,受压部位皮肤完受压部位皮肤完整整, ,无压红。无压红。* * 气管内吸痰为少量白黏痰，更换气管切开处伤气管内吸痰为少量白黏痰，更换气管切开处伤口敷料。口敷料。* * 面色潮红面色潮红, ,体温高，给予温水擦浴物理降温。体温高，给予温水擦浴物理降温。意识呈浅昏迷状态意识呈浅昏迷状态, ,压眶有反应压眶有反应, ,双侧瞳孔等大双侧瞳孔等大等圆等圆, ,对光反应存在。对光反应存在。护理记录描述护理记录描述-引流管引流管* * 腹腔引流液为血性，已告知主管医生。腹腔

29、引流液为血性，已告知主管医生。* * 膀胱造瘘冲洗液清亮。膀胱造瘘冲洗液清亮。* * 盆腔引流液为血性。盆腔引流液为血性。* * 胸腔引流液为血性，量多，已告知主管胸腔引流液为血性，量多，已告知主管 医生。医生。护理记录描述护理记录描述-标本取样标本取样* *在无菌操作下留取血（尿、痰）培养标本。在无菌操作下留取血（尿、痰）培养标本。* *行腰椎穿刺术，留取脑脊液生化、常规标行腰椎穿刺术，留取脑脊液生化、常规标本并送检。去枕平卧本并送检。去枕平卧6 6小时。小时。* *在无菌操作下留取腹腔引流液标本，已送在无菌操作下留取腹腔引流液标本，已送检。检。护理记录描述护理记录描述-小结小结* * 患者

30、意识呈浅昏迷状态患者意识呈浅昏迷状态, ,双侧瞳孔等大等圆双侧瞳孔等大等圆, ,直直径约径约3 3毫米毫米, ,光反应存在光反应存在, ,经口气管插管在位经口气管插管在位, ,距距门齿门齿2323厘米厘米, ,呼吸机呼吸机SIMVSIMV模式模式,FiO,FiO2 2为为50%50%，f16f16次次/ /分，分，VT 450VT 450毫升毫升, , 吸呼比为吸呼比为1:3.5, 1:3.5, 尿液淡尿液淡黄清亮黄清亮, ,左手背留置针在位左手背留置针在位, ,回抽有血回抽有血, ,周围无周围无红肿红肿, ,渗出。渗出。16:1016:10在输血中发生寒战在输血中发生寒战, ,经对症经对症处

31、理处理5050分钟后症状缓解分钟后症状缓解, ,继续输血继续输血. .于于17:3017:30顺顺利输完利输完. .现生命体征平稳现生命体征平稳. .请密切观察病情变化请密切观察病情变化, ,加强人工气道管理。加强人工气道管理。护理记录描述护理记录描述-抢救抢救* * 意识呈深昏迷意识呈深昏迷, ,心率突然下降心率突然下降, ,双侧瞳孔散大固双侧瞳孔散大固定定, ,对光反应不存在对光反应不存在, ,告知告知ICUICU主管医生主管医生, ,立即抢立即抢救，严密观察病情变化。救，严密观察病情变化。* * 心率继续下降心率继续下降, ,血压下降。遵医嘱给药。血压下降。遵医嘱给药。* * 心跳突然停

32、止心跳突然停止, ,立即行胸外心脏按压。继续给立即行胸外心脏按压。继续给药。药。心电图出现室颤波，心电图出现室颤波，300J300J电除颤一次，给药。电除颤一次，给药。心律未恢复正常，再次心律未恢复正常，再次360J360J电除颤一次。电除颤一次。* * 升压药泵入。升压药泵入。护理记录描述护理记录描述-抢救抢救* * 20:08 20:08血压测不出血压测不出, ,升压药持续泵入升压药持续泵入,360J,360J电除电除颤一次。颤一次。* * 自主呼吸未恢复自主呼吸未恢复, ,继续心外按压继续心外按压, ,呼吸机辅助呼呼吸机辅助呼吸。遵医嘱给药。吸。遵医嘱给药。* * 持续心外按压持续心外按

33、压, ,自主心率仍未恢复，血压仍测自主心率仍未恢复，血压仍测不出。遵医嘱给药。不出。遵医嘱给药。 * * 经积极抢救经积极抢救, ,心跳、呼吸仍未恢复，心电图呈心跳、呼吸仍未恢复，心电图呈直线，宣布临床死亡。直线，宣布临床死亡。* * 尸体料理后送往太平间。尸体料理后送往太平间。存在问题（一）存在问题（一）1. 1. 记录单上记有记录单上记有“手术顺利，麻醉满意手术顺利，麻醉满意，安，安返病返病 房房”。还有护理记录中写有。还有护理记录中写有“今上午今上午患者行患者行* * * *检查，检查，术中顺利术中顺利，安返病房，安返病房”等，等，把把亲眼亲眼未见未见 的情况的情况随意记录随意记录在护理

34、记录单在护理记录单上，这难免使人上，这难免使人 对记录的客观性产生怀疑。对记录的客观性产生怀疑。 2.2.护理记录单应记载观察参数的客观情况，处护理记录单应记载观察参数的客观情况，处理的护理措施及效果，准确判断体现在处理理的护理措施及效果，准确判断体现在处理的方法是否正确，而的方法是否正确，而不需写具体分析内容。不需写具体分析内容。存在问题（二）存在问题（二）3.3.重危患者有时未按要求记录生命体征，重危患者有时未按要求记录生命体征，并且在护理记录中有客观数据记录错误并且在护理记录中有客观数据记录错误的现象，如的现象，如阿托品阿托品0.5 mg0.5 mg写成写成0.50.5，这些，这些疏忽使

35、得医嘱执行的及时性、准确性难疏忽使得医嘱执行的及时性、准确性难以释明，而这些现象都明显存在着法律以释明，而这些现象都明显存在着法律责任的相关性。责任的相关性。存在问题（三）存在问题（三）4.4.修改不规范修改不规范 在重新转抄和补改时，出在重新转抄和补改时，出现了同一个人的笔迹完成不同班次的护现了同一个人的笔迹完成不同班次的护理记录的情况。并出现刀刮、涂改等现理记录的情况。并出现刀刮、涂改等现象，病历因原始记录真实性特征的降低象，病历因原始记录真实性特征的降低而影响了可利用价值。而影响了可利用价值。存在问题（四）存在问题（四）5.5.医护沟通不够医护沟通不够 医疗护理记录的不符，主要是医护双医

36、疗护理记录的不符，主要是医护双方在收集患者资料过程中信息来源误差方在收集患者资料过程中信息来源误差而产生的。应参看对方记录，力求准确，而产生的。应参看对方记录，力求准确，医护记录应内容相符、时间一致医护记录应内容相符、时间一致。如果。如果发现对方记录中有不相符的内容应及时发现对方记录中有不相符的内容应及时核实后修改。核实后修改。存在问题（五）存在问题（五）6.6.护护沟通不够护护沟通不够 护理记录必须由全科护士全力合护理记录必须由全科护士全力合作，要注意作，要注意时段性时段性和和连续性连续性，要考虑，要考虑承上启下的衔接，以前的问题是否解承上启下的衔接，以前的问题是否解决，新的问题何时出现等都

37、要一一交决，新的问题何时出现等都要一一交接清楚。护士的每一次记录均要看清接清楚。护士的每一次记录均要看清上一班所写内容，以求上一班所写内容，以求连贯、协调、连贯、协调、完整。完整。例如：体温问题例如：体温问题 包括：入院教育、疾病知识、检查项包括：入院教育、疾病知识、检查项目、药物知识、医疗护理知识、饮食、睡目、药物知识、医疗护理知识、饮食、睡眠、排泄知识、手术前后教育、眠、排泄知识、手术前后教育、专科知识专科知识等内容等内容。分次签字分次签字，不要一次全签。，不要一次全签。健康教育健康教育 包括：服药指导、饮食要求、休息包括：服药指导、饮食要求、休息原则、康复、活动及生活中应注意事项原则、康

38、复、活动及生活中应注意事项等内容。可在出院前等内容。可在出院前1 12 2天发放。天发放。出院指导出院指导病情交班病情交班（1 1）顺序顺序 按床号先后，出院、入院手按床号先后，出院、入院手 术、及重点护理病人。术、及重点护理病人。 （2 2）新入、转出、手术、分娩、危重病新入、转出、手术、分娩、危重病 人用人用红笔标明红笔标明。 （3 3）内容真实，重点突出，简洁明了，）内容真实，重点突出，简洁明了，体现专科特点。体现专科特点。护理计划（一）护理计划（一）1 1、用、用蓝黑色中性笔蓝黑色中性笔书写。书写。2 2、日期及停止日期，用、日期及停止日期，用X XX X表示，即表示，即X X月月X

39、X日，若需记录时间则在月、日日，若需记录时间则在月、日 下下方用方用2424小时时间表示。如小时时间表示。如3 31414，1515：4545表示表示3 3月月1414日，日，1515点点4545分。分。护理计划（二）护理计划（二）3 3、护理问题：根据疾病、心理、家庭、社、护理问题：根据疾病、心理、家庭、社会等因素，找出病人已存在或潜在的，会等因素，找出病人已存在或潜在的，能用护理方法解决或部分解决的健康问能用护理方法解决或部分解决的健康问题，即为护理问题。题，即为护理问题。护理问题护理问题均应按时均应按时间顺序编写，分条列出，记录于护理计间顺序编写，分条列出，记录于护理计划单中。切忌将医疗

40、诊断、治疗检查名划单中。切忌将医疗诊断、治疗检查名称、护理措施等作为护理问题。称、护理措施等作为护理问题。护理计划（三）护理计划（三）4 4、护理措施：根据患者的护理问题，分条、护理措施：根据患者的护理问题，分条 列出相应的护理措施。列出相应的护理措施。5 5、措施依据：书写护理措施的理由和病、措施依据：书写护理措施的理由和病 理、生理及临床等方面的依据。理、生理及临床等方面的依据。护理计划（四）护理计划（四）6 6、效果评价：每个护理措施停止时，应记、效果评价：每个护理措施停止时，应记录停止时间，并在效果评价栏内具体记录停止时间，并在效果评价栏内具体记录该措施达到的效果，是否有效地解决录该措

41、施达到的效果，是否有效地解决了病人的问题，不能只填写了病人的问题，不能只填写“好好”“”“较较好好”“”“满意满意”“”“不好不好”等简单评语。等简单评语。7 7、签全名签全名。8 8、每页下方填写页数。、每页下方填写页数。压疮评估压疮评估 1 1 重危患者入院时应立即完成。重危患者入院时应立即完成。 2 2 每周由责任组长检查评估一次，评分每周由责任组长检查评估一次，评分 不变时应签名、写明日期。不变时应签名、写明日期。 3 3 评分变化时应重新评分并签字。评分变化时应重新评分并签字。护理文件书写质量评价标准护理文件书写质量评价标准 标题标题考核内容考核内容分值分值书写书写要求要求10分分眉

42、栏各项和日期填写完全、准确、规范、眉栏各项和日期填写完全、准确、规范、无涂、改、刮；并根据医嘱及时修改诊断无涂、改、刮；并根据医嘱及时修改诊断5使用医学术语，字迹清晰，表达准确，语使用医学术语，字迹清晰，表达准确，语句通顺、签全名句通顺、签全名5入院入院评估评估10分分患者入院评估在患者入院评估在2小时内完成，评估及时、小时内完成，评估及时、全面全面4入院评估表项目填写齐全，内容规范、信入院评估表项目填写齐全，内容规范、信息准确息准确3入院评估不可盲目转抄医生的记录，要重入院评估不可盲目转抄医生的记录，要重点反映护理上的问题。点反映护理上的问题。3体体温温单单10分分腋温用蓝腋温用蓝表示；呼吸用蓝圆点表示；脉搏用红圆点表示；呼吸用蓝圆点表示；脉搏用红圆点表示。绘图清晰、线直、点线分明表示。绘图清晰、线直、点线分明2在在40-42之间填写入院、手术、分娩、转科、死亡之间填写入院、手术、分娩、转科、死亡等时间及二次手术时间填写规范等时间及二次手术时间填写规范2入院前三天测两次体温（入院前三天测两次体温（8am、4pm）/术前一天、术前一天、术后三天测术后三天测4小时体温，体温正常者每次测量一次小时体温，体温正常者每次测量一次/体体温未查中断，护理记录单上注明原因温未查中断，护理记录单上注明原因/测通温时如人不测通温时如人不在，