冠心病各种治疗方法的对比和选择选择和最佳方案避免决策失误

1、会计学1冠心病各种治疗方法的对比和选择选择冠心病各种治疗方法的对比和选择选择和最佳方案避免决策失误和最佳方案避免决策失误第1页/共102页第1页/共102页第2页/共102页本质本质”的过程，可的过程，可凭临床经验，但必须有证据凭临床经验，但必须有证据支持。支持。治疗要有依据（指南、理论、治疗要有依据（指南、理论、实践验证）实践验证）第2页/共102页第3页/共102页n心律失常心律失常第3页/共102页第4页/共102页痉挛性闭塞）痉挛性闭塞）微血管型微血管型微血管型（微血管型（X-Syndrom）第4页/共102页第5页/共102页1 1、未治疗或未标准治疗、未治疗或未标准治疗2 2、标准

2、治疗、标准治疗3 3、加强治疗、加强治疗第5页/共102页第6页/共102页第6页/共102页第7页/共102页的的“表象表象”，关键要抓住其关键要抓住其“本质本质”第7页/共102页第8页/共102页或闭塞或闭塞第8页/共102页第9页/共102页，第9页/共102页第10页/共102页危！）危！）n抓住本质抓住本质，CHD和和ACS诊断和治疗中主要问诊断和治疗中主要问题将会迎刃而解题将会迎刃而解n临床医师成长过程：就是学会临床医师成长过程：就是学会“透过透过CHD的的现象现象”，“抓住其本质抓住其本质”的过程。的过程。第10页/共102页第11页/共102页第11页/共102页第12页/共

3、102页第12页/共102页第13页/共102页外膜外膜稳定型斑块（病变）稳定型斑块（病变）纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂质核脂质核内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 (修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(可伸缩型可伸缩型)第13页/共102页第14页/共102页外膜外膜lipid core脂质核不稳定型斑块（病变）不稳定型斑块（病变）发生在破裂发生在破裂/侵蚀口的侵蚀口的血小板凝聚血小板凝聚第14页/共102页第15页/共102页Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.第15页/共102页

4、第16页/共102页Modified from Braunwald Heart Disease 5th edition, 1997.休息时缺血表现休息时缺血表现不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛急性冠脉综合征分类急性冠脉综合征分类心电图心电图STST抬抬高高 无心电图无心电图STST抬抬高高非非Q Q波急性心梗波急性心梗* *Q Q波急性心梗波急性心梗* * 第16页/共102页第17页/共102页一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（苍白（AMIAMI）。）。n停止用力或含停止用力或含TNG 1-2#后能迅速（后能迅速（3-5）缓解；）缓解；第17页/共102页第1

5、8页/共102页-n运动运动ECG和和/或同位素试验多或同位素试验多（），即可确诊。（），即可确诊。第18页/共102页第19页/共102页冠脉狭窄病变的冠脉狭窄病变的严重和弥漫程度严重和弥漫程度第19页/共102页第20页/共102页ST-T改变；改变；第20页/共102页第21页/共102页n性下移即可确诊。性下移即可确诊。第21页/共102页第22页/共102页有确诊价值；有确诊价值；第22页/共102页第23页/共102页可有少数为（）。可有少数为（）。第23页/共102页第24页/共102页第24页/共102页第25页/共102页栓形成和痉挛，栓形成和痉挛，致急性狭窄致急性狭窄所致；

6、所致；n属于不稳定性心绞痛。属于不稳定性心绞痛。第25页/共102页第26页/共102页n变化成恶化劳力型心绞痛，产生变化成恶化劳力型心绞痛，产生AMI。第26页/共102页第27页/共102页第27页/共102页第28页/共102页第28页/共102页第29页/共102页功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。有关。n这是劳力型心绞痛中的这是劳力型心绞痛中的“ 极型极型”即极度劳即极度劳力型心绞痛。力型心绞痛。第29页/共102页第30页/共102页底根治底根治第30页/共102页第31页/共102页考虑考虑AMI第31页/共102页第32页/共10

7、2页n绝大多数心绞痛均能在绝大多数心绞痛均能在3-5 左右缓解左右缓解第32页/共102页第33页/共102页心肌供血心肌供血 第33页/共102页第34页/共102页第34页/共102页第35页/共102页左右会完全缓解伴左右会完全缓解伴ECG缺血减轻或渐消缺血减轻或渐消失的证据（失的证据（ST段渐回到基础状态）段渐回到基础状态）第35页/共102页第36页/共102页第36页/共102页第37页/共102页第37页/共102页第38页/共102页第38页/共102页第39页/共102页第39页/共102页第40页/共102页钙拮抗剂钙拮抗剂+他丁类他丁类第40页/共102页第41页/共10

8、2页第41页/共102页第42页/共102页nCABG术术第42页/共102页第43页/共102页能控制，能控制，又不能行又不能行PCI者者第43页/共102页第44页/共102页胆固醇胆固醇 抗血小板粘附抗血小板粘附 激活作用激活作用 聚集聚集反应反应:凝血酶凝血酶:心肌缺血心肌缺血坏死面积坏死面积: 受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸盐类等硝酸盐类等血小血小板板IIb/IIIa受体受体 人纤维蛋白原人纤维蛋白原凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白凝块凝块第44页/共102页第45页/共102页PCI-CURE: 长期治疗长期治疗RR降低降低31% 0.000.050.100.150100200300400随

9、访天数随访天数累积风险率累积风险率安慰剂 + ASAClopidogrel + ASA10终点：心肌梗死或心血管死亡终点：心肌梗死或心血管死亡从随机分组到研究结束心血管死亡或MI的Kaplan-Meier 累积风险率12.6%8.8%31% RRR(P 0.002)Mehta SR et al. Lancet 2001; 358: 52733. A. 到PCI的中位时间B .PCI 后30天BA第45页/共102页第46页/共102页p = 0.02Clopidogrel*安慰剂*#心梗，中风或死亡(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%0510 见效早 受益随着时间增加良好治疗的病

10、人 Steinhubl SR et al. JAMA, 2002;288(19): 2411 2420.15* On top of standard therapy including ASA# All patients received clopidogrel post PCI up to day 28第46页/共102页第47页/共102页*From PCI to 28 days, on top of standard therapy including ASA (325mg from randomization to Day 28) PT= PretreatmentUTVR: Urgen

11、t Target Vessel RevascularizationSteinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 242038.6 % RRR p = 0.05随机化后天数10987654321007142128PT- 波立维 6h死亡，心梗, UTVR(%)No-PT 波立维*5.8%8.3%28 天结果天结果7.9%PT- 波立维 6-24h第47页/共102页第48页/共102页抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受体拮抗剂受体拮抗剂抗凝：低分子肝素（抗凝：低分子肝素（LMW

12、H）优）优于普通肝素于普通肝素抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂稳定斑块：他稳定斑块：他 丁类丁类第48页/共102页第49页/共102页n只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或ECG改变改变难以判断时，方依赖酶学的支持来难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。确诊。第49页/共102页第50页/共102页大汗淋漓大汗淋漓第50页/共102页第51页/共102页ECG SIQIII TIIIECG无变化无变化第51页/共102页第52页/共102页第52页/共102页第53页/共102页第53页/共102页第54页/共102页PTCA、CABG第54页/共102页第55

13、页/共102页抑制重构。抑制重构。副作用：窦缓、副作用：窦缓、AVB和诱发心衰。和诱发心衰。第55页/共102页第56页/共102页n主要包括溶栓治疗和急诊主要包括溶栓治疗和急诊PTCA支架植支架植入；入；nCABG：国内条件不具备，国外也没有国内条件不具备，国外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。疗的左主干闭塞引起的心源性休克。第56页/共102页第57页/共102页第57页/共102页第58页/共102页第58页/共102页第59页/共102页功能损害者。功能损害者。第59页/共102页第60页/共102页第60页/共1

14、02页第61页/共102页n用量小、效果好，必要时还可用用量小、效果好，必要时还可用100mg；n对再闭者可再溶。对再闭者可再溶。第61页/共102页第62页/共102页第62页/共102页第63页/共102页第63页/共102页第64页/共102页第64页/共102页第65页/共102页内出血内出血0.5-1%第65页/共102页第66页/共102页（Saruplase)第66页/共102页第67页/共102页结结 构构 区区 (自自N端端 起起 ) 氨氨 基基 酸酸 序序 列列 t-P A r -P A T N K -t-P A n -P A 功功 能能 指指 区区 （ F） 4-50 +

15、 缺缺 失失 + 缺缺 失失 与与 纤纤 维维 蛋蛋 白白 的的 高高 亲亲 和和力力 结结 合合 生生长长因因子子区区（ E G F） 51-87 + 缺缺 失失 + 缺缺 失失 受受 体体 结结 合合 部部 位位 主主 区区 域域1 （ K 1） 87-176 + 缺缺 失失 + (多多 一一 个个 糖糖 基基 化化 位位 置置 ) + （ 糖糖 基基 修修 饰饰 ） 受受 体体 结结 合合 部部 位位 或或 与与 纤纤维维 蛋蛋 白白 低低 亲亲 和和 力力 有有 关关 主主 区区 域域2 （ K 2） 176-262 + + + (少少 一一 个个 糖糖 基基 化化 位位 置置 ) +

16、 同同 上上 丝丝 氨氨 酸酸 蛋蛋 白白 酶酶 催催化化 区区 （ P） 276-527 + + + (4个个 氨氨 基基 酸酸 置置 换换 物物 ) + 溶溶 血血 栓栓 活活 性性 部部 位位 第67页/共102页第68页/共102页第68页/共102页第69页/共102页第69页/共102页第70页/共102页第70页/共102页第71页/共102页.n治疗心源性休克或肺栓塞等症。治疗心源性休克或肺栓塞等症。第71页/共102页第72页/共102页第72页/共102页第73页/共102页PCWP第73页/共102页第74页/共102页作用弱些。作用弱些。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农

17、可试磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。用。第74页/共102页第75页/共102页示一侧或双侧示一侧或双侧“ 大白肺大白肺”，应给予，应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。气管插管和呼吸机辅助呼吸。n血液超滤：对肾衰无尿者可使用。血液超滤：对肾衰无尿者可使用。第75页/共102页第76页/共102页第76页/共102页第77页/共102页n若能使若能使IRCA有效再通，可使病死率降低有效再通，可使病死率降低至至40-50%。第77页/共102页第78页/共102页第78页/共102页第79页/共102页或心室减容或心室减容术术n降脂治疗（降脂治疗（他丁类他丁类）第79页/共102页第80页/共

18、102页第80页/共102页第81页/共102页第81页/共102页第82页/共102页（PTCACABG）第82页/共102页第83页/共102页（无症状，无（无症状，无OMI史）史）nCXR-对无OMI的CHD-无诊断价值n静息超声静息超声-对无MI的CHD-无诊断价值第83页/共102页第84页/共102页n典型心绞痛发作史典型心绞痛发作史- 临床准确性90%第84页/共102页第85页/共102页由，由，拒做血运重建拒做血运重建，产生不良后果，产生不良后果第85页/共102页第86页/共102页第86页/共102页第87页/共102页（，心衰，心源性休克，死亡）（，心衰，心源性休克，死亡）第87页/共102页第88页/共102页ST压低压低，误认为缺血，延误血运重建治，