保险学课件 第四章人身保险

1、第四章人身保险第一节人身保险概述第二节人寿保险第三节意外伤害保险和健康保险第四节人身保险合同的特有条款第一节人身保险概述一、人身保险的含义二、人身保险事故的特点三、人身保险合同的特点四、人身保险的分类一、人身保险的含义 是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在合同期限内发生死亡、伤残、疾病等事故或达到合同约定的年龄、期限时，保险人依照合同约定承担给付保险金责任的保险。二、人身保险事故的特点（一）大部分人身保险事故的发生具有必然性（二）保险事故的发生具有分散性。 与财产保险相比，人身保险在业务经营上具有相对稳定性。（三）死亡风险随被保险人年龄的增长而增加。三、人身保险合同的特点（一）人身保险

2、合同的保险金额不以保险标的的价值为依据确定（二）人身保险合同属于约定给付性合同（三）人身保险合同中保险利益是以人与人的关系来确定的（四）人身保险合同一般为长期性合同四、人身保险的分类（一）按保险责任分类 人寿保险以被保险人的寿命作为保险标的以被保险人的寿命作为保险标的，以被保人生存或死亡为保险事故以被保人生存或死亡为保险事故 意外伤害保险以意外伤害而致身故或残疾以意外伤害而致身故或残疾作为给付保险金条件的人身保险。作为给付保险金条件的人身保险。 健康保险以被保险人的身体为保险标的以被保险人的身体为保险标的,补补偿疾病或意外事故所致的损失或费用偿疾病或意外事故所致的损失或费用 疾病保险、医疗险、

3、收入保障保险疾病保险、医疗险、收入保障保险（二）按保险期间分类 长期人身保险（保险期间1年以上） 短期人身保险（1年及1年以下）（三）按承保方式分类 团体人身保险 个人人身保险（四）是否分红分红保单非分红保单第四章第一节回顾一、人身保险的含义二、人身保险事故的特点三、人身保险合同的特点四、人身保险的分类 人寿保险的特征 人寿保险的类型第二节人寿保险1人寿保险的特征1.生命风险的特殊性生命风险的特殊性2.保险标的的特殊性保险标的的特殊性3.保险利益的特殊性保险利益的特殊性4. 保险金额的确定性保险金额的确定性与给付的特殊性与给付的特殊性5.保险期限的特殊性保险期限的特殊性波动相对稳定，巨灾风险少

4、波动相对稳定，巨灾风险少生命的价值难以货币衡量生命的价值难以货币衡量保险期限长，受利率、通货保险期限长，受利率、通货膨胀、预测等因素影响大。膨胀、预测等因素影响大。保险金额理论上无量的规定性保险金额理论上无量的规定性保险利益仅为订立合同的前提保险利益仅为订立合同的前提 按照保险责任分类 死亡保险 生存保险 两全保险 按照保费和保额是否可以调整分类 传统寿险 创新寿险 变额寿险（即投资连结保险） 万能寿险 变额万能寿险等2.人寿保险的类型一、死亡保险（一）死亡保险的含义 是指以被保险人的死亡作为保险事故的保险。（二）死亡保险的种类1、定期死亡保险2、终身死亡保险1、定期死亡保险 又称定期寿险 含

5、义：是一种以被保险人在规定期限内发生死亡事故为前提而由保险人负责给付保险金的人寿保险。 期限可以是1年、5年、10年、20年、至65岁、至70岁等等。 特点： 保险期限固定 保险费率较低 -可续保性（一定年龄之前、次数）、 -可转换性（到达年龄法与投保年龄法） 适合的人群： 1、短期内担任危险工作或急需保障的人 2、家庭收入低，对家庭很重要的人 （未成年孩子） 易引发逆选择与道德风险 根据保险金额在整个保险期间是否发生变化 1、定额定期寿险 死亡保险金在整个保险期间保持不变 2、递减定期寿险 死亡保险金在整个保险期间递减 （家庭收入保险：如果被保险人在保险期间死亡，保险公司将对其在世的配偶提供

6、约定的月收入保险金，直到保单规定的时期为止） 3、递增定期寿险 死亡保险金在整个保险期间递增 2、终身死亡保险 又称终身寿险 含义：是一种不定期的死亡保险。只要保险合同有效，被保险人不论何时死亡，保险人都给付保险金。 特点： 保险费率较高 投保人一般以均衡保费的形式缴纳保费 保单具有现金价值 保单的现金价值=投保人已缴纳的保费保险公司的管理费用开支在该保单上分摊的金额保险公司因为该保单向推销人员支付的佣金保险公司已经承担该保单保险责任所需要的纯保费剩余保费所生利息。2、终身死亡保险 按照缴费方式可以分为： 普通终身寿险，又称连续缴费终身寿险 限期缴费终身寿险 趸缴保费终身寿险二、生存保险（年金

7、保险）（一）生存保险的含义（二）年金保险的含义（三）年金保险的特点（四）年金保险的种类（一）生存保险的含义 是指以被保险人的生存作为保险事故的保险。 生存保险可以分为单纯的生存保险和年金保险。 单纯的生存保险是指以被保险人在规定期限内生存作为给付保险金条件的保险。 在现实中生存保险最主要的形式是年金保险。 此处主要讲述年金保险。（二）年金保险的含义 是指被保险人生存期间，保险人按合同约定的金额、方式、期限，有规则并且定期向被保险人给付保险金的生存保险。（三）年金保险的特点1、年金 年金保险因其在保险金的给付上采用年金的形式而得名。 所谓年金，它是收付款项的一种方法，是指一方当事人在规定或约定的

8、期限中有规则并且定期地向另一方当事人给付一定金额的方式。 年金是大概念，年金保险属于年金的一种。 养老保险通常采用年金保险的方式，因此养老保险和年金保险有时概念互用。2、免体检3、费率厘定主要以生命表中的生存率为基础（四）年金保险的种类1、按照给付周期 年给付年金 季给付年金 月给付年金2、按照给付起期 即期年金 延期年金3、按照给付期限 定期年金 终身年金（四）年金保险的种类4、按照给付日期 期初年金 期末年金5、按照有无返还 无返还年金 返还年金6、按照缴费方式 趸缴年金 期缴年金（四）年金保险的种类7、按照给付额变否 定额年金 变额年金8、按照投保人数 个人年金 联合年金三、两全保险（一

9、）两全保险的含义：是指被保险人不论在保险期内死亡还是生存到保险期满，保险人都给付保险金的保险。（二）两全保险的特点：1、两全保险是人身保险业务中承保责任最全面的一个险种，是生存保险和死亡保险相结合的产物。2、两全保险的费率最高。3、两全保险的保费中，既有保障的因素，又有储蓄的因素，而且储蓄因素占相当的比重。 两全保险的种类： 1、普通的两全保险 不论被保险人在保险期限内死亡还是生存到保险期限届满，保险人都给付同样数额保险金的保险 2、期满双赔两全保险 3、死亡双赔两全保险 4、联合两全保险 由几个人共同投保的两全保险。如果其中有一个被保险人死亡，保险人给付全部保险金，保单因履行而终止；如果在保

10、险期限内，联合被保险人无一人死亡，保险期限届满时保险金由全体被保险人共同领取 投资连结保险，简称投连保险。也称单位连结( unit-linked)，证券连结(equity-linked)，变额寿险(variable life)。投资连结保险顾名思义就是保险与投资挂钩的保险，是指一份保单在提供人寿保险时，在任何时刻的价值是根据其投资基金在当时的投资表现来决定的。是一种死亡保险金额和现金价值随着分立账是一种死亡保险金额和现金价值随着分立账户的投资业绩上下波动的终身寿险户的投资业绩上下波动的终身寿险。遇车祸意外去世遇车祸意外去世, 保险赔偿保险赔偿50万万 2007年年5月月9日，平安人寿宁波分公司

11、将日，平安人寿宁波分公司将50万元保万元保险金送到了前因车祸去世的投保人陈某的亲人手中。险金送到了前因车祸去世的投保人陈某的亲人手中。这笔钱使投保人的妻子、儿女今后的生活有了保障。这笔钱使投保人的妻子、儿女今后的生活有了保障。 今年今年4月月5日晚上，现年日晚上，现年45岁的慈溪某塑料五金企岁的慈溪某塑料五金企业业主陈某，在骑摩托车回家的路上发生车祸，送医业业主陈某，在骑摩托车回家的路上发生车祸，送医院抢救无效后死亡。陈某是家中的顶梁柱，家里还有院抢救无效后死亡。陈某是家中的顶梁柱，家里还有上学的孩子，妻子也在自己的厂里料理事务。陈某的上学的孩子，妻子也在自己的厂里料理事务。陈某的不幸去世让生

12、活刚刚有些起色的家庭顿时陷入了困境。不幸去世让生活刚刚有些起色的家庭顿时陷入了困境。幸好一年前，陈某为自己选购了平安人寿的一份投资幸好一年前，陈某为自己选购了平安人寿的一份投资连结类的保险产品，当时的保费是连结类的保险产品，当时的保费是5736余元。余元。案例案例变额寿险（投资连结保险）1、保费固定，保额可变（通常要保证一个最低限额）；2、有专项账户，与公司的一般账户是分开的；3、投保人通常可以选择账户投向；4、现金价值及保额随着投资组合和投资业绩的情况而变动。 投资连结保险是一种融保险与投资功能于一身的新险种。设有保证收益帐户、发展帐户和基金帐户等多个帐户。每个帐户的投资组合不同，收益率就不

13、同，投资风险也不同。由于投资帐户不承诺投资回报，保险公司在收取资产管理费后，将所有的投资收益和投资损失由客户承担。充分利用专家理财（行内有人称之为请专家为自己打工）的优势，客户在获得高收益的同时也承担投资损失的风险。 因此投资连结保险适合于具有理性的投资理念、追求资产高收益同时又具有较高风险承受能力的投保人。 投连保险最早于20世纪70年代出现在英国并很快在国际上得以流行。在英国，投资连结类产品自1987年至1997年间，占寿险产品的市场份额由39%提高到50%。1998年，美国的投资连结保险占寿险市场份额的 32%。这类保险已经成为欧美国家人寿保险的主流险种之一。运作程序：1、扣除初始费用、

14、保单管理费以及账户管理费2、提供死亡风险保障3、设立投资账户 (1)投连保险更强调客户资金的投资功能。(2)投连产品当中可包含多个不同类型（根据投资对象分类）的投资账户供客户选择，客户购买后资金将直接进入其选择的投资账户。(3)投连产品同时可以向客户提供人身风险保障功能，保障责任可多可少，客户购买保障发生的费用及其他投连产品规定向客户收取的管理费用均定期从客户的投资账户中扣除。 (4) 同股票、基金类似，投连账户中的资产由若干个标价清晰的投资单位组成，资金收益体现为单位价格的增加。(5) 客户享有投连账户中的全部资金收益，保险公司不参与任何收益分配而只收取相应管理费用，同时客户要承担对应投资风

15、险。（6）具有保障和投资的双重功能（7）风险分别由保险人和投保人承担（8）消除通货膨胀投资连结险与传统非分红产品和传统分红产品区别投资连结险与传统非分红产品和传统分红产品区别项目种类项目种类 投资连结保险投资连结保险 传统分红保险传统分红保险 传统非分红保险传统非分红保险 投资风险投资风险 客户自己承担客户自己承担 客户与保险公司承担客户与保险公司承担 保险公司承担保险公司承担 收益性收益性 不固定不固定 分红不固定分红不固定 固定固定 资金运作资金运作 专门帐户（单独运作）专门帐户（单独运作） 专门帐户专门帐户 统筹帐户（统一运作）统筹帐户（统一运作） 现金价值现金价值 随帐户价值变化而变化

16、随帐户价值变化而变化 不固定但保底不固定但保底 固定固定 保险费保险费 固定交费或灵活交费固定交费或灵活交费 固定交费固定交费 固定交费固定交费 死亡、全残给付金死亡、全残给付金额额 取帐户价值与保额两者取帐户价值与保额两者较高者较高者 保额保额 + +红利红利 保额保额 手续费手续费 透明化透明化 不透明不透明 不透明不透明 利益来源利益来源 投资运作投资运作 固定部分加利差、死固定部分加利差、死差、费差（分红）差、费差（分红） 固定固定 资产管理运用资产管理运用 透明化透明化 不透明不透明 不透明不透明 展业资格展业资格 严格限制严格限制 限制较严限制较严 一般限制一般限制 收益状况收益状

17、况 详细公布（每月）详细公布（每月） 投资收益投资收益 无无 分红保险是指保险公司将其实际经营成果高于定价假设的盈余按一定比例（70%）向保单持有人进行分配的寿险产品，是一种具有储蓄功能附带投资风险的业务 。通过设定低利率和较高的附加费用，收取较高的保费。其特点有：可分享保险公司的经营成果；被保险人要承担一定的投资风险（收益不确定）；定价的精算假设较保守；保险给付、退保金中含有红利；钓鱼不慎触电身亡钓鱼不慎触电身亡 ,保险赔付九万保险赔付九万2007年年6月月29日是个晴朗的日子，安徽省砀山县李某日是个晴朗的日子，安徽省砀山县李某在忙完农活后约了在忙完农活后约了2个同村朋友到村子附近的河边去个

18、同村朋友到村子附近的河边去钓鱼钓鱼 。一个多小时后鱼线被紧紧拉住，李某非常兴奋。一个多小时后鱼线被紧紧拉住，李某非常兴奋地起杆收线。这时不幸发生了，李某的鱼线高高收起地起杆收线。这时不幸发生了，李某的鱼线高高收起后挂在了高压电线上，只听到李某说了句后挂在了高压电线上，只听到李某说了句坏了，忘坏了，忘记高压线了记高压线了.，便仰天倒地。同伴紧急呼叫，便仰天倒地。同伴紧急呼叫 120,李某被送到县医院抢救无效身亡。料理好丧事后，家李某被送到县医院抢救无效身亡。料理好丧事后，家人偶然想起李某生前曾在新华保险公司买过保险，于人偶然想起李某生前曾在新华保险公司买过保险，于是找出保险单，立即向新华保险宿州

19、中支公司报案。是找出保险单，立即向新华保险宿州中支公司报案。案例案例钓鱼不慎触电身亡钓鱼不慎触电身亡 ,保险赔付九万保险赔付九万保险理赔人员当天赶到李某家中保险理赔人员当天赶到李某家中,经仔细查阅保险单经仔细查阅保险单,了解到李某在了解到李某在2005年购买了年购买了2万元万元“福如东海福如东海”分红分红保险保险,2006年再次购买了定期寿险年再次购买了定期寿险7万元，保险单都处万元，保险单都处于有效状态，可以确认李某触电身亡符合赔付保险金于有效状态，可以确认李某触电身亡符合赔付保险金的责任。理赔员将事故材料收集后详细指导李某家人的责任。理赔员将事故材料收集后详细指导李某家人办理索赔申请，同时

20、耐心解释根据我国法律李某身故办理索赔申请，同时耐心解释根据我国法律李某身故保险金的分配方法，李某的父母和妻子非常认可，并保险金的分配方法，李某的父母和妻子非常认可，并同时完成了索赔申请手续。同时完成了索赔申请手续。7月月5日宿州理赔员经过紧日宿州理赔员经过紧张的审核处理，完成结案后通过银行转账将张的审核处理，完成结案后通过银行转账将90339.2元元保险金转到李某家人提供的银行存折保险金转到李某家人提供的银行存折,解了燃眉之急。解了燃眉之急。案例案例死差益：（预定死亡率-实际死亡率）保险金额利差异：（实际收益率-预定利率）责任准备金总额费差益： （预定费用率-实际费用率）保费 1、现金给付 2

21、、抵缴保费 3、累积生息 4、作为一次缴清保费，增加保额 万能保险（ Universal Life Insurance ）是指包含保险保障功能并至少在一个投资账户拥有一定资产价值的人身保险产品。是一种缴费灵活、保险金额可以调整的人寿保险。 万能保险 于1979年产生于美国，是寿险市场的最重要的产品之一。美国市场：1985年占比38，此后一直保持在22左右，2004年占比为37，在2005年上半年占比38。 针对：生命周期支付能力与保险需求不断变化、抵押贷款、提现运作程序：收取首期保费后，建立独立账户： 收入项：收取的保费、利息、投资回报 支出项：死亡保障的保费支出、管理费、手续费以及退保费定期

22、发送财务报表： 本期结束时的现金价值=上一结算日的现金价值+本期收取的保费-本期管理费用和手续费-本期死亡保费-退保金及其他费用+本期投资回报1. 交费自由相对于传统寿险而言，万能险的交费基本上不具备强制性。 在支付了初期最低保费之后，客户可以按其需要在任意时候支付任意数量的保费（额外投资保险费）；只要保单账户足够支付保单费用，客户甚至可以暂停保费支付2. 保额可调 打破了传统险产品只有固定保障的格局，使客户能根据人生不同阶段的保障需求，在保险公司投保规则允许的范围内，灵活调整保险金额，既享有保障，又可以充分利用资金进行投资理财3. 费用透明 相对于其他险种而言，万能寿险的费用非常透明，所缴保

23、费扣除初始费用、保障成本和进入投资账户的比例都有明确说明。保险公司每月（有的公司为每季度）进行保单账户价值结算，公布当月（当季）的结算利率。4. 保证收益 扣除费用及保障成本后的保费进入单独账户，这个账户用来投资。各公司的保证收益并不相同，比如目前银行保险的保证收益为每年2.5（短期险），个人寿险的保证收益为1.75（终身险），当然，最终收益还是取决于保险公司的资金运用水平和综合管理能力。5. 领取方便 随着客户家庭时期的不同变化，客户可以自由向保险公司申请部分领取，满足个人和家庭成员的不同需求，使资金运用更加灵活方便。 万能寿险传统寿险保费缴纳稳定的基础保险费和随时追加的额外投资保险费固定保

24、单利率有最低保证利率预定固定利率个人账户价值保证个人账户价值+投资收益现金价值固定客户利益与公司的万能险单独账户投资收益挂钩，并有保底身故、解约利益固定部分领取可以不可以保险金额可按客户不同时期需求自主调整（增加或减少）固定保额，可以减额（部分退保）身故保障与保险金额和个人账户价值相关与保险金额相关 万能寿险万能寿险分红保险分红保险 保单功能提供基本保障的同时，通过单独账户提供投资服务提供基本保障的同时，可分享保险公司的经营效益保费缴纳稳定的基础保险费和随时追加的额外投资保险费固定保单利率有最低保证利率预定固定利率收益来源通过单独的投资账户所得来源于“利差、死差和费差”部分领取可以红利现金领取

25、（相对固定）保险金额可按客户不同时期需求自主调整（增加或减少）固定保额，可以减额（部分退保）身故保障保险金额与账户价值之和保险金额与累计红利之和费用结构明示不明示信息披露每月一次公告，每年寄发个人年度报告每年寄发个人年度报告 万能寿险投资连结保险保单功能保障+保底投资保障+投资保费缴纳灵活，可追加保费、缓缴保费可追加保费保单利率有最低保证利率无收益来源通过单独的投资账户所得通过客户选择的投资账户所得保险金额可按客户不同时期需求自主调整（增加或减少）固定保额预期回报有保证收益，收益波动率较小无保证收益，收益波动率较大 投资风险保险公司与客户共担，客户只承担最低保证利率以上的收益风险客户承担所有风

26、险四、创新寿险 万能寿险由于其特有的灵活性而提供了一种可能，即一个人一生需要的惟一的寿险保单就是万能寿险。四、创新寿险（四）变额万能寿险 是变额寿险与万能寿险相结合的产物 它结合了万能寿险保费灵活的特征以及变额寿险中投保人可以选择账户投向的特征。第四章第二节回顾一、人寿保险特征二、死亡保险三、生存保险四、两全保险五、创新寿险第三节意外伤害保险和健康保险一、意外伤害保险（一）含义（二）构成要件（三）特点（四）责任期限条款（五）种类（一）意外伤害保险的含义 被保险人在保险有效期间，因遭遇非本意的、外来的、突然的意外事故，致使其身体遭受伤害而残疾或死亡时，保险人依照合同约定给付保险金的保险。案例案例

27、六旬游客因高原反应身亡遭拒赔六旬游客因高原反应身亡遭拒赔案例案例六旬游客因高原反应身亡遭拒赔六旬游客因高原反应身亡遭拒赔（二）意外伤害保险的构成要件1、伤害2、意外1、伤害（1）致害物 是指直接造成被保险人伤害的被保险人身体之外的物质或物体 分为：器械伤害、自然伤害、化学伤害、生物伤害等（2）致害对象 只有致害物侵害的对象是被保险人的身体，才构成伤害 对被保险人精神上或权利上的伤害，诸如姓名权、肖像权、名誉权等，均不能构成保险所指的伤害（3）致害事实2、意外（1）伤害的发生是被保险人事先没有预见到的；或者，（2）伤害的发生违背了被保险人的主观意愿， 被保险人预见到伤害即将发生，但在技术上已不可

28、能采取措施避免； 被保险人已预见到伤害即将发生，在技术上也可以采取措施避免，但由于法律上或职责上的规定，不能躲避。（三）意外伤害保险的特点1、职业是计算意外伤害保险费率的重要因素。2、意外伤害保险费率的厘定一般不需要考虑被保险人的年龄、性别等因素。3、承保条件一般较宽，高龄者可以投保，对被保险人也不必进行体检。4、不负责因疾病所致的死亡和残疾。意外伤害保险责任的构成1、被保险人须遭受意外伤害事故2、须导致被保险人死亡或残疾3、意外伤害事故是死亡或残疾的直接原因4、意外伤害事故发生在保险期内交通事故失嗅觉交通事故失嗅觉,保险理赔遭拒保险理赔遭拒案例案例案例案例交通事故失嗅觉交通事故失嗅觉,保险理

29、赔遭拒保险理赔遭拒 不可保的意外伤害，即意外伤害保险的除外责任，通常有以下几类： （1）被保险人在违法犯罪活动中所受到的意外伤害。（2）被保险人在寻衅斗殴中所遭受的意外伤害。 （3）被保险人在酒醉、吸食（或注射）毒品（包括麻醉剂、兴奋剂、致幻剂）发生的意外伤害。 特约保意外伤害是指那些保险人考虑到保险责任不易区分或限于承保能力，一般不予承保，只有经过投保人与保险人特别约定，有时还要加收保险费后才能承保的意外伤害。特约保意外伤害一般包括以下四种情况： （1）战争使被保险人遭受的意外伤害。 （2）被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受的意外伤害。 （

30、3）核辐射造成的意外伤害。 （4）医疗事故造成的意外伤害（如医生误诊、药剂师发错药品、检查时造成的损伤、手术切错部位等）。 对于上述特约保意外伤害，在保险条款中一般列为除外责任，经投保人与保险人特别约定承保后，由保险人在保险单上签注特别约定或出具批单，对该项除外责任予以删除。（四）意外伤害保险的责任期限条款 只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内，而且自遭受意外伤害之日起的一定时期，即责任期限内（一般为90天或180天）造成死亡、残疾的后果，保险人就要承担保险责任，给付保险金。 即使当被保险人死亡或被确定为残疾时保险期限已经结束，保险人仍要负责给付保险金。（五）意外伤害保险的种类1、按照

31、所保风险划分 普通意外伤害保险 特种意外伤害保险2、按照实施方式划分 自愿意外伤害保险 强制意外伤害保险3、按照保险期限划分 一年期意外伤害保险 极短期意外伤害保险 长期意外伤害保险二、健康保险（一）含义（二）构成要件（三）费用共担条款（四）主要种类（一）健康保险的含义 是指被保险人在保险有效期间因疾病等所致残疾或死亡时，由保险人给付保险金的一种保险。（二）健康保险的构成要件1、由于非明显的外来原因造成的；2、由于非先天的原因造成的；3、由于非长存的原因造成的。健康保险的特征 保险期限多为一年的短期保险； 产品定价和准备金计算采用非寿险精算技术。 一般属于补偿性合同； 道德风险和逆选择问题较严

32、重； 风险控制较为困难，很大程度取决于医疗机构； 条款比寿险合同要复杂的多。健康保险一般有免赔额规定，并有等待期（免责期）要求，给付金额也有限制。（三）健康保险的费用共担条款1、免赔额条款 保险人只负责超过免赔额的部分2、比例给付条款 对于超过免赔额以上的医疗费用，均采用保险人与被保险人共同分摊的比例给付方法，如保险人承担80-90%，被保险人承担其余部分。3、给付限额条款 在合同中规定最高保险金额，医疗费用实际支出超过部分，由被保险人自己负担。（四）健康保险的主要种类1、医疗费用保险:以合同约定的医疗费用作为赔付保险金条件的保险。 普通医疗保险-提供治疗疾病的一般医疗费用提供治疗疾病的一般医

33、疗费用补偿补偿；有免赔额和比例给付规定有免赔额和比例给付规定 住院医疗保险-提供住院产生的费用提供住院产生的费用.有比例赔有比例赔付规定付规定 手术保险-承担病人需做必要手术发生的费用承担病人需做必要手术发生的费用 综合医疗保险-包括医疗、住院、手术等一切包括医疗、住院、手术等一切费用费用 生育保险案例案例一男子打喷嚏过猛获赔偿一男子打喷嚏过猛获赔偿 2.疾病保险 指以被保人患重大疾病为给付保险金条件的保险。 保险金额较大 疾病确诊后，立即一次性支付保险金观察期出险观察期出险,保险公司不赔保险公司不赔 自贡的许女士在自贡的许女士在2005年年11月月17日购买了一份日购买了一份女性重大疾病保险

34、，该保险的观察期为女性重大疾病保险，该保险的观察期为90天。天。2006年年1月月10日，许女士被查出患有乳腺癌。她日，许女士被查出患有乳腺癌。她了解到，重大疾病保险是及时给付型保险，只要了解到，重大疾病保险是及时给付型保险，只要医院确诊就可以获得足额保险金。医院确诊就可以获得足额保险金。2006年年1月月20日她向保险公司提出理赔请求。但保险公司查看日她向保险公司提出理赔请求。但保险公司查看保单情况后，做出拒赔决定，理由是：该保单还保单情况后，做出拒赔决定，理由是：该保单还在观察期内，保险公司无需承担赔偿责任。在观察期内，保险公司无需承担赔偿责任。 案例案例3、 失能收入保险：当被保险人因疾

35、病、意外伤害导致残疾、丧失劳动能力以至失去收入或收入减少时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的保险。4、 长期护理保险案例案例首例特定早产儿护理金赔案首例特定早产儿护理金赔案案例案例职工意外死亡职工意外死亡 后的保险赔偿金争夺后的保险赔偿金争夺案例案例职工意外死亡职工意外死亡 后的保险赔偿金争夺后的保险赔偿金争夺第四章第三节回顾一、意外伤害保险（一）含义（二）构成要件（三）特点（四）责任期限条款（五）种类第四章第三节回顾二、健康保险（一）含义（二）构成要件（三）费用共担条款（四）主要种类第四章第四节人身保险合同的特有条款一、不可争条款二、年龄误告条款三、宽限期条款四、中止复效条款五、不丧失现

36、金价值条款六、保单贷款条款第四章第四节人身保险合同的特有条款七、自动垫缴保费条款八、红利任选条款九、受益人条款十、保险金给付任选条款十一、自杀条款十二、完整合同条款一、不可争条款 又称不可抗辩条款，是指自人身保险合同订立时起，超过法定时限（通常规定为二年）后，保险人将不得以投保人在投保时违反如实告知义务如误告、漏告、隐瞒某些事实为理由，而主张合同无效或拒绝给付保险金。一、不可争条款 保险法53条：“投保人申请被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但从合同成立之日起逾二年的除外。” 在国际上，通常是对被保险人的健康

37、等方面适用这一条款，而我国这一条款只适用于年龄方面二、年龄误告条款 保险法53条：“投保人申报被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。” “投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。” 调整后的保险金额=实缴保险费/应缴保险费*原保险金额 如某种寿险，保险金额10000元，投保年龄为35岁时，每年应交保险费300元，36岁时应交320元，34岁时应交290元。假使某被保险人实际年龄36岁而保险单误填为35岁，则保险金额

38、调整为：300/320*10000=9375元，若真实年龄35岁而误填为35岁，则保险金额调整为：300/290*10000=10345元。三、宽限期条款 对合同约定分期支付保险费的，投保人支付首期保险费后，未按时交付续期保险费的，法律规定或合同约定给予投保人一定的宽限时间（通常为1个月或2个月），在宽限期期间，保险合同效力正常。三、宽限期条款 保险法57条：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人超过规定期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。” 在宽限期内，即使投保人没有缴纳保险费，合同仍然有效。如果此时发生

39、保险事故，保险人应给付保险金，但要从中扣除应缴而未缴的保险费。四、中止复效条款 合同履行过程中，在一定的期间内，由于失去某些合同要求的必要条件，致使合同失去效力，称为合同中止；一旦在法定或约定的时间内所需条件得到满足，合同就恢复原来的效力，称为合同复效。四、中止复效条款 保险法58条：“依照前条（57条）规定合同效力中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，保险人有权解除合同。” “保险人依照前款规定解除合同，投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值；投保人未交足二年保险费的，保

40、险人应当在扣除手续费后，退还保险费。”五、不丧失现金价值条款 保单所有人享有现金价值的权利，不因保险效力的变化而丧失。 保单所有人可以任选一个方案享用其保单的现金价值。 保险法有关解除合同、保险人不承担给付保险金责任的规定中，均有“退还保险单现金价值”的字样。五、不丧失现金价值条款 处理保单现金价值的方式 申请退保：退保金。 申请变更为“减额交清保险”：保险金额降低，保险期间与其他保险内容不变，投保人不用再续交保险费。 申请变更为“展期定期保险”：保险金额不变，保险期间缩短，投保人不用再续交保险费。六、保单贷款条款 投保人可以以具有现金价值的保险单作为质押，在现金价值数额内，向其投保的保险人申请贷款，习惯上称为保单贷款。 质押是一种担保形式，它分为动产质押和权利质押。 保单质押属于权利质押。六、保单贷款条款 因保单贷款会影响保险人的资金运用，有可能使保险人减少资金收益，因此投保人需承担合同约定的贷款利息。 以死亡为给付保险金条件的保险合同，非经被保险人同意，投保人不得将保险单进行质押。七、自动垫缴保费条款 投保人可以在投保时或保险费宽限期期满前书面声明，在分期保险费于超过宽限期仍未交付时，将保险单当时的现金价值作为续