共济失调康复治疗

1、共济失调的康复治疗概述概述 共济失调是因小脑、本体感觉及前庭功能障共济失调是因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调碍所致的运动笨拙和不协调, ,可累及四肢、躯干及可累及四肢、躯干及咽喉肌咽喉肌, ,引起姿势、步态和语言障碍。引起姿势、步态和语言障碍。 是脑卒中的常见并发症是脑卒中的常见并发症, ,严重影响患者的生严重影响患者的生活质量。活质量。分型分型l 感觉性共济失调感觉性共济失调l 前庭性共济失调前庭性共济失调l 小脑性共济失调小脑性共济失调l 大脑性共济失调大脑性共济失调感觉性共济失调感觉性共济失调 脊髓后索：传导脊髓后索：传导肌肉、关节与肌腱肌肉、关节与肌腱的深感觉、肢的

2、深感觉、肢体在空间中的位置、肢体运动的力与范围的冲动体在空间中的位置、肢体运动的力与范围的冲动以及部分感觉与两点鉴别感觉。包括以及部分感觉与两点鉴别感觉。包括薄束与楔束薄束与楔束。从后索发出的纤维在延髓交叉从后索发出的纤维在延髓交叉, ,经对侧的丘脑而到经对侧的丘脑而到大脑皮质大脑皮质 薄束：薄束：传导躯干下段与两下肢的深感觉传导躯干下段与两下肢的深感觉 楔束：楔束：传导躯干上段与两上肢的深感觉传导躯干上段与两上肢的深感觉前庭性共济失调前庭性共济失调 前庭系统向上传导平衡信息前庭系统向上传导平衡信息,引起平衡反应引起平衡反应 前庭病变引起平衡障碍前庭病变引起平衡障碍小脑性共济失调小脑性共济失调

3、 小脑是维持躯体平衡、共济运动和肌张力的重要小脑是维持躯体平衡、共济运动和肌张力的重要皮质下运动调节中枢。皮质下运动调节中枢。 与脊髓、前庭、大脑皮质等有密切的联系，通过与脊髓、前庭、大脑皮质等有密切的联系，通过下行运动系统实现其功能下行运动系统实现其功能 蚓部病变：蚓部病变：出现躯干平衡障碍出现躯干平衡障碍， 半球病变：半球病变：出现肢体共济失调出现肢体共济失调大脑性共济失调大脑性共济失调 脊髓、前庭、小脑的功能又都是在大脑皮质的统脊髓、前庭、小脑的功能又都是在大脑皮质的统一控制下完成的一控制下完成的 额叶病变及额桥束受损：额叶性共济失调额叶病变及额桥束受损：额叶性共济失调脑卒中共济失调脑卒

4、中共济失调 小脑梗死者共济失调占小脑梗死者共济失调占59%,59%, 原发性小脑出血者共济失调为首发症状者占原发性小脑出血者共济失调为首发症状者占50.2%,50.2%, 大脑后动脉分支梗死者共济失调占大脑后动脉分支梗死者共济失调占32.7%32.7%。 脑干和部分大脑病变患者亦可见到共济失调。脑干和部分大脑病变患者亦可见到共济失调。共济失调的临床诊断共济失调的临床诊断小脑性共济失调小脑性共济失调 临床特点临床特点 躯干和四肢共济失调，随意运动的躯干和四肢共济失调，随意运动的速度、节律、速度、节律、幅度和力量幅度和力量的不规则，的不规则，视觉不能代偿视觉不能代偿，醉酒，醉酒 步态，辨距不良，意

5、向震颤，吟诗语言，伴有步态，辨距不良，意向震颤，吟诗语言，伴有 眼球震颤眼球震颤 检查方法检查方法 指鼻试验，跟膝胫试验，指鼻试验，跟膝胫试验，Romberg征阳性征阳性共济失调的临床诊断共济失调的临床诊断感觉性共济失调感觉性共济失调 临床特点临床特点 共济失调睁眼时不明显，闭眼时明显，共济失调睁眼时不明显，闭眼时明显，视觉能视觉能代偿代偿，走路如踩棉花感，走路如踩棉花感，无眼球震颤无眼球震颤 检查方法检查方法 Romberg征阳性、征阳性、关节位置觉、震动觉降低或丧关节位置觉、震动觉降低或丧失失共济失调的临床诊断共济失调的临床诊断前庭性共济失调前庭性共济失调 临床特点临床特点 站立时向病侧倾

6、倒，行走时加剧，站立时向病侧倾倒，行走时加剧， 视觉能部视觉能部分代偿分代偿，无肢体共济失调无肢体共济失调，无眼球震颤无眼球震颤 检查方法检查方法 前庭功能试验前庭功能试验共济失调的临床诊断共济失调的临床诊断额叶性共济失调额叶性共济失调 临床特点临床特点 病灶对侧共济失调，与小脑性相似，精细动作病灶对侧共济失调，与小脑性相似，精细动作障碍，多无眼球震颤障碍，多无眼球震颤 检查方法检查方法 椎体束征，优势半球病变可有失语症椎体束征，优势半球病变可有失语症共济失调的康复评估共济失调的康复评估 共济失调患者是在肌力正常的情况下运动的共济失调患者是在肌力正常的情况下运动的协协调障碍调障碍，肢体随意运动

7、的幅度及协调发生紊乱，往，肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱，往往不能维持躯体往不能维持躯体姿势和平衡姿势和平衡。 平衡平衡平衡的控制平衡的控制适当的感觉输入对平衡的维持和调节具适当的感觉输入对平衡的维持和调节具有前馈有前馈 ( feed forward ) ( feed forward ) 和反馈和反馈 ( feedback ) ( feedback ) 的作用。的作用。平衡的控制平衡的控制对所接收的信息进行加工，对所接收的信息进行加工，产生运动的方案产生运动的方案正常的肌张力、肌力能产正常的肌张力、肌力能产生适宜的运动，完成大脑所制定的运动方案。生适宜的运动，完成大脑所制定的运动方案。视觉视

8、觉前庭前庭系统系统深感觉深感觉运动控制运动控制 运动控制：为调节或者管理动作所必需机制的能运动控制：为调节或者管理动作所必需机制的能力。它涉及：力。它涉及： 怎样将许多单块肌肉组织起来，形成协调的功能动怎样将许多单块肌肉组织起来，形成协调的功能动作？作？ 怎样利用来自环境和人体的感觉信息来选择和控制怎样利用来自环境和人体的感觉信息来选择和控制动作？动作？ 乒乓球运动员和跳水运动员对肢体和躯干肌乒乓球运动员和跳水运动员对肢体和躯干肌肉的完美操纵肉的完美操纵, ,都足以令人惊叹都足以令人惊叹. . 在这复杂、精美运动时在这复杂、精美运动时, ,中枢神经系统必须对许多中枢神经系统必须对许多肌肉发出时

9、间上十分精确的指令肌肉发出时间上十分精确的指令, ,使它们按运动的使它们按运动的需要依次收缩和驰张需要依次收缩和驰张, , 同时同时, ,神经系统还需发出适当的信号神经系统还需发出适当的信号, ,控制运动的控制运动的多种参数多种参数, ,如位移、速度、加速度、力度等如位移、速度、加速度、力度等. .以适以适应完成各种类型运动的需要应完成各种类型运动的需要. .运动控制运动控制 如果没有良好的信息感觉功能如果没有良好的信息感觉功能, ,将无法完成这些运将无法完成这些运动动. .因此因此, ,感觉是运动的基础和前提感觉是运动的基础和前提, ,优秀的运动员优秀的运动员尤其需要良好的感觉尤其需要良好的

10、感觉. . 运动系统的各个水平结构都需不断地接受感觉信运动系统的各个水平结构都需不断地接受感觉信息息,信息感觉对运动动作控制十分重要信息感觉对运动动作控制十分重要. 感觉信息对于运动动作的编程计划和运动进行过感觉信息对于运动动作的编程计划和运动进行过程中的反馈调节和前馈调节都是必不可少的程中的反馈调节和前馈调节都是必不可少的.运动控制运动控制 本体感觉本体感觉感受器主要分布在感受器主要分布在肌腱、韧带及关肌腱、韧带及关节囊节囊上。上。 人体的人体的平衡、协调及技巧性运动平衡、协调及技巧性运动与本体感觉的正与本体感觉的正确反馈密切相关。运动是本体感觉的一种反应。确反馈密切相关。运动是本体感觉的一

11、种反应。 大脑顶叶、内囊病变均可引起病变对侧肢体本体大脑顶叶、内囊病变均可引起病变对侧肢体本体感觉障碍感觉障碍, ,导致感觉性共济失调导致感觉性共济失调, ,使患者对运动的使患者对运动的速度、力量、方向速度、力量、方向不能及时感知和调整不能及时感知和调整, ,造成造成平衡平衡障碍、姿势异常、动作不协调障碍、姿势异常、动作不协调, ,从而影响各种动作从而影响各种动作的准确完成。的准确完成。症状：症状： 走路不稳，如踩棉花感，以闭眼时明显，步走路不稳，如踩棉花感，以闭眼时明显，步基增宽。步行时常不得不注视自己的脚基增宽。步行时常不得不注视自己的脚, ,通过视觉通过视觉代偿调整平衡和姿势。代偿调整平

12、衡和姿势。检查：检查： ） - -指鼻、轮替、跟膝胫试验指鼻、轮替、跟膝胫试验 关节位置觉、震动觉降低或丧失。关节位置觉、震动觉降低或丧失。 动态检测：动态检测： - -坐、站立时移动身体；坐、站立时移动身体； - -行走：在各种不同条件下的行走，包括脚跟碰脚行走：在各种不同条件下的行走，包括脚跟碰脚趾，足跟行走，足尖行走，走直线，侧方走，倒趾，足跟行走，足尖行走，走直线，侧方走，倒退走，走圆圈，绕过障碍物行走等。退走，走圆圈，绕过障碍物行走等。 评定量表：虽然属于主观评定，但由于不需要专评定量表：虽然属于主观评定，但由于不需要专门的设备，评分简单，应用方便，临床仍普遍使门的设备，评分简单，应

13、用方便，临床仍普遍使用。信度和效度较好的量表主要有：用。信度和效度较好的量表主要有： BergBerg量表量表 ( Berg Balance Scale ) ( Berg Balance Scale ) ： 有有1414个项目，需要个项目，需要2020分钟完成，满分分钟完成，满分5656分，低于分，低于4040分表明有摔倒的危险性。分表明有摔倒的危险性。 TinnettiTinnetti量表量表 ( Performance - Oriented ( Performance - Oriented Assessment of Mobility ) Assessment of Mobility )

14、： 平衡（平衡（1010项）和项）和步态（步态（8 8项）两个部分，不到项）两个部分，不到1515分钟即可完成，满分钟即可完成，满分分4444分，低于分，低于2424分提示有摔倒的危险性。分提示有摔倒的危险性。 以上以上2个量表既可以评定静态和动态状态下的平个量表既可以评定静态和动态状态下的平衡功能，也可以衡功能，也可以 用来预测正常情况下摔倒的可能性。用来预测正常情况下摔倒的可能性。 站起站起 走走”计时测试计时测试 ( the Timed “ Up & Go ” test ) ：主要评定被测试者从座椅站起，向前走：主要评定被测试者从座椅站起，向前走3米，米，折返回来的时间以及在行走

15、中的动态平衡。折返回来的时间以及在行走中的动态平衡。 SemansSemans平衡障碍严重程度分级：将静态平衡分平衡障碍严重程度分级：将静态平衡分为为8 8个级别个级别平衡协调试验：包括静态、动态活动，共平衡协调试验：包括静态、动态活动，共17个个项目，每个项目根据完成情况分项目，每个项目根据完成情况分4个等级，满分个等级，满分68分。分。 采用采用Cybex-330 型等速测试系统进行本体感觉测型等速测试系统进行本体感觉测试，记录关节位置觉错误次数的平均值试，记录关节位置觉错误次数的平均值 平衡仪平衡仪 MR CubeMR Cube：神经肌肉控制仪器：神经肌肉控制仪器 平衡测试系统是近十年来

16、国际上发展较快的定平衡测试系统是近十年来国际上发展较快的定量评定平衡能力的一种测试方法，其种类包括量评定平衡能力的一种测试方法，其种类包括Balance Performance Monitor ( BPM ) Balance Performance Monitor ( BPM ) ，Balance MasterBalance Master，Smart BalanceSmart Balance，EquitestEquitest等等。这一类仪器采用高精度的这一类仪器采用高精度的压力传压力传感器感器和和电子计算机技术电子计算机技术，整个系统由受力平台，整个系统由受力平台 ( force plate

17、) ( force plate ) 、显示器、电子计算机及专用显示器、电子计算机及专用软件软件构成。通过系统控制和分离各种感觉信息的构成。通过系统控制和分离各种感觉信息的输入来评定输入来评定躯体感觉、视觉、前庭系统躯体感觉、视觉、前庭系统对于平衡对于平衡及姿势控制的作用与影响，其结果以数据与图的及姿势控制的作用与影响，其结果以数据与图的形式显示，有称平衡测试系统为计算机动态姿势形式显示，有称平衡测试系统为计算机动态姿势图图 。 精确地测量精确地测量: :人体人体重心位置重心位置、移动的面积移动的面积和和形态形态，了解平了解平衡功能障碍或病变的部位和程度，可评定康复治疗的效果，衡功能障碍或病变的

18、部位和程度，可评定康复治疗的效果，同时，平衡测试仪本身也可以用作同时，平衡测试仪本身也可以用作平衡训练平衡训练。其主要性能。其主要性能包括以下几个方面。包括以下几个方面。 静态平衡测试：在睁眼、闭眼、外界视动光的刺激下，静态平衡测试：在睁眼、闭眼、外界视动光的刺激下，测定人体重心平衡状态，主要参数包括测定人体重心平衡状态，主要参数包括：重心位置，重心重心位置，重心移动路径总长度和平均移动速度，左右向（移动路径总长度和平均移动速度，左右向（x x轴向）和前轴向）和前后向（后向（y y轴向）重心位移平均速度，重心摆动功率谱轴向）重心位移平均速度，重心摆动功率谱，睁睁眼、闭眼重心参数比值等等。眼、闭

19、眼重心参数比值等等。 动态平衡测试：被测试者以躯体运动反应跟动态平衡测试：被测试者以躯体运动反应跟踪计算机荧光屏上的视觉目标，保持重心平衡；踪计算机荧光屏上的视觉目标，保持重心平衡；或者在被测试者无意识的状态下，支撑面突然发或者在被测试者无意识的状态下，支撑面突然发生移动（如前后水平方向，前上、后上倾斜），生移动（如前后水平方向，前上、后上倾斜），了解机体感觉和运动器官对外界环境变化的反应了解机体感觉和运动器官对外界环境变化的反应以及大脑感知觉的综合能力。以及大脑感知觉的综合能力。PK-稳定线（本体感觉训练设备）稳定线（本体感觉训练设备）非常全面的专业平衡功能康复设备非常全面的专业平衡功能康复

20、设备动态平衡动态平衡上肢平衡上肢平衡腰部平衡（坐位）腰部平衡（坐位）下肢平衡下肢平衡静态平衡静态平衡前庭功能前庭功能视觉系统视觉系统 肌肉力量训练肌肉力量训练 渐进式负重训练渐进式负重训练 负重移动训练负重移动训练 感觉感觉 外感受器训练外感受器训练 本体感觉训练本体感觉训练 协调性协调性 增强病人的均衡能力增强病人的均衡能力 从总体上增强病人的运动神经和感觉系统从总体上增强病人的运动神经和感觉系统 具备完善的静态平衡仪测试数据具备完善的静态平衡仪测试数据 具备动态平衡测试及训练功能具备动态平衡测试及训练功能 平衡训练系统真正个性化平衡训练系统真正个性化 完全开放式的平衡训练系统完全开放式的平

21、衡训练系统 具备良好的人性化人机对话界面具备良好的人性化人机对话界面 完全避免了动态平衡仪的缺点完全避免了动态平衡仪的缺点 能够动态回放训练（轨迹）过程能够动态回放训练（轨迹）过程 具备躯干功能评估及训练的平衡仪具备躯干功能评估及训练的平衡仪 具有踝关节本体感觉评估训练系统具有踝关节本体感觉评估训练系统 Pro-KinPro-Kin平衡仪平衡仪使得及早开始躯干功能训练成为可能使得及早开始躯干功能训练成为可能提供丰富的、循序渐进式训练方案提供丰富的、循序渐进式训练方案良好人机互动模式、训练效果显著良好人机互动模式、训练效果显著强大数据库保留训练过程并回放强大数据库保留训练过程并回放 脑卒中后踝关

22、节功能障碍是高位中枢神经损伤造成脑卒中后踝关节功能障碍是高位中枢神经损伤造成的运动障碍，以往一直认为其直接原因为小腿三头的运动障碍，以往一直认为其直接原因为小腿三头肌肌群张力异常增高、痉挛所致。肌肌群张力异常增高、痉挛所致。 CarrCarr等通过综合大量有关的实验和临床研究后提出，等通过综合大量有关的实验和临床研究后提出，痉挛不只是高位中枢失去对低位中枢的控制，也与痉挛不只是高位中枢失去对低位中枢的控制，也与肌肉纤维、肌健及关节囊的神经支配改变有关，而肌肉纤维、肌健及关节囊的神经支配改变有关，而且很可能与制动和废用有关。且很可能与制动和废用有关。有效改善偏瘫患者足下垂有效改善偏瘫患者足下垂

23、增强关节囊的张力增强关节囊的张力 增加肌肉收缩的反应速度和肌肉力量增加肌肉收缩的反应速度和肌肉力量 增强皮肤对外界刺激的敏感性以及关节内的感知增强皮肤对外界刺激的敏感性以及关节内的感知来增加关节的稳定性，增强关节的运动功能来增加关节的稳定性，增强关节的运动功能 角度活动范围角度活动范围前后向倾斜前后向倾斜 15151515左右向倾斜左右向倾斜 15151515 共济失调控制的训练共济失调控制的训练Frenkel训练方法训练方法：仰卧位练习：患者躺在表面光滑的床上或垫子上，足跟仰卧位练习：患者躺在表面光滑的床上或垫子上，足跟着床面，头部枕起，看到小腿与足。着床面，头部枕起，看到小腿与足。 双下肢

24、单独沿床面滑动作各式屈曲运动。双下肢单独沿床面滑动作各式屈曲运动。 双下肢交替沿床面滑动作各式屈曲运动。双下肢交替沿床面滑动作各式屈曲运动。 双下肢单独悬浮作各式屈曲运动。双下肢单独悬浮作各式屈曲运动。 双下肢交替悬浮作各式屈曲运动。双下肢交替悬浮作各式屈曲运动。 联合各种下肢运动，并使患者足跟随治疗师手指运动。联合各种下肢运动，并使患者足跟随治疗师手指运动。坐位练习：坐位练习： 练习维持正确坐位姿势练习维持正确坐位姿势2min。共济失调控制的训练共济失调控制的训练FrenkelFrenkel训练方法训练方法 正确坐位各向平衡训练。正确坐位各向平衡训练。 用粉笔在地下划两个用粉笔在地下划两个“

25、十十”字标记，轮流使足顺所划的字标记，轮流使足顺所划的“十十”字向前、后、左、右滑动。字向前、后、左、右滑动。 按治疗师的节奏，练习从不同高度椅子上起身和坐下。按治疗师的节奏，练习从不同高度椅子上起身和坐下。站位练习：站位练习： 1侧走：体质量在双足中轮流转移。侧走：体质量在双足中轮流转移。 2.在在35cm 宽的平行线之间向前走。宽的平行线之间向前走。 3.向前走，进行向前走，进行1/4 步、步、1/2步、步、3/4 步及一整步的练习。步及一整步的练习。 4.转弯：向左右转弯行走。转弯：向左右转弯行走。上肢训练：上肢训练： 指鼻训练，木插板训练，先单手，后双手作拣物训练。指鼻训练，木插板训练，先单手，后双手作拣物训练。以上训练中，部分项目结合了负重训练。以上训练中，部分项目结合了负重训练。共济失调运动控制的训练共济失调运动控制的训练 Frenkel训练法：训练法：19 世纪末世纪末Frenkel 所创立的以所创立的以脊髓痨为代表的共济失调训练法。脊髓痨为代表的共济失调训练法。 是为改善肢体本体感觉控制而逐渐增加难度的一是为改善肢体本体感觉控制而