-acs非血运重建患者的抗血小板治疗——中国专家共识_陈韵岱

1、患者的抗血小板治疗患者的抗血小板治疗中国专家共识中国专家共识 2009陈韵岱陈韵岱 教授教授中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院背景背景 急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACSACS）患者的）患者的住院死亡率和远期死住院死亡率和远期死亡率亡率分别为分别为6%6%和和12%12%。 尽管尽管血运重建血运重建治疗对高危治疗对高危ACSACS患者优于药物治疗，但相当患者优于药物治疗，但相当一部分患者没有接受血运重建。一部分患者没有接受血运重建。 GRACEGRACE研究研究显示大约显示大约40%ACS40%ACS患者没有进行导管检查，患者没有进行导管检查，NSTEACSNSTEACS仅仅

2、32.5%32.5%接受了接受了PCIPCI治疗，治疗，STEMISTEMI介入治疗比例也仅介入治疗比例也仅53.7%53.7%。 GRACEGRACE研究研究中国中国亚组分析提示所有亚组分析提示所有ACSACS患者接受介患者接受介入治疗的比例不足入治疗的比例不足50%50%。 多项注册研究显示多项注册研究显示非血运重建非血运重建治疗的治疗的ACSACS患者接受指南推患者接受指南推荐药物治疗的情况很不理想。荐药物治疗的情况很不理想。ACS具有冠脉具有冠脉高度不稳定高度不稳定性的疾病性的疾病051015202530012345%除罪犯病变外的斑块数目除罪犯病变外的斑块数目Rioufol G, e

3、t al. Circulation 2002;106;804-808;患者存在的破裂斑块60（49%）28（25%）18（15%）6（5%4（3%）02（2%）1（1%）急性心梗(n=122)稳定性心绞痛(n=113)斑块破裂数目患者数 患者在任一处冠脉中斑块破裂显著患者Hong MK,et al.Circulation. 2004;110:928-933.UA患者临床风险显著高于稳定性心绞痛患者患者临床风险显著高于稳定性心绞痛患者Chen L, et al. J Am Coll Cardiol, 1996; 28:597-603 UA的冠脉病变进展和临床冠脉事件显著高于稳定性心绞痛的冠脉病变

4、进展和临床冠脉事件显著高于稳定性心绞痛“低危低危”ACSACS患者仍有危险患者仍有危险症状为UA，但无动态ECG改变，肌钙蛋白升高和心律失常或低血压等表现 39%39%ECGECG异常异常 28% 28% 进行负荷试验进行负荷试验 35% 35% 进行超声心动进行超声心动 51% 51% 行冠脉造影行冠脉造影六个月随访时: 16.6% 16.6% 再次住院再次住院 8.7%8.7%血管重建血管重建 2.2% 2.2% 死亡死亡 0.2% 0.2% 心梗心梗 “低危低危” ” “ “无危无危险险”ACS后患者风险的长期存在后患者风险的长期存在Toneja AK. Eur Heart J 2004

5、;25:20:2013-1870% 的死亡属于心血管疾病的死亡属于心血管疾病再发心梗再发心梗其他心血管疾病其他心血管疾病肿瘤肿瘤非心血管疾病非心血管疾病年份年份% 死亡率死亡率血小板活化后血小板活化后一系列级联反应一系列级联反应是导致是导致炎症发生、血栓形成的重要机制炎症发生、血栓形成的重要机制 Cardiovascular Research 61 (2004) ：498511Li M.et al.Atherosclerosis,2007(194):348-356 在早期动脉粥样硬化兔模型中，对比氯吡格雷、阿司匹林和阿托伐他汀治疗的疗效髂动脉内膜（髂动脉内膜（H&E染色，放大染色，放大

6、200):氯吡格雷组内膜结构与阴性对照相同，而其他氯吡格雷组内膜结构与阴性对照相同，而其他治疗组无改善治疗组无改善内膜超微结构（电镜分析）：氯吡格雷组内膜结构与阴性对照相同，而其他治疗组无改善内膜超微结构（电镜分析）：氯吡格雷组内膜结构与阴性对照相同，而其他治疗组无改善 在早期动脉粥样硬化兔模型中，对比氯吡格雷、阿司匹林和阿托伐他汀在早期动脉粥样硬化兔模型中，对比氯吡格雷、阿司匹林和阿托伐他汀治疗治疗的疗效的疗效治疗治疗6周后三个治疗组炎症因子表达均得以改善，尤其氯吡格雷治疗组已趋正常周后三个治疗组炎症因子表达均得以改善，尤其氯吡格雷治疗组已趋正常治疗ACS患者，随访检测， 50%斑块愈合，并

7、其余斑块也未出现进展。IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访19月证实斑块愈合IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访21月斑块未出现进展Rioufol G.et al.Circulation.2004;110:2875-2880Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.0.51.01.52.0500-1500 mg34 19160-325 mg19 2675-150 mg12 3275 mg 3 13抗血小板更好抗血小板更好抗血小板更差抗血小板更差阿司匹林剂量阿司匹林剂量 研究数研究数 OR*(%)Odds Ratio0

8、出血发生率出血发生率 200mg 2.8% 100mg 1.9%65 23 （P.0001）单用阿司匹林是不够的单用阿司匹林是不够的Circulation 2003;107:966-972药物治疗患者：氯吡格雷300/75mg+ASA显著降低终点事件的作用24小时即显现药物治疗患者：氯吡格雷300/75mg+ASA显著降低终点事件的作用2-8天即显现安慰剂安慰剂ASA氯吡格雷氯吡格雷ASAn=1752n=1739RRR 36%NEJM 2005;352:11791189CLARITY波立维波立维 300mgLD/75mgMD300mgLD/75mgMD实现实现NSTEMI/UA NSTEMI/

9、UA 药物治疗患者显著的临床药物治疗患者显著的临床COMMIT/CCS2研究研究: 波立维波立维75mg适用于适用于各种治各种治疗方案疗方案的中国的中国STEMI药物治疗患者药物治疗患者新的新的 ACS ACS 抗血小板治疗的指南抗血小板治疗的指南适应人群适应人群指南指南 发表时间发表时间推荐内容推荐内容NSTE-ACSACC/AHA2007年年8月月无论是否行无论是否行PCIPCI，都应尽早在阿司匹林的，都应尽早在阿司匹林的 基础基础上加用氯吡格雷上加用氯吡格雷300mg300mg，随后给以每天，随后给以每天75mg75mg，至，至少少1 1个月，最好维持个月，最好维持1212个月个月ESC

10、2007年年6月月ACCP 82008年年7月月 ST段抬高心梗段抬高心梗ACC/AHA 2007年年12月月 无论是否接受再灌注治疗无论是否接受再灌注治疗，都应加用氯吡格雷，都应加用氯吡格雷75mg/75mg/日，至少日，至少1414天，最好天，最好1 1年；年；ESC2008年年8月月PCI术前术前ESC 2007年年6月月 在在PCIPCI术前至少术前至少6 6小时小时( ( 最好最好1 1天前天前 ) )给予氯吡给予氯吡格雷格雷 300mg300mg负荷量；如给药时间负荷量；如给药时间6 1 1月，最好维持月，最好维持1 1年；年； 植入植入药物洗脱支架，持续氯吡格雷治疗至药物洗脱支架

11、，持续氯吡格雷治疗至 少少1212个月个月ESC 2007年年6月月 AHA/ACC2007年年12月月二级预防二级预防AHA/ACC2007年年8/12月月除非有禁忌症除非有禁忌症, , 患者应无限期使用患者应无限期使用ASA 75 -162ASA 75 -162毫克；毫克；ACSACS后或后或PCIPCI支架植入支架植入后应联用氯吡格雷后应联用氯吡格雷7575毫克和毫克和ASA, ASA, 并用至一年并用至一年. . ESC2006年年7月月即使在即使在3甲医院，甲医院，PCI患者也仅占患者也仅占ACS患者一半左右患者一半左右CPACS 2005年年(中国中国急性冠脉综合征临床路径研究急性

12、冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药物治疗药物治疗63%34%3%2823 ACS患者患者1731ACS患者患者764PCI68CABG899药物治疗药物治疗52%44%4%3级医院级医院1092ACS患者患者203PCI13CABG876药物治疗药物治疗80%19%1%2级医院级医院Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750REACH基线资料分析表明（基线资料分析表明（n=40411） ：非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低非血运重建史患者接

13、受指南推荐的药物治疗使用率较低既往既往PCI 患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高 86.2294.9191.3595.5979.4587.945060708090100抗血小板治疗抗血小板治疗抗拴治疗抗拴治疗患者比例患者比例%CABGPCI 1种种抗血小板治疗抗血小板治疗 抗栓治疗抗栓治疗Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215)Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.药物治疗药物治疗ACS患者抗血小板治疗有待提高患者抗血小板治疗有待提高 GR

14、ACE登记研究分析了登记研究分析了12,665名名ACS患者的数据患者的数据只有只有38%的的STEMI患者得到了氯吡患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗格雷与阿司匹林的联合治疗在药物治疗的在药物治疗的ACS患者中，只有患者中，只有8.8的患者得到了氯吡格雷的治疗的患者得到了氯吡格雷的治疗 TREAD:未接受未接受PCI NSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查TREAD study interim report.总患者人数总患者人数2623TREAD 研究：研究：非介入非介入治疗的治疗的 ACS 患者出院后患者出院后长期长期给予给予双联双联抗血小

15、板治疗的抗血小板治疗的不到不到 20%0.020.040.060.080.0100.012M12M74.7 74.7 8.5 8.5 6-12M6-12M1.6 1.6 17.2 17.2 3-6M3-6M0.9 0.9 6.6 6.6 1-3M1-3M4.8 4.8 16.4 16.4 ASAASAClopClop91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*GRACEGRACE研究：研究：ACSACS患者住院期间患者住院期间发生发生 者风险更高者风险更高P=0.306P=0.001P=0.001 STEMI 患者患者P=0.031P=0.022P=0.000P=

16、NSNSTEMI 患者患者P=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049UA患者患者ACSACS患者治疗的现状患者治疗的现状 大部分大部分ACS患者都做了血运重建吗患者都做了血运重建吗? 非血运重建患者都是低危的吗非血运重建患者都是低危的吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何非血运重建患者预后如何?不是不是, ,临床有临床有40%40%以上以上的的ACSACS患者是单纯患者是单纯药物治疗药物治疗. .不是的不是的, ,由由ACSACS患者特征和临床治疗现状可见患者特征和临床治疗现状可见, ,

17、非血运重建的非血运重建的ACSACS患者并患者并不都是低危患者不都是低危患者. .非血运重建非血运重建ACSACS患者患者并未得到并未得到如如PCIPCI患者一样的患者一样的充分治疗充分治疗. .采用采用保守治疗保守治疗的患者的患者预后预后往往比血运重建患者往往比血运重建患者更差更差. .美国美国CRUSADE研究显示：研究显示：对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果对指南的遵循每增加对指南的遵循每增加10% 10% 死亡率下降死亡率下降11%11%Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920强化和规范强化和规范非血运重建非血

18、运重建ACS患者患者的抗血小板治疗的抗血小板治疗斑块破裂或侵蚀斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血急性心脏缺血非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平不升高水平不升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛NSTEMI(ECG通常无通常无Q波波)STEMI(ECG通常有通常有Q波波)急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）临床表现为急性胸痛的患者临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白包括肌钙蛋白T T、肌钙蛋白、肌钙蛋白I I、肌酸激酶、肌酸激酶MBMB（CK-M

19、BCK-MB）ACS疾病谱疾病谱ACS的的诊断诊断NSTE-ACS的危险分层的危险分层 必须做，而目前临床未做必须做，而目前临床未做 危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环 NSTE-ACSNSTE-ACS危险危险评分的方法评分的方法: : 糖蛋白糖蛋白b/a受体受体抑制剂抑制剂ADP受体受体拮抗剂拮抗剂 血小板 血小板血小板 ADP受体受体 潘生丁潘生丁ASA血管血管红细胞红细胞血小板血小板 抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终 血小板活化是血小板活化是ACSACS发病机制的关键发病机制的关键环节，斑块破裂的环节，斑

20、块破裂的急性期急性期，以及防，以及防治粥样硬化血栓形成的治粥样硬化血栓形成的长期过程长期过程中中均需要抗血小板均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类目前抗血小板治疗主要包括三类: : 水杨酸类水杨酸类-ASAASA 噻吩吡啶类噻吩吡啶类抵克力得抵克力得/ /氯吡格雷氯吡格雷 GPb/aGPb/a拮抗剂拮抗剂替罗非班替罗非班阿司匹林阿司匹林治疗建议治疗建议 NSTE-ACS所有所有患者，应患者，应尽早尽早给予阿司匹林，负荷剂量给予阿司匹林，负荷剂量150150300mg300mg，维持剂量为，维持剂量为7575100100 mg, mg, 长期长期治疗治疗 ACS患者拟行患者拟行CABGCA

21、BG术前不建议停药术前不建议停药 STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，患者无论是否接受纤溶治疗，初诊初诊时阿司匹林时阿司匹林150150300mg300mg嚼服嚼服，随后每天，随后每天7575150mg150mg长期长期治疗治疗 有出血危险有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-(75mg-100mg/100mg/天天) )。不能耐受或禁忌使用不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷虑长期使用氯吡格雷75mg/d75mg/d替代。替代。因因胃肠道出血胃肠道出血而使用氯而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，吡格雷替代阿司匹

22、林时，应同时给质子泵抑制剂应同时给质子泵抑制剂 氯吡格雷氯吡格雷治疗建议治疗建议(一一) NSTE-ACS患者患者, ,不准备进行早期（不准备进行早期（5 5天内）诊断性冠脉造天内）诊断性冠脉造影或影或CABG术者，术者，所有所有患者立即给予氯吡格雷患者立即给予氯吡格雷负荷剂量负荷剂量300300 mgmg，继之，继之7575 mg/mg/天天维持剂量维持剂量。 除非有出血的高风险，除非有出血的高风险，应持续应用应持续应用1212个月个月 STEMI患者患者, ,无论是否采用纤溶治疗，应给予无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂首剂负荷剂量负荷剂量300mg300mg（）, ,继之继之7575 mg

23、/mg/天天维持剂量维持剂量，应，应至少至少持续持续两周两周1414天，可考虑长期治天，可考虑长期治疗，如疗，如1 1年年氯吡格雷治疗建议氯吡格雷治疗建议(二二) 服用氯吡格雷患者，拟行服用氯吡格雷患者，拟行择期择期CABG术患者，建议术患者，建议术前停术前停用氯吡格雷至少用氯吡格雷至少5 5天，最好天，最好7 7天，天，除非血运重建紧急程度大除非血运重建紧急程度大于出血危险于出血危险 如果患者有如果患者有长期抗凝长期抗凝治疗治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使左心室血栓，应用华法林使INRINR控制在控制在2-32-3，但此时但此时联合联合应用

24、阿司匹林和应用阿司匹林和/ /或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。监测。将将INRINR调整在调整在2-2.52-2.5，阿司匹林剂量建议为阿司匹林剂量建议为75mg75mg，氯吡格雷剂量为氯吡格雷剂量为75mg75mgGPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议受体拮抗剂治疗建议 中高危中高危NSTE-ACS患者患者( (尤其尤其TnTTnT、STST或糖尿病或糖尿病) )，可在，可在氯吡格雷氯吡格雷75mg+ ASA75mg+ ASA基础基础上，上，加用加用GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂 不建议不建议STEMI患者患者溶栓溶栓时联合应用时联合应用GPIIb

25、/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂，尤其是年龄大于尤其是年龄大于7575岁的患者岁的患者 GPIIb/IIIa拮抗剂应在拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用抗凝治疗基础上应用( (UFH或或LMWH) ) 出血危险较高出血危险较高患者患者慎用或禁忌慎用或禁忌；若应用；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂，应剂，应监测血红蛋白和血小板计数监测血红蛋白和血小板计数关于抗血小板药物关于抗血小板药物“反应的多样性反应的多样性” “ASA“ASA抵抗抵抗”或或“氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗”的说法是不准确的的说法是不准确的, ,其其实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的

26、体现 服用服用ASAASA和和/ /或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况聚集抑制情况 服用服用ASAASA和和/ /或氯吡格雷时不建议联合或氯吡格雷时不建议联合NSAIDsNSAIDs 包括选择性包括选择性COX-2COX-2抑制剂和非选择性抑制剂和非选择性NSAIDsNSAIDs 氯吡格雷可与所有的他汀合用氯吡格雷可与所有的他汀合用特殊人群特殊人群的抗血小板治疗的抗血小板治疗 n治疗决策需治疗决策需个体化个体化n老年人同样从老年人同样从ASA+ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益氯吡格雷的治疗方案中获益n急性期抗血小板药物急性期抗血小板药物负荷

27、剂量负荷剂量应酌情降低或不用应酌情降低或不用, ASA+, ASA+氯吡格雷氯吡格雷长期治疗长期治疗剂量无剂量无需改变需改变，阿司匹林的剂量建议，阿司匹林的剂量建议不要超过不要超过100mg100mgn是是ACSACS预后不良的独立危险因素预后不良的独立危险因素n目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 n要正确评价肾功能，并据此调节要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率的患者（肌酐清除率30%25%25%或或HB80g/L HB80g/L ，可暂不输血，可暂不输血 输注禁忌输注禁忌：血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTPTTP）、肝素