噬血细胞综合征课件10

1、噬血细胞综合征噬血细胞综合征( (hemophagocytichemophagocytic syndrome ,HPS)syndrome ,HPS)噬血细胞综合征噬血细胞综合征1噬血细胞综合征噬血细胞综合征(HPS)(HPS)是一种单核巨是一种单核巨噬细胞系统的反应增生性疾病。噬细胞系统的反应增生性疾病。2亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohis tiocytosis )3归属于组织细胞增生症这一大类疾病归属于组织细胞增生症这一大类疾病4病理特征为组织细胞良性增生伴吞噬病理特征为组织细胞良性增生伴吞噬血细胞现象血细胞现象

2、定义：定义：噬血细胞综合征噬血细胞综合征分类分类发病机制发病机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断标准诊断标准治疗治疗护理护理预后预后噬血细胞综合征的分类噬血细胞综合征的分类家族性噬血细胞综合征家族性噬血细胞综合征继发性噬血细胞综合征继发性噬血细胞综合征家族性家族性HPS( FHL)HPS( FHL)亦称原发性亦称原发性HPSHPSFHL FHL 系常染色体隐性遗传系常染色体隐性遗传, ,除发病年龄早及可除发病年龄早及可 能有阳性家族史外能有阳性家族史外, ,临床表现与继发性临床表现与继发性HPS HPS 相相同。同。80 %80 %的患者在的患者在2 2 岁以前发病岁以前发病, ,男、

3、女发病比例男、女发病比例为为1 11 1。发病率估计为。发病率估计为1/ 500 000 1/ 500 000 人人 。仅有仅有30 %30 %的家族性的家族性HPS HPS 在生前被确诊。在生前被确诊。家族性噬血细胞综合征家族性噬血细胞综合征病毒病毒( (感染感染) )相关噬血细胞综合征相关噬血细胞综合征, ,病因可为病病因可为病毒，也可为细菌或寄生虫毒，也可为细菌或寄生虫. .大部分为大部分为EBEB病毒病毒引引起起. .肿瘤相关噬血细胞综合征肿瘤相关噬血细胞综合征, ,其中最常见的肿瘤其中最常见的肿瘤为淋巴瘤为淋巴瘤. . 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征(MDS) ,(MDS) ,

4、急性急性非淋巴细胞白血病非淋巴细胞白血病(ANLL)(ANLL)也可引起也可引起. . 其他原因其他原因: :风湿性疾病，如类风湿性关节炎风湿性疾病，如类风湿性关节炎, , 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮.继发性噬血细胞综合征继发性噬血细胞综合征EB病毒简介病毒简介EB病毒（病毒（epstein-barr virus,EBv），又称人类），又称人类疱疹疱疹病毒病毒（Human herpesvirus 4 (HHV-4)）。是）。是epstein和和barr于于1964年首次成功地将年首次成功地将burkitt非洲儿童淋巴瘤非洲儿童淋巴瘤细胞通过体外悬浮培养而建株，并在建株细胞涂片中细胞通过体外悬

5、浮培养而建株，并在建株细胞涂片中用电镜观察到疱疹病毒颗粒，故名。用电镜观察到疱疹病毒颗粒，故名。 目前认为该病毒是多种恶性肿瘤（如鼻咽癌）的病因目前认为该病毒是多种恶性肿瘤（如鼻咽癌）的病因之一，它主要感染人类口咽部的上皮细胞和之一，它主要感染人类口咽部的上皮细胞和B淋巴细胞。淋巴细胞。在中国南方鼻咽癌患病人群中检测到有在中国南方鼻咽癌患病人群中检测到有EB病毒基因组病毒基因组存在。存在。 EB病毒简介病毒简介EB病毒感染引起的相关疾病：病毒感染引起的相关疾病：(一一)非肿瘤性疾病非肿瘤性疾病 1.传传染性单核细胞增多症染性单核细胞增多症 2.口腔白癍口腔白癍 3.X染色体相关的淋巴染色体相关

6、的淋巴增生综合征增生综合征(XLP) 4.病毒相关性噬红细胞增多症病毒相关性噬红细胞增多症 (二二)肿肿瘤性疾病瘤性疾病 1.Burkitts淋巴瘤淋巴瘤 2.霍奇金病霍奇金病(HD) 3.鼻咽癌鼻咽癌(NPC) (三三)其它疾病与其它疾病与EBV关系比较密切的疾病外关系比较密切的疾病外,还还有一些儿科疾病中也查到有一些儿科疾病中也查到EBV感染感染,如如:与免疫功能受损与免疫功能受损有关的平滑肌肉瘤有关的平滑肌肉瘤,大细胞间变性淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤,恶性组织细胞恶性组织细胞增生症增生症,类风湿性关节炎类风湿性关节炎,川崎病川崎病,肾小球肾炎肾小球肾炎,肾病综合肾病综合征征,病毒性心肌炎病

7、毒性心肌炎,心包炎心包炎,急性特发性血小板减少性紫癜急性特发性血小板减少性紫癜,多发性硬化多发性硬化,病毒性脑炎病毒性脑炎,格林格林-巴利综合征巴利综合征,再生障碍性再生障碍性贫血贫血,呼吸系统感染等疾病呼吸系统感染等疾病. 发病机制发病机制淋巴细胞淋巴细胞介导的杀介导的杀伤功能降伤功能降低及凋亡低及凋亡触发机制触发机制缺陷。缺陷。病人体内病人体内累积大量累积大量T T细胞吞细胞吞噬细胞。噬细胞。高细胞因高细胞因子血症子血症（细胞因（细胞因子风暴）子风暴）临床表现临床表现1.1.发热：早期多有发热发热：早期多有发热, ,热型波动而持续热型波动而持续, ,持持续性发热续性发热, ,体温峰值体温峰

8、值38. 5 ,38. 5 ,持续持续7 d 7 d 以以上上，可自行下降，可自行下降; ;3.3.淋巴结肿大：约一半患者出现淋巴结肿大淋巴结肿大：约一半患者出现淋巴结肿大, ,甚至为巨大淋巴结甚至为巨大淋巴结; ;2.2.肝、脾肿大：肝、脾明显肿大肝、脾肿大：肝、脾明显肿大, ,且呈进行性且呈进行性; ;可出现黄疸、腹水等可出现黄疸、腹水等临床表现临床表现TITLE4.4.一过性皮疹：约一过性皮疹：约20 %20 %的患者可出现一过的患者可出现一过性皮疹性皮疹, ,多伴高热多伴高热, ,无特异性。无特异性。5.5.中枢神经系统症状中枢神经系统症状: :晚期多见晚期多见, ,但也可发但也可发生

9、在病程早期。表现为兴奋生在病程早期。表现为兴奋, ,抽搐抽搐, ,小儿前小儿前囟饱胀囟饱胀, ,颈强直颈强直, ,肌张力增高或降低肌张力增高或降低, ,第第VI VI 或第或第VII VII 对颅神经麻痹对颅神经麻痹, ,共济失调共济失调, ,偏瘫或偏瘫或全瘫全瘫, ,失明和意识障碍失明和意识障碍, ,颅内压增高等。颅内压增高等。6.6.其他其他: :可有乏力、厌食、体重下降、胃肠可有乏力、厌食、体重下降、胃肠道症状、道症状、呼吸系统症状呼吸系统症状等。等。实验室检查实验室检查(1) (1) 血象血象: :多为全血细胞减少多为全血细胞减少, ,以血小板计数少最为明显以血小板计数少最为明显, ,

10、白细胞计数减白细胞计数减少程度较轻少程度较轻; ;观察血小板计数的变化观察血小板计数的变化, ,可作为本病活动性的一个指征。可作为本病活动性的一个指征。(2) (2) 骨髓象骨髓象: :骨髓中可以找到噬血细胞，吞噬有核红细胞及中性粒细胞骨髓中可以找到噬血细胞，吞噬有核红细胞及中性粒细胞的嗜血细胞最有诊断价值。的嗜血细胞最有诊断价值。(3) (3) 血液生化检查血液生化检查: :血脂代谢紊乱，甘油三酯增高，血清转氨酶增高，血脂代谢紊乱，甘油三酯增高，血清转氨酶增高，低白蛋白血症等肝功能损害。低钠血症低白蛋白血症等肝功能损害。低钠血症(4) (4) 凝血功能凝血功能: :在疾病活动期在疾病活动期,

11、 ,可有血浆纤维蛋白原减低可有血浆纤维蛋白原减低, ,纤维蛋白降解产物增多纤维蛋白降解产物增多, ,部分凝部分凝血活酶时间延长。血活酶时间延长。在有肝损害时在有肝损害时, ,凝血酶原时间也可延长。凝血酶原时间也可延长。实验室检查实验室检查（5 5）免疫学检查：抗核抗体）免疫学检查：抗核抗体(ANA) (ANA) 和抗人球蛋白试验和抗人球蛋白试验(Coombs (Coombs 试验试验) ) 可呈阳性。可呈阳性。(6) (6) 脑脊液检查脑脊液检查: :细胞增多细胞增多 (5 (510) 10) 109/ L ,109/ L ,主要为淋巴细胞主要为淋巴细胞, ,可能有单核细胞可能有单核细胞, ,

12、很少有噬血细胞。很少有噬血细胞。蛋白质增多。蛋白质增多。(7) (7) 病理学检查病理学检查: :受累器官病理活受累器官病理活检：在单核巨噬细胞系统发现良性检：在单核巨噬细胞系统发现良性的淋巴组织细胞浸润的淋巴组织细胞浸润, ,组织细胞呈组织细胞呈吞噬现象吞噬现象, ,以红细胞被吞噬最多以红细胞被吞噬最多, ,有有时也吞噬血小板和白细胞。时也吞噬血小板和白细胞。( (八八) ) 基因异常：蛋白质基因突变基因异常：蛋白质基因突变: :诊断指南（诊断指南（1991年）年）(4)(4)高三酰甘油血症和高三酰甘油血症和( (或或) )低蛋低蛋 白血症白血症; ;(5)(5)骨髓、脾脏或淋巴结中发现骨髓

13、、脾脏或淋巴结中发现吞噬血细胞作用。吞噬血细胞作用。(3)血细胞减少血细胞减少(外周血外周血2或或3系系减少减少) ;(2)脾大：（肋下脾大：（肋下3厘厘米）米）(1)(1)发热发热; ;持续时间持续时间7 7天，天，最高温最高温385385新增标准（新增标准（20042004年）年）NKNK细胞活性降低或完全缺少细胞活性降低或完全缺少。血清铁蛋白血清铁蛋白500mg/L500mg/L可溶性可溶性CD252400U/mlCD252400U/ml，并将分子生物学诊断内容，并将分子生物学诊断内容加入标准。加入标准。以上以上8 8条标准必须符合其条标准必须符合其中中5 5条才能诊断条才能诊断HPS,

14、HPS,但对于分子诊断符合但对于分子诊断符合HPSHPS的患者可不必满足以上的患者可不必满足以上5 5 条标准。条标准。噬血细胞综合征的治疗噬血细胞综合征的治疗HLH-94HLH-94方案，主要治疗药物为地塞米松方案，主要治疗药物为地塞米松, VP-16, VP-16和环孢素和环孢素A A。病因治疗：病毒或细菌感染常可诱发并加重病病因治疗：病毒或细菌感染常可诱发并加重病情情, ,因此抗生素的正确应用是必要的因此抗生素的正确应用是必要的。造血干细胞移植造血干细胞移植: :原发性原发性HPS HPS 的根本性治疗是同的根本性治疗是同种异体造血干细胞移植。种异体造血干细胞移植。噬血细胞综合征虽属于反

15、应性疾噬血细胞综合征虽属于反应性疾病，但进展十分迅速，死亡率高。病，但进展十分迅速，死亡率高。确诊后应立即开始治疗。确诊后应立即开始治疗。HLH方案方案维持治疗：继发性维持治疗：继发性HLHHLH的病人的病人如果在早期治疗后病情不稳定如果在早期治疗后病情不稳定的可以开始维持治疗。的可以开始维持治疗。VP-16 VP-16 150mg/150mg/，每，每2 2周周1 1次；次；Dex10mg Dex10mg /(/(.d).d)每每2 2周连用周连用3 3天。总治疗天。总治疗时间时间4040周周简要内容如下简要内容如下 早期治疗：早期治疗：VP-16150mg/VP-16150mg/, ,每周

16、每周2 2次，第次，第1-21-2周。周。 VP-16 VP-16 150mg/150mg/，每周，每周1 1次，第次，第3-83-8周周.Dex10mg/(.Dex10mg/(.d).d)第第1-21-2周周. . Dex5mg/(Dex5mg/(.d),.d),第第3-43-4周周; ; Dex2.5mg/(Dex2.5mg/(.d),.d),第第5-65-6周周; ; Dex1.25 mg/(Dex1.25 mg/(.d),.d),第第7 7周周; ; DexDex减量至停药，第减量至停药，第8 8周。环孢周。环孢素素6mg/(kg.d)6mg/(kg.d)分两次服，第分两次服，第9 9

17、周周开始（可从第开始（可从第1 1周开始）周开始）噬血细胞综合征的护理噬血细胞综合征的护理TITLE1.1.一般护理一般护理（1 1）病室环境（）病室环境（2 2）饮食护理）饮食护理（3 3）基础护理（）基础护理（4 4）病情观察（）病情观察（5 5）用药护）用药护理：理：化疗的护理化疗的护理，免疫抑制剂的护理（，免疫抑制剂的护理（6 6）心理护理心理护理3.3.健康教育。健康教育。2.2.对症护理：（对症护理：（1 1）高热护理（）高热护理（2 2）出血护）出血护理（理（3 3）粘膜感染的护理）粘膜感染的护理VP-16的用药护理的用药护理TITLEVP-16的副作用：最严重为过敏反应，如的副

18、作用：最严重为过敏反应，如果输入过快可出现皮疹，发热，寒战，支果输入过快可出现皮疹，发热，寒战，支气管痉挛，呼吸困难的症状。气管痉挛，呼吸困难的症状。其他：食欲减退，恶心，呕吐，口炎，腹其他：食欲减退，恶心，呕吐，口炎，腹泻，腹痛，便秘等。肝肾毒性罕见。泻，腹痛，便秘等。肝肾毒性罕见。骨髓抑制反应也较明显，包括贫血，白细骨髓抑制反应也较明显，包括贫血，白细胞及血小板减少，多发生在用药后胞及血小板减少，多发生在用药后7-14天，天，停药停药20日左右可恢复正常。日左右可恢复正常。VP-16的用药护理的用药护理TITLEVP-16使用时的注意事项使用时的注意事项： （1）VP-16 不宜静脉推注，

19、也不宜腔内不宜静脉推注，也不宜腔内给药，不能做皮下或肌肉注射，以免引起给药，不能做皮下或肌肉注射，以免引起局部坏死。局部坏死。 （2）用药时注意有无浑浊沉淀，如有则用药时注意有无浑浊沉淀，如有则不能使用。配药时选用生理盐水配制。不能使用。配药时选用生理盐水配制。 （3）出现过敏反应时采取对症措施：立）出现过敏反应时采取对症措施：立即停止输液，必要时给予升压药，糖皮质即停止输液，必要时给予升压药，糖皮质激素，抗组胺药或血容量扩充剂激素，抗组胺药或血容量扩充剂环孢菌素环孢菌素A的用药护理的用药护理TITLE环孢菌素环孢菌素A使用时的注意事项使用时的注意事项： （1）环孢菌素环孢菌素A较常见的副作用为厌食，恶心，呕吐，较常见的副作用为厌食，恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道表现，如出现胃肠反应，可在餐后腹痛，腹泻等胃肠道表现，如出现胃肠反应，可在餐后服用，尚可出现牙龈增生伴出血，疼痛，牙龈增生一般服用，尚可出现牙龈增生伴出血，疼痛，牙龈增生一般可在停药可在停药6个月后消失。另外，用药期间应定期监测血药个月后消失。另外，用药期间应定期监测血药浓度，用药前必须检查肾功能和血肌酐值，开始用药后浓度，用药前必须检查肾功能和血肌酐值，开始用药后每每2周监测一次