张中枢心律失常3

1、内科护理学内科护理学本节学习目标 掌握心律失常的概念掌握心律失常的概念 熟悉常见心律失常的熟悉常见心律失常的ECG特点特点 了解常见心律失常的分类、病因、临床表了解常见心律失常的分类、病因、临床表现和治疗现和治疗 掌握常见心律失常的护理措施掌握常见心律失常的护理措施教学内容 概述概述 窦性心律失常窦性心律失常 期前收缩期前收缩 阵发性心动过速阵发性心动过速 扑动与颤动扑动与颤动 房室传导阻滞房室传导阻滞 预激综合征预激综合征复习生理解剖知识 心脏传导系统的组成心脏传导系统的组成 心肌细胞的生理特性心肌细胞的生理特性 心律失常的概念心律失常的概念 心律失常的分类心律失常的分类心脏传导系统的组成

2、由负责正常冲动由负责正常冲动形成形成和和传导传导的特殊心肌细的特殊心肌细胞所组成胞所组成 包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维组成。左右束支及浦肯野纤维组成。心脏的传导系统心肌细胞的生理特性 自律性：指在没有外来刺激的条件下，能自自律性：指在没有外来刺激的条件下，能自动而有节律地产生冲动的特性。动而有节律地产生冲动的特性。 兴奋性：具有在受到刺激时产生兴奋的能力兴奋性：具有在受到刺激时产生兴奋的能力 传导性：具有将激动自一处传向相邻部位的传导性：具有将激动自一处传向相邻部位的性能性能 收缩性：具有在受到刺激时产生收缩的能力收缩性：具有在受

3、到刺激时产生收缩的能力心律失常的（概念） 心律失常心律失常(Cardiac Arrhythmia)：是指心：是指心脏冲动的频率、节律、起源、传导发生异脏冲动的频率、节律、起源、传导发生异常常常见病因 药物和电解质影响 心外因素影响（运动、咖啡、茶） 迷走神经兴奋分类分类：一、按病理生理分：一、按病理生理分（一）冲动起源异常（一）冲动起源异常 1窦性心律失常窦性心律失常 窦性心动过速窦性心动过速 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏 2异位心律异位心律 (1)被动性异位心律被动性异位心律 逸搏（房性逸搏（房性 交界性、室性）交界性、室性） 逸搏心律（房性、交界性、

4、室性）逸搏心律（房性、交界性、室性） (2)主动性异位心律主动性异位心律 过早搏动（房性、交界性、室性）过早搏动（房性、交界性、室性） 阵发性心动过速（室上性、室性）阵发性心动过速（室上性、室性） 心房扑动、心房颤动心房扑动、心房颤动 心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动 （二）冲动传导异常（二）冲动传导异常 1生理性干扰及房室分离。生理性干扰及房室分离。 2病理性病理性 窦房传导阻滞窦房传导阻滞 心房内传导阻滞心房内传导阻滞 房室传导阻滞房室传导阻滞 心室内传导阻滞（左、右束支心室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）及左束支分支传导阻滞） 3房室间传导途径异常房室间传导途径异常 预激

5、综合征预激综合征分类分类：二、按临床心率变化分：二、按临床心率变化分（一）快速性（一）快速性 1过早搏动过早搏动 2心动过速心动过速 （1）窦性心动过速）窦性心动过速 （2）室上性心动过速）室上性心动过速 （3）室性心动过速）室性心动过速 3扑动和颤动扑动和颤动 心房扑动、心房颤动、心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动 4可引起快速性心律失可引起快速性心律失常的预激综合征常的预激综合征 （二）缓慢性（二）缓慢性 1窦性窦性 窦性心动过缓、窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征病态窦房结综合征 2房室交界性心律房室交界性心律 3心室自主心律心室

6、自主心律 4引起缓慢性心律失常引起缓慢性心律失常的传导阻滞的传导阻滞 （1）房室传导阻滞）房室传导阻滞 （2）心室内传导阻滞）心室内传导阻滞 1：健康史： 有无器质性心脏病、风心病、 缺血、缺氧以及药物中毒等2：身体评估 心律的变化 心率的变化 心音的变化正常窦性心律 概念：心脏正常起搏点位于窦房结，由窦概念：心脏正常起搏点位于窦房结，由窦房结冲动引起的心律叫窦性心律房结冲动引起的心律叫窦性心律 正常窦性心律正常窦性心律 窦性窦性P波：波：P波在波在、aVF导联直立，导联直立，aVR导联倒置导联倒置 频率频率60100次次/分分 P-R间期在间期在0.120.20s P-P（或（或R-R）间期

7、之差）间期之差 0.12s正常窦性心律正常窦性心律窦性心动过速 指窦性心律的频率超过指窦性心律的频率超过100次次/分分 原因：原因： 生理状态：吸烟、饮浓茶、咖啡、饮酒、剧生理状态：吸烟、饮浓茶、咖啡、饮酒、剧烈运动、情绪激动等烈运动、情绪激动等 病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心衰、病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心衰、应用肾上腺素或阿托品等药物（考点）应用肾上腺素或阿托品等药物（考点） ECG特点特点：窦性窦性P波；波；P-R间期正常；间期正常；P 波频波频率大于率大于100次次/分；分；P-P间期不绝对匀齐间期不绝对匀齐 治疗：一般不必治疗；病因治疗；必要时治疗：一般不必治疗；病因

8、治疗；必要时使用使用 -受体阻滞剂受体阻滞剂窦性心动过速窦性心动过速主要护理措施 休息：发作时需休息；平时注意劳逸结合、休息：发作时需休息；平时注意劳逸结合、生活有规律，情绪稳定和保证充足的睡眠。生活有规律，情绪稳定和保证充足的睡眠。 避免诱因：戒烟限酒，勿饮浓茶、咖啡等。避免诱因：戒烟限酒，勿饮浓茶、咖啡等。 药物护理：药物护理： 观察观察 -受体阻滞剂的作用和副作受体阻滞剂的作用和副作用，副作用有低血压、心动过缓、心力衰竭用，副作用有低血压、心动过缓、心力衰竭和诱发哮喘发作。和诱发哮喘发作。 病因治疗的护理配合病因治疗的护理配合窦性心动过缓 指成人窦性心律的频率低于指成人窦性心律的频率低于

9、60次次/分分 原因：原因： 健康青年人、运动员、老年人、熟睡时健康青年人、运动员、老年人、熟睡时 病理情况：器质性心脏病、甲减、颅内病变、病理情况：器质性心脏病、甲减、颅内病变、服用服用 -受体阻滞剂、洋地黄药物等（考点）受体阻滞剂、洋地黄药物等（考点） ECG特点：特点：窦性窦性P波；波；P-R间期正常；间期正常；P 波频波频率小于率小于60次次/分；常伴分；常伴P-P间期不齐间期不齐 治疗：一般无需治疗；阿托品、异丙肾、治疗：一般无需治疗；阿托品、异丙肾、安装人工心脏起搏器安装人工心脏起搏器窦性心动过缓病态窦房结综合征 Sick Sinus Syndrome：SSS：是指由于窦房结及其周

10、围组织的器质性病变，导致窦房结功能障碍，而产生多种心律失常的综合征 病因：冠状动脉供血不足、心肌炎、心肌病等 ECG特点：持续心动过缓（50次/分）；窦性停搏与房室传导阻滞；快慢综合症综合征；心动过缓和房性快速心律失常交替出现；房室交界区逸搏心律。 治疗：永久人工心脏起搏器治疗病态窦房结综合征：主要护理措施 密切观察病情：注意观察头晕，黑朦、乏密切观察病情：注意观察头晕，黑朦、乏力、心绞痛等心脑供血不足的症状；发生力、心绞痛等心脑供血不足的症状；发生阿阿-斯综合征时积极配合抢救。斯综合征时积极配合抢救。 安装永久人工起搏器的护理安装永久人工起搏器的护理期前收缩期前收缩 期前收缩：期前收缩：是由

11、于异位节律点兴奋性增高，过早发放是由于异位节律点兴奋性增高，过早发放冲动控制心脏收缩每分钟大于五次叫频发性期前收缩冲动控制心脏收缩每分钟大于五次叫频发性期前收缩。 是最常见的心律失常是最常见的心律失常（考点）（考点） 分类：根据异位起搏点的不同分为分类：根据异位起搏点的不同分为 房性早搏房性早搏 房室交界性早搏房室交界性早搏 室性早搏室性早搏原因 生理性：过度疲劳、情绪激动、吸烟过多、生理性：过度疲劳、情绪激动、吸烟过多、饮酒和浓茶饮酒和浓茶 病理性：各种心脏病均可引起病理性：各种心脏病均可引起 药物和电解质紊乱：如儿茶酚胺、洋地黄；药物和电解质紊乱：如儿茶酚胺、洋地黄；低血钾、高血钙。低血钾

12、、高血钙。ECG特点 房性：房性： 提前出现的提前出现的P-QRS波群，波群，QRS波群形态正常波群形态正常 P-R间期大于间期大于0.12s 房室交界性：房室交界性： 提前出现的提前出现的QRS-T波群，波群，QRS波群形态正常；波群形态正常； P波为逆行性，可在波为逆行性，可在QRS波之前、之后或之中；波之前、之后或之中；ECG特点 室性期前收缩：室性期前收缩： 提前出现的提前出现的QRS-T波群，其前无波群，其前无P波波 提前出现的提前出现的QRS波群宽大畸形，时限大于波群宽大畸形，时限大于0.12s T波与波与QRS波群主波方向相反波群主波方向相反 室早类型：插入性室早；早搏二联律；室

13、早类型：插入性室早；早搏二联律；早搏三联律；成对室早；多源性室早早搏三联律；成对室早；多源性室早 其中成对、多源、频发和其中成对、多源、频发和R on T现象易现象易导致阵发性心动过速、心室颤动导致阵发性心动过速、心室颤动室性期前收缩室性期前收缩治疗 病因治疗：病因治疗： 药物治疗：药物治疗： 房性、交界性：可选用镇静剂、维拉帕米（异搏房性、交界性：可选用镇静剂、维拉帕米（异搏定）、定）、 -受体阻滞剂受体阻滞剂 室性：常选用美西律（慢心律）、普罗帕酮（心室性：常选用美西律（慢心律）、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮等律平）、胺碘酮等 心肌梗塞所致者：选用利多卡因心肌梗塞所致者：选用利多卡因概述 是

14、一种快速而规律的异位心律，由三个或是一种快速而规律的异位心律，由三个或三个以上连续发生的早搏形成三个以上连续发生的早搏形成 根据异位起搏点的不同分为：房性、房室根据异位起搏点的不同分为：房性、房室交界性和室性阵发性心动过速交界性和室性阵发性心动过速 其特点为：突然发生、突然停止其特点为：突然发生、突然停止ECG特点 阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速： 频率频率150250次次/分，节律规整分，节律规整 QRS波群时限和形态正常波群时限和形态正常 P波为逆行性波为逆行性 起始突然，通常由一个期前收缩触发起始突然，通常由一个期前收缩触发阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 阵发性室性

15、心动过速：阵发性室性心动过速： 三个或三个以上连续而迅速的室性早搏，频三个或三个以上连续而迅速的室性早搏，频率在率在140220次次/分，节律规则或稍有不齐分，节律规则或稍有不齐 QRS波群形态宽大（时限大于波群形态宽大（时限大于0.12s）畸形）畸形,伴继发性伴继发性ST-T改变改变 如有如有P波，则与波，则与QRS波无关，形成房室分离波无关，形成房室分离阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速治疗 室上速：室上速： 刺激迷走神经（压迫框上神经，呕吐反射）刺激迷走神经（压迫框上神经，呕吐反射） 药物治疗：首选维拉帕米（异搏定），药物治疗：首选维拉帕米（异搏定），ATP 520mg静注静注（考点）

16、（考点） 同步直流电复律术。同步直流电复律术。 室速：室速： 首选利多卡因（考点），其他可用普罗帕酮、胺碘酮首选利多卡因（考点），其他可用普罗帕酮、胺碘酮 如病人发生血流动力学障碍（低血压、休克等），应迅速施行同步如病人发生血流动力学障碍（低血压、休克等），应迅速施行同步直流电复律（洋地黄中毒引起者不宜，只能用药物治疗）直流电复律（洋地黄中毒引起者不宜，只能用药物治疗）概念和病因 概念：当自发性异位搏动的频率超过阵发概念：当自发性异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，形成扑动或颤动性心动过速的范围时，形成扑动或颤动 病因：病因： 心房扑动和颤动绝大多数见于器质性心脏病心房扑动和颤动绝大多数

17、见于器质性心脏病 心室扑动和颤动见于器质性心脏病和其他疾病心室扑动和颤动见于器质性心脏病和其他疾病病人临终前发生的心律失常病人临终前发生的心律失常临床表现 心房扑动和颤动心房扑动和颤动 心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力 体征：心房颤动有三个重要征象体征：心房颤动有三个重要征象 附壁血栓引起动脉栓塞附壁血栓引起动脉栓塞 心室扑动与颤动：心室扑动与颤动： 意识丧失、抽搐、继之呼吸停止甚至死亡意识丧失、抽搐、继之呼吸停止甚至死亡 体征：心音消失、脉搏不能触及、体征：心音消失、脉搏不能触及、BP不能测到不能测到心电图特征 心房扑动：心房扑动： P波消失，代之以波

18、消失，代之以250350次次/分、时限、大小、分、时限、大小、波形相似的波形相似的F波波 F波与波与QRS波群成某种固定比例波群成某种固定比例 QRS波群形态一般正常波群形态一般正常 心房颤动：心房颤动： P波消失，代之以波消失，代之以350600次次/分、时限、大小、分、时限、大小、波形不同的波形不同的f波波 QRS波群间隔绝对不规则，心室率波群间隔绝对不规则，心室率100160次次/分分 QRS波群形态一般正常波群形态一般正常心房扑动和颤动心房扑动和颤动心室扑动：心室扑动：ECG表现为频率表现为频率150300次次/分、时限、分、时限、大小、波形相同呈大而规则的正弦波大小、波形相同呈大而规

19、则的正弦波心室颤动：心室颤动：ECG表现为频率表现为频率150500次次/分、时限、分、时限、大小、波形小而不规则的颤动波大小、波形小而不规则的颤动波治疗要点 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 治疗原发病治疗原发病 最有效的方法是同步直流电复律术最有效的方法是同步直流电复律术 药物治疗：普罗帕酮、胺碘酮；维拉帕米；洋药物治疗：普罗帕酮、胺碘酮；维拉帕米；洋地黄地黄 心室扑动和颤动心室扑动和颤动 立即进行抢救：心脏按压、人工呼吸、心三联立即进行抢救：心脏按压、人工呼吸、心三联注射等注射等 非同步直流电复律术非同步直流电复律术 概述 概念：是指冲动自心房传入心室的过程中概念：是指冲动自心房传入

20、心室的过程中发生传导延迟或不能传导发生传导延迟或不能传导 分度：分度：房室传导阻滞(AVB)可分为三度可分为三度心电图特点 第一度：第一度：P-R间期延长，间期延长，大于大于0.20秒，无秒，无QRS脱漏脱漏第二度第二度 第二度第二度 型：型：P-R间期逐渐延间期逐渐延长直至长直至QRS波群脱漏波群脱漏 型：型：P-R间期恒定，有间期恒定，有QRS脱漏脱漏二度二度型型AVB型：型： P-R间期恒定，有间期恒定，有QRS脱脱漏漏第三度第三度AVB 第三度：完全性第三度：完全性AVB 心房与心室各自独立，互不相干心房与心室各自独立，互不相干 心房率快于心室率心房率快于心室率第三度第三度AVB治疗要

21、点 第一度和第二度第一度和第二度型型AVB：无需治疗：无需治疗 第二度第二度型和第三度型和第三度AVB： 病因治疗病因治疗 药物治疗：可选用阿托品、异丙肾药物治疗：可选用阿托品、异丙肾 安装人工心脏起搏器安装人工心脏起搏器概述 是指房室之间存在异常的传导组织，使心是指房室之间存在异常的传导组织，使心房冲动提早到达心室的某一部分，并使其房冲动提早到达心室的某一部分，并使其提早激动提早激动 其解剖学基础是房室间存在旁路传导，常其解剖学基础是房室间存在旁路传导，常见为见为Kent束束ECG特点 P-R间期缩短，小于间期缩短，小于0.12s QRS起始部粗钝起始部粗钝 QRS时间延长，大于时间延长，大

22、于0.12s预激综合征治疗要点 不伴有心动过速者，无需治疗不伴有心动过速者，无需治疗 药物治疗：可选用腺苷、维拉帕米；心药物治疗：可选用腺苷、维拉帕米；心得安。得安。 应注意：应注意： 心房颤动者禁用利多卡因和维拉帕米，因可心房颤动者禁用利多卡因和维拉帕米，因可加速心房颤动病人的心室率；加速心房颤动病人的心室率； 洋地黄可加速旁路传导，也应禁用洋地黄可加速旁路传导，也应禁用 射频消融术：可根治射频消融术：可根治去除诱因，去除诱因，积极治疗病因积极治疗病因药物治疗：药物治疗： 受体阻滞剂，受体阻滞剂，心得安心得安101020mg20mg，3 34 4次日次日 异搏定异搏定404080mg80mg

23、，3 34 4次日次日 以上两类药物对以上两类药物对低血压低血压和和心力衰竭者心力衰竭者忌用忌用 洋地黄类，洋地黄类，适用于伴心力衰竭而非洋地适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏，常用地高辛黄所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg0.25mg ,1,1次日次日同步直流电复律同步直流电复律无器质性心脏无器质性心脏病单源室速：病单源室速：射频消融射频消融若波幅高大立若波幅高大立即非同步直流即非同步直流电复律电复律非药物治疗非药物治疗 刺激迷走神经的方法刺激迷走神经的方法 -治疗室上速治疗室上速食道调搏食道调搏 -治疗室上速治疗室上速 电复律电复律 -治疗快速心律失常治疗快速心律失常 射频消融术

24、射频消融术 -治疗快速心律失常治疗快速心律失常 人工心脏起搏器人工心脏起搏器 -治疗缓慢及快速心律失常治疗缓慢及快速心律失常类类奎尼丁、普卡、丙吡胺奎尼丁、普卡、丙吡胺 利多卡因、美心律、苯妥英等利多卡因、美心律、苯妥英等 氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮普萘洛尔、美托洛尔普萘洛尔、美托洛尔胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓其他：其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATPATP 1 1心律心律 当心电图或心电示波监护中发现当心电图或心电示波监护中发现以下任何一种心律失常，应及时与医师联以下任何一

25、种心律失常，应及时与医师联系，并准备急救处理。系，并准备急救处理。 （1 1）频发室性早搏（每分钟）频发室性早搏（每分钟5 5次以上）次以上）或室性早搏呈二联律。或室性早搏呈二联律。 （2 2）室性早搏落在前一搏动的）室性早搏落在前一搏动的T T波之上。波之上。 （3 3）心室颤动或不同程度房室传导阻滞。）心室颤动或不同程度房室传导阻滞。 心律失常的护理常用护理诊断 活动无耐力：与心律失常导致心排血量减活动无耐力：与心律失常导致心排血量减少有关少有关 焦虑：与心律失常反复发作、疗效欠佳有焦虑：与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。关。 有受伤的危险：与心律失常引起晕厥有关。有受伤的危险：与心律失常

26、引起晕厥有关。 有心脏猝死的危险有心脏猝死的危险3、护理目标 心律失常得到控制，心排出正常。 知识缺乏改善，情绪稳定。护理措施 一般护理：休息：休息与活动：保持情一般护理：休息：休息与活动：保持情绪稳定，保证充分的休息与睡眠；根据绪稳定，保证充分的休息与睡眠；根据心脏功能安排活动量，吸氧（心脏功能安排活动量，吸氧（2-4L/min） 心理护理：体位：常采取高枕或半卧位，心理护理：体位：常采取高枕或半卧位，或其他舒适体位或其他舒适体位 用药护理：严格按医嘱用药；静脉注射用药护理：严格按医嘱用药；静脉注射药物时速度要缓慢，必要时在新电监护药物时速度要缓慢，必要时在新电监护下使用；注意药物的作用和副作用下使用；注意药物的作用和副作用护理措施 密切观察病情：如心率、呼吸、血压、意密切观察病情：如心率、呼吸、血压、意识、皮肤黏膜等，监测电解质。识、皮肤黏膜等，监测电解质。 心电监护：发生严重心律失常要立即报告心电监护：发生严重心律失常要立即报告医生，发生猝死立即进行抢救医生，发生猝死立即进行抢救护理评价 心律失常得到控制，心排出正常症状缓解。