腹透透析充分性与处方调整

1、透析充分性评估透析充分性评估处方调整处方调整中南大学湘雅二医院肾内科卫生部湖南省腹膜透析示范中心朱笑萍患者经过透析后无并发症患病率、死亡率以及预期寿命等同于无肾脏疾患健康人群，满意生活质量 临床不可能达到目标 维持性透析患者年死亡率约10%25%，与健康人群比较高10倍 因而提出充分透析，因而如何提高透析充分性成为临床重要课题理想化透析目标理想化透析目标我感觉良好，我感觉良好， 无恶心、呕吐、无恶心、呕吐、 失眠、不安失眠、不安腿等症状腿等症状无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱容量控制和液体平衡，血压正常容量控制和液体平衡，血压正常营养状况良好，钙磷平衡营养状况良好，

2、钙磷平衡 一定透析剂量时患者发病率和死亡率不会升一定透析剂量时患者发病率和死亡率不会升高，增加不会降低，而减少则会导致发病率高，增加不会降低，而减少则会导致发病率和死亡率明显增加和死亡率明显增加透析充分性的定义透析充分性的定义 临床指标：临床指标：自我感觉良好，自我感觉良好， 无恶心、呕吐、无恶心、呕吐、 失失眠、不安腿等症状，无明显代谢性酸中毒和电解质眠、不安腿等症状，无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱，容量控制和液体平衡，血压正常，营养状况紊乱，容量控制和液体平衡，血压正常，营养状况良好，钙磷平衡，较好生活质量良好，钙磷平衡，较好生活质量 存在问题存在问题 临床指标与透析效果不完全平行临床指标

3、与透析效果不完全平行 透析不充分持续较长时间后才会出现临床表现透析不充分持续较长时间后才会出现临床表现非可靠指非可靠指标。标。 溶质清除的量化指标：反映透析剂量溶质清除的量化指标：反映透析剂量如何评价透析充分性如何评价透析充分性 反映小分子溶质清除的指标反映小分子溶质清除的指标： 尿素和肌酐为尿毒症毒素之一，分子量小，尿素和肌酐为尿毒症毒素之一，分子量小，体内分布均匀、广泛，容易检测，两者清除体内分布均匀、广泛，容易检测，两者清除多少作为评价充分性的量化指标。如多少作为评价充分性的量化指标。如BUNBUN、CrCr、Kt/VKt/V、CCrCCr等等 中分子及大分子溶质清除率：中分子及大分子溶

4、质清除率：何种物质？清何种物质？清除量？除量？PTHPTH和和2-微球蛋白？微球蛋白？-临床不实用临床不实用溶质清除的量化指标溶质清除的量化指标尿毒症症状: 我感觉良好， 无恶心、呕吐、 失眠、不安腿等症状容量状态: 正常循环容量状态,无钠水潴留表现钙磷代谢和骨稳态:血磷小于5.5mg/dl,钙磷乘积小于55mg2/dl2营养状态:贫血: 无贫血,血红蛋白目标11-12g/dl炎症:无炎症,但无统一标准,如hsCRP、IL-6等透析充分标准(临床)总Kt/V推荐在1.5-1.7/周以上,总Ccr在40-50L/wk/1.73m2以上透析充分标准(指标)患者方面：RRF减退和腹膜转运特性改变透析

5、处方未个体化影响透析充分性的因素定期评估透析充分性，个体化透析处方保护残余肾功能定期评估腹膜转运特性增加小分子溶质清除增加水分清除提高透析充分性的措施适时透析(一) 患者生存率的提高 饮食摄入增加，保证营养状态 充分的透前准备和病人教育 住院时间缩短、费用低 避免机体严重的 代谢紊乱 心理状态较健康透析开始后的1个月和以后的每6个月测定一次: Kt/V.Ccr、白蛋白、血球压积和血色素、SGA、钙磷及iPTH等指标有残余肾功能者,每二月测定一次残肾Kt/V.Ccr,以便及时调整透析处方,直到残肾Kt/V0.1定期评估，定期随访(二)降低死亡率降低死亡率是总的溶质清除率的重要组成部分是总的溶质清

6、除率的重要组成部分(1 ml/min CrCl = 10 liter CrCl/week)(1 ml/min CrCl = 10 liter CrCl/week)有利于容量控制有利于容量控制食物和液体摄入更自由食物和液体摄入更自由内分泌功能：产生促红素内分泌功能：产生促红素钙，磷和维生素钙，磷和维生素D D平衡平衡增加增加 2 2 微球蛋白和微球蛋白和中分子毒素的清除中分子毒素的清除改善营养状况改善营养状况提高生活质量提高生活质量增加钠的清除增加钠的清除(J AmSocNeph (J AmSocNeph 1996: 198-207, 1996: 198-207, PDI 2002: 371-7

7、9)PDI 2002: 371-79)残余肾功能的意义RRF评估:残余肾清除率或尿量,残余肾尿素和肌酐清除率算术平均值透析相关因素:基础肾功能、过度超滤、腹膜炎、生物不相容性透析液等非透析相关：糖尿病、心力衰竭、女性、肥胖、高血压等影响残余肾功能的因素 保护残余肾功能（保护残余肾功能（RRFRRF）：）： CANUSACANUSA研究：研究：GFRGFR基础值增加基础值增加5 5升升/ /wkwk，相对死相对死 亡危险降低亡危险降低5 5；作为时间依赖协变量，相同；作为时间依赖协变量，相同GFRGFR，相对死亡危险降低相对死亡危险降低1010。 Maiorca Maiorca研究：研究：平均平

8、均GFRGFR增加增加1 1ml/minml/min，相对死亡危相对死亡危险降低险降低4848。 20062006年年DOQIDOQI指南指南6 6：RRFRRF是反映患者死亡率的预后是反映患者死亡率的预后指标，应保护患者指标，应保护患者RRFRRFRRFRRF与临床与临床利尿药不能保护RRFRAS抑制药LPD+酮酸生物相容性透析液：艾考糊精残余肾功能保护（三）腹膜转运特性存在个体差异：基础2/3平均转运、1/3低或高转运（各占50%）可出现改变溶质转运与超滤存在相反关系：高溶质转运者易出现水钠潴留应根据腹膜转运特性个体化透析处方腹膜转运特性(四)标准PET和快速PET：可提供小孔密度和EPS

9、A的相关信息改良PET:评估腹膜超滤能力(4.25%PDS留腹4小时超滤量小于400ml-腹膜超滤衰竭)腹膜转运特性评估 PET PET值分类值分类 透析方式透析方式高转运高转运短时透析如NIPD、DAPD、NTPD 高平均转运高平均转运CCPD或标准CAPD 低平均转运低平均转运初期可行CCPD或标准CAPD当残余肾功能丧失时，宜行大剂量CAPD。 低转运低转运大剂量CAPD或血液透析 腹膜转运特性评估腹膜转运特性评估 增加透析总剂量:增加交换次数 增加透析液容量 根据PET结果确定透析方案 调整透析方式:CAPD不充分可改行APD增加小分子溶质清除(五) 常规标准化监测:目标体重、RRF、

10、超滤情况、腹膜转运特性 饮食控制 使用利尿药 保护残余肾功能和腹膜功能 严格控制血糖保持正常循环容量状态(六) 改行APD或艾考糊精透析液长时间留腹 腹膜炎者可临时HD或使用艾考糊精 缩短葡萄糖PDS留腹时间 上述无效可改用高糖PDS高转运+超滤量少 溶质清除和水超滤均减少 改行血液透析低转运+超滤量少 水孔蛋白数减少：使用艾考糊精或缩短PDS留腹时间高平均/低平均转运+超滤量少调整透析处方影响因素调整透析处方影响因素 24小时透析液总量每次交换量腹膜透析液留腹时间交换次数透析液葡萄糖浓度透析剂量（一般6-8L/d ）IPD：30min-1hCAPD：4-8hIPD:10-20次/日，CAPD

11、:3-5次/日常用浓度为1.5、2.5和4.25 个性化体现个性化体现与透析方式、残余肾功能、体表面积、机体代谢状态及腹膜转运状态等密切相关。 根据透析方式、透析是否充分、超滤量等因素来决定 根据透析方式、超滤效果和透析充分性等因素决定。 超滤量的多少与透析液含糖量，透析周期时间的长短，透析液入量的多少及腹膜超滤效能等因素有关。 评估患者的参数临床状态制定第1个月处方24周后进行腹膜平衡试验体表面积残余肾功能步骤步骤透析充分性评估及处方调整透析充分性评估及处方调整临床评估临床评估营养评估营养评估清除率清除率达到达到继续治疗，无需调整处方继续治疗，无需调整处方6 6个月后常规随访，评估透析充分性

12、个月后常规随访，评估透析充分性治疗目标治疗目标未达到未达到根据根据PETPET结果调整处方结果调整处方再次评估，确保透析充分再次评估，确保透析充分2-42-4周后行周后行PETPET试验试验 持续非卧床腹膜透析(CAPD) 间歇性腹膜透析(IPD) 夜间间歇性腹膜透析(NIPD) 持续循环性腹膜透析(CCPD) 潮式腹膜透析(TPD)自动化腹膜透析腹膜透析模式 定义:24h透析交换35次，每次1.52L,白天交换3次(停留时间4-6h),夜间1次至翌日(10-12h)，持续不断：平稳，符合人体生理，清除效能好，可作持久性替代肾治疗持续性腹膜透析(CAPD) 可选择不同葡萄糖浓度透析液 剂量个体

13、化 尽量少用高葡萄糖浓度透析液 对中分子溶质清除优于IPD持续性非卧床腹膜透析(CAPD) 定义:每次灌入1-2L,腹腔内停留3045min，透析8-10周期，每周4-5天 非常规，主要应用于： 患者有一定RRF，短期内使用 术后712天，有利于伤口愈合 高腹膜溶质转运者；ARF；严重钠水潴留 规律CAPD患者出现腰痛、腹疝、管周漏液间歇性腹膜透析(IPD) 易出现透析不充分 钠清除效果欠佳-钠水潴留 活动受限间歇性腹膜透析(IPD) 日间非卧床腹膜透析(DAPD)：透析剂量同CAPD，白天进行，夜间排空腹腔。适用于高转运及超滤不良者 成成 分分 浓浓 度度 葡萄糖葡萄糖 1.5-4.25g/

14、L Na+ 132-141mmol/L Cl- 95-102 mmol/L Ca2+ 1.25-2.5 mmol/L Mg 2+ 0.25-0.75mmol/L 醋酸醋酸/乳酸根乳酸根/碳酸氢根碳酸氢根 35-40 mmol/L注：渗透压为346485mOsm/L; PH为5.0-7.0基本成分 成成 分分 离子浓度离子浓度 (mEq/L) 渗透压渗透压 PH 葡萄糖葡萄糖 氯化钠氯化钠 乳酸钠乳酸钠 氯化钙氯化钙 氯化镁氯化镁 钠钠 钙钙 镁镁 氯化物氯化物 乳酸盐乳酸盐 (mOsm/L)1.25%葡萄糖葡萄糖 1.5g 538mg 448mg 25.7mg 5.08mg 132 3. 5 0. 5 96 40 346 5.22.5%葡萄糖葡萄糖 2.5g 538mg 448mg 25.7mg 5.08mg 132 3. 5 0. 5 96 40 396 5.24.25%葡萄糖葡萄糖 4.25g 538mg 448mg 25.7mg 5.08mg 132 3. 5 0. 5 96 40 485 5.2DiannealDianneal 腹膜透析液(100ml) 各种PD模式，最为常用 尽量使用低葡萄糖浓度透析液 4.25%长时间留腹 可加重代谢紊乱（高血糖、