放射医学与临床诊断的辩证关系

1、放射诊断与临床之间的辩证关系一、 放射医学的发展放射医学从出现至今只有100多年的历史，1895年，德国物理学家伦琴发现了一种未知射线，这种光有非常强的穿透力，伦琴当时认为很神奇，他就根据圣经希伯来书上，取希腊文“基督”的第一个字母X为名，称为X光，即基督之光。因为发现X光，伦琴于1901年获得诺贝尔物理学奖；他在实验中发现，X光能穿透肌肉，却不能穿透骨骼，利用这个原理，伦琴给他的妻子拍了一张手骨X光片，引起了医学界的关注，1896年X线就用于对人体进行检查，诊断疾病，形成了放射诊断学，并奠定了医学影像学基础。X线是一种电磁波，波长0.000650nm，具有四大特性：1、 穿透性 是X线成像的

2、基础2、 荧光效应 是进行透视检查的基础3、 感光效应 是X线摄影的基础4、 电离效应 X线通过任何物质都可产生电离效应，电离效应是放射治疗的基础，也是需要进行防护的原因。X线照射人体会产生一定的生物效应，若超过容许辐射量，则可产生放射损伤；我们既要消除不必要的疑虑或恐惧，又要重视防护问题，尤其是对孕妇、小儿患者和长期接触射线的工作人员。1963年美国科学家cormark发明了用X线投影数据来重建图像的数学方法，1969年英国工程师hounsfield基于这些理论制成第一台头颅CT机，1979年这两位科学家获得诺贝尔奖，现在把CT值得单位定位Hu，来纪念这位科学巨人。1973年美国的物理学家保

3、罗.劳特伯尔开发出了基于核磁共振现象的成像技术，1980年被医学界用来做诊断工具，2003年这项技术获得了诺贝尔奖。自20世纪后期到现在，随着CT、MRI、PET-CT、超声、分子影像等众多新技术的出现，医学影像学获得了迅猛发展，并在临床诊疗活动中起着举足轻重的作用。X线检查虽然是重要的临床诊断方法之一，但还有其他方面的限制。在疾病的早期，行X线检查时，往往无阳性发现；另一种情况是X线检查不能使病变显影，如支气管内膜结核，尽管痰菌阳性，但也不能从照片上做出诊断。随着CT的出现，鼻窦及乳突的X光片已经退出了历史舞台，随着MRI的出现，脊髓造影、膝关节造影逐渐被取代，CT和MRI对疾病的诊断正显示

4、出强大的优越性，但并不能完全取代X线检查，一些部位如胃肠道疾病的诊断仍主要依靠X线检查，骨骼关节系统和胸部由于具有良好的天然对比，X线检查也作为首选。二、影像诊断的特点放射诊断主要是通过对图像的观察分析，归纳与综合而做出的，影像学检查在临床医学诊断中的价值是肯定的，但应出其诊断的确立是跟据影像表现而推断出来的，并未直接看到病变，影像诊断有时可能与病理诊断不符，这是影像诊断的限度，在进行诊断时，必须结合临床材料，互相印证，才能做出真确的诊断。放射诊断的结果有三种情况：（1） 肯定性诊断：如骨折、脑出血、胃溃疡、食道癌等。（2） 否定性诊断：排除了某些疾病，比如脑血管病患者，根据临床症状无法区分脑

5、出血和脑梗塞，做CT检查可能表现为正常，因为脑梗塞在24小时内不显影，但可以排除脑出血；但是，否定也有一定的限度，因为从发病到出现X线表现可能需要一定的时间，如脑炎，早期CT上常无异常，隔期复查，发现片状阴影。另外，有时，在X线片上未见到骨折，但CT检查却能发现骨折纹，只是骨折断端没有错位；有时，在CT片上未见到骨折纹，但是，在MRI上显示出隐匿性骨折或骨挫伤。不同的成像技术观察病变的角度不同。（3）可能性诊断:即通过检查，发现了某些X线征象，但不能确定病变的性质，因而列出几个可能性。这种情况下就需进行其他检查，如穿刺、腔镜等综合分析。北京的李铁一教授，是我国著名的影像学专家，出版的著作胸部疾

6、病鉴别诊断中，他对于一个X线征象，就可以提出5种可能性诊断，然后结合临床其他检查进行鉴别。三、影响放射诊断的因素（1）缺乏特征性：病变具有特征性X线表现者不多，多数情况下，表现并无特征性，同样的X表现，可以在不同的疾病中出现，即所谓的“异病同影”。例如：肺部弥漫性病变，双肺全部或大部分可见，弥漫磨玻璃影，斑片状影，小结节影，网状影，具有这种表现的疾病总共有200多种，常见的也有20多种，如系统性红斑狼疮，硬皮病，特发性肺间质纤维化，过敏性肺炎，尘肺，结节病等；单纯从影像的角度很难鉴别。再如头颅CT检查，见到双侧苍白球对称低密度影，这可能是CO中毒的表现，也可能是食物中毒，如误食变质的甘蔗，这时

7、就得结合临床病史。如果在头部CT上见到片状低密度影，有多种可能，在病理上所有能引起脑组织水分含量增多的疾病及脱髓鞘疾病，如脑梗塞、脑炎、CO中毒，HIE、脑囊虫及转移瘤引起的水肿，星形细胞瘤，脑挫伤等；往往需要CE检查，获得更多信息，综合分析。另外，同一种疾病也可因发展阶段不同或类型不同而出现不同的X线表现，即所谓“同病异影”，如脑囊虫病，是由猪肉绦虫卵在脑组织内发育成囊尾蚴，在不同时期的CT表现不一样的：1、 囊泡期：此时是囊尾蚴的活体。CT上表现为囊状低密度，囊内可见头节，周围无水肿；2、 胶样囊泡期：此时囊尾蚴刚刚死亡，囊壁增厚，周围水肿；3、 结节期：囊虫进一步收缩，囊壁厚，水肿减轻，

8、呈环形或结节样强化；4、 钙化期：表现为脑内散在点状高密度影。 这样就给鉴别诊断带来了难度。（2）时间：有些疾病可以于发病的同时即在影像上表现出来，如骨折、脑出血等，而有的从疾病发生到影像上出现异常表现，往往需要一定的时间：如脑梗塞，需24小时后才能在CT上表现出低密度影；头颅外伤的迟发血肿，早期CT检查表现正常，但隔期复查可发现颅内血肿；所以，外伤病人我们建议要进行复查。急性化脓性骨髓炎，在起病后10天以内，甚至两周，虽然临床症状已经很明显，但X线检查仍不能做出诊断。脑炎早期，在CT上不一定能看到阴影，以前有一个病人，发热，头痛，做CT检查正常，病人就回家了，10天以后，用担架抬着来了。再做

9、CT，发现，颞叶脑脓肿。还有一个病人，左侧髋关节疼痛，做CT检查，未见异常，他也没再做其他检查，结果半年后，在来检查，CT显示左侧股骨头坏死。这样的例子还有很多。（3）空间尺度的大小和量的多少：当疾病比较轻微时，往往不易被发现，如很少量的气胸，在胸透、胸片上常无阳性表现，但CT可以发现；原则上，观察细微病变，应选择CT或MRI。心包积液，当小于300毫升时，胸片上表现正常，而不表现为心影增大；胸腔积液量少于250毫升时，肋膈角正常，而无圆钝表现；（4）检查设备的性能：检查设备的分辨率直接影响图像的清晰度，从而影响诊断，如胸部透视的清晰度较差，不如胸片清楚，更不如CT，有时在CT片上见到多发小结

10、节，在胸透检查上显示正常，没看到，病人就抱怨，其实从科学上讲很正常，不同的设备成像效果不一样，而不是人的水平问题，可是老百姓并不是科学家；如果设备陈旧、老化，将导致诊断水平下降。因为根本就没看清楚，也就谈不上明确诊断了，有时外院的片子拿到哈医大会诊，结果著名专家一看就把片子扔了，没法看，重做。（5）角度：病变从某一角度上看很清楚，然而，从另一角度上看可能就不能发现，我们经常遇到这样的病人，肋骨实际上已经骨折了，但在胸部正位片没发现骨折，有时，隔期复查又发现了骨折，这让医生很尴尬，我们常说让患者拍张胸片，大家印象中的胸片就是胸部正位片，其实胸片还包括侧位片，左前斜位和右前斜位片；胸部正位片没发现

11、骨折，可能在斜位片见到多处骨折，就肋骨骨折而言，我不建议拍侧位片，因为左右肋骨在侧位片上重叠，即使发现有骨折，也很难分清是左侧还是右侧。侧位胸片可以观察中叶肺不张及炎症、叶间胸膜积液、心脏形态等；当然，也可以做CT肋骨三维重建，可以从任意角度观察病变，非常清楚直观。（6）病人是否配合：拍片时要求病人，保持静止状态，有时病人躁动，不配合，这时如果勉强照相，其图像必然模糊不清，难以诊断，容易造成医患纠纷，所以，临床医生在预料到病人不能配合的情况时，应使用镇静剂，待病人稳定后再做放射检查，以免造成不必要的冲突。有时病人来做胸透，状态很不好，不能站立，而血气胸，胃肠穿孔，肠梗阻等疾病，立位观察效果最好

12、，而卧位则可能漏诊，所以，如果病人实在不能站立，可以做CT检查，躺在那就可以了。四、 选择适当的影像检查选择适当的影像检查很重要，因为不同的成像技术在诊断中都有各自的优势与不足，对某一种疾病的诊断，可能用一种检查就可明确诊断，也可能一种检查不能发现病变，而另一种检查则可确诊，也可能是综合几种成像手段与检查方法才能明确诊断。因此，就需要了解不同的成像手段在不同疾病诊断中的作用与限度，以便能选择恰当的一种或综合应用几种成像手段，来进行诊断。近几年影像界提出来的一个新概念，叫比较影像学，这是近年来一门新兴的医学学科，是指对疾病的影像诊断采用最有效、最能获取准确诊断价值的优先的影像诊断的方法，每种影像检查手段都有各自的优势与不足。各项检查能从不同角度对疾病进行分析和比较，掌握了比较影像学，不但能使患者就诊费用减低，减少不必要的检查损害，还能提高诊断效率，比较影像学探讨各种影像技术在诊断疾病中的作用与限度，这不仅使医生了解到不同影像检查在不同疾病诊断中的价值，更重要的是为临床在工作中能为不同的患者选择更合理准确的有关影