呼吸机相关性肺炎的诊治

1、1会计学呼吸机相关性肺炎的诊治呼吸机相关性肺炎的诊治VAP的发病情况v 气管插管患者VAP发病率6%50%v 气管插管患者每天累积发病率1%3%v 死亡率高达3050%v VAP患者平均花费约30006000$ v 额外住院时间平均13天第1页/共39页VAP的分类 早期发病的VAP 机械通气7天内（主要是前34天）发病 晚期发病的VAP 机械通气7天后发病第2页/共39页VAP的发病机制 口咽部的分泌物大量吸入 被污染的气雾溶液吸入 胃肠道定植菌逆行与吸入 医务人员护理、操作、吸痰不规范第3页/共39页VAP需要关注的问题v 诊断标准v 病原菌v 起始抗生素选择v 预防第4页/共39页诊 断

2、必要条件 气管插管机械通气后胸片出现新 的浸润影，不能用其他原因解释次要条件（至少满足两条） T38C WBC 10000/mm3或4000/mm3 脓性气道分泌物第5页/共39页难治性VAP 足量抗生素治疗3天无反应 多重耐药 仅对具有严重副作用的抗生素敏感第6页/共39页开始应用抗生素的时间 诊断VAP后，应尽量在12h内选择 合适的抗生素。 延迟应用抗生素（48h后），增加 死亡率。第7页/共39页抗生素治疗疗程 美国胸科学会建议疗程应取决于l 肺炎的严重程度l 对临床治疗的反应时间l 致病菌情况（最为关键） 714天：流感嗜血杆菌、金葡菌 1421天：绿脓杆菌、不动杆菌、 空洞形成、多

3、叶病变、 营养不良第8页/共39页对于早期发病（7天）的VAP，单一抗生素治疗是否足够？第9页/共39页早期发病的VAP病原菌情况 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肠道革兰氏阴性杆菌 甲氧西林敏感的金葡菌第10页/共39页早期发病的VAP抗生素应用（1）多数认为对于早期发病的VAP，单用一种抗生素足够了，抗生素可选用： 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂 无抗绿脓作用的头孢三代或头孢二代 新一代氟喹喏酮类 碳青酶烯类第11页/共39页早期发病的VAP抗生素应用（2）对于下列患者，可以考虑联合应用抗生素 COPD患者 长期应用皮质激素患者 营养不良患者第12页/共39页对于晚期发病（插管后7天）的VAP是否需

4、要联合抗菌治疗？第13页/共39页晚期发病的VAP病原菌情况 绿脓杆菌 耐药不动杆菌 耐药肠杆菌 耐药克雷白杆菌第14页/共39页晚期发病的VAP抗生素应用 联合应用抗生素 氨基糖甙类+抗绿脓的广谱内酰胺类 氨基糖甙类+碳青酶烯类 氟喹喏酮类+抗绿脓的广谱内酰胺类 第15页/共39页厌氧菌厌氧菌在VAP中的致病作用尚有争议，多数认为厌氧菌很少引起VAP，除非患者有误吸发生，一般不用抗厌氧菌药物。第16页/共39页痰中发现念珠菌是否加用抗真菌药物念珠菌很少引起VAP，在痰中找到念珠菌，即使量较多，也可能是污染，除非患者是粒缺患者或免疫受抑患者。第17页/共39页先前未接受抗生素治疗的VAP患者，

5、MRSA感染率很低。昏迷、神外手术、颅脑外伤患者感染甲氧西林敏感的金葡菌的机会很高，选用苯唑西林治疗比糖肽类好。万古霉素用于l 特定患者：先前用过多种抗菌素l 特定医院：MRSA常见万古霉素的应用第18页/共39页预防VAP的措施 控制胃内容物反流 避免肺不张 清除声门下分泌物 清除肠道细菌 注意消毒、无菌操作 改进营养第19页/共39页胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。尤其患者处于平卧位，放置鼻管或及胃中含有大量内容物时易发生胃内容物返流。采取半卧位，床头抬高45可能是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法。 控制胃内容物返流第20页/共39页应用阿片类镇痛、镇静的

6、机械通气患者，胃肠蠕动减慢，易发生胃内容物返流。经胃肠应用纳洛酮可以对抗阿片类的胃肠道副作用，减少胃内容物返流，降低VAP发生率。 胃肠应用纳洛酮第21页/共39页正常胃腔内p值保持在，当胃腔内p值升高时，胃内革兰阴性杆菌过度生长，许多研究证实定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的2040源于胃腔。预防和治疗应激性溃疡，常用药物有抗酸剂、受体拮抗剂和硫糖铝。一般认为这类药物防治应激性溃疡的效果无显著差别，应倡导优先选用硫糖铝。 改进应激性溃疡防治方法第22页/共39页机械通气患者长期卧床不动，可导致肺不张，降低清除气道分泌物的能力。采用特制的床（带有旋转平台或交替充气/放气床垫），每隔一段时间对病人进

7、行翻动，可以解决上述问题。 持续振动第23页/共39页气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，该积液被误吸进入下呼吸道是VAP的病原菌重要来源。应用声门下可吸引气管导管定时或持续吸引该分泌物，可降低由原发内源性菌群（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等）引起的VAP发生率，但对继发内源原性菌群（肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等）引起的VAP发病预防效果较差。 声门下分泌物的引流第24页/共39页第25页/共39页目前常用的用药为粘膜不吸收抗生素妥布霉素、多粘菌素、二性霉素，一般认为可降低的发病率，但能否降低的病死率仍有争议。目前不作未为常规预防VAP感染的方法，仅应用于高危群体

8、的预防。 选择性消化道脱污染（selectiv digestive decontamination,SDD）第26页/共39页医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡萄的定植，不洗手就接触别的患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。但目前能严格遵守洗手制度的医务人员很少。洗 手第27页/共39页 病房应有良好的通风，定期进行室内消毒 严格消毒器械，包括呼吸机、雾化器等 呼吸机管道以27天更换言之次为宜 带一次性手套吸痰，每次吸痰后更换吸痰管 消 毒第28页/共39页 营养不良是发病的危险因素之一，营养支持治疗亦是危重病患者常规治疗的一部分。

9、从预防VAP发病的角度来看，肠道喂养方法优于全胃肠外营养。肠道喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平衡。因此肠道喂养可预防感染。 改进营养支持治疗方法第29页/共39页1.George DL.Epidemiology of nosocomial pneumonia in ICU patients. Clin Chest Med, 1995, 16:29-442.Kollef MH, Silver P, Murphy DM, et al. The effect of late-onset ventilator-associated pneumonia in de

10、termining patient mortality. Chest, 1995,108:1655-16623.Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med, 1999 340:627-6344.Valles J, Artigas A, Rello J, Bonsoms N, Fontanals D, Blanch L, et al. Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator- associ

11、ated pneumonia. Ann Intern Med 1995;122:179-186主要参考文献(1)第30页/共39页5. Rello J, Sa-Borges M, Correa H, et al. Variations in etiology of ventilator-associated pneumonia across four treatment sites: implications for antimicrobial prescribing practices. Am J Respir Crit Care Med, 1999,160:608-613.6. Meiss

12、ner W, Dohrn B, Reinhart K. Enteral naloxone reduces gastric tube reflux and frequency of pneumonia in critical care patients during opioid analgesia. Crit Care Med, 2003, 31(3):776- 80.7. Manuel Iregui, Suzanne Ward, Glenda Sherman, et al.Clinical Importance of Delays in the Initiation of Appropria

13、te Antibiotic Treatment for Ventilator-Associated Pneumonia.Chest, 2002, 122: 262-268. 主要参考文献(2)第31页/共39页第32页/共39页晚期发病的VAP病原菌情况 绿脓杆菌 耐药不动杆菌 耐药肠杆菌 耐药克雷白杆菌第33页/共39页痰中发现念珠菌是否加用抗真菌药物念珠菌很少引起VAP，在痰中找到念珠菌，即使量较多，也可能是污染，除非患者是粒缺患者或免疫受抑患者。第34页/共39页胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。尤其患者处于平卧位，放置鼻管或及胃中含有大量内容物时易发生胃内容物返流。采取半卧位，床头抬高45可能是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法。 控制胃内容物返流第35页/共39页应用阿片类镇痛、镇静的机械通气患者，胃肠蠕动减慢，易发生胃内容物返流。经胃肠应用纳洛酮可以对抗阿片类的胃肠道副作用，减少胃内容物返流，降低VAP发生率。 胃肠应用纳洛酮第36页/共39页气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，该积液被误吸进入下呼吸道是VAP的病