房颤维持窦律2010

1、房颤复律及维持窦性心律房颤复律及维持窦性心律-药物选择药物选择北京医院北京医院杨杰孚杨杰孚 正常人群的正常人群的0.4-1.0%0.4-1.0% 65 65岁以上人口的岁以上人口的2-5%2-5% 80 80岁以上人口的岁以上人口的8.8%8.8%估计中国房颤人群约估计中国房颤人群约10001000万万0246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79男性男性女性女性年龄岁The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994初发房颤初发房颤 阵发性阵发性1,4（自行终止）（自行终止） 持续性持续性2,4（不能自行

2、终止）（不能自行终止）永久性永久性3图图1 1 房颤的分类房颤的分类 1 1发作通常发作通常77天（大多天（大多24h24h）；）；2 2 通通常常7 7天；天；3 3 转复失败或不宜转复；转复失败或不宜转复；4 4 阵发性或持续性房阵发性或持续性房颤都可能反复发作颤都可能反复发作房颤的分类房颤的分类房颤的危害1、增加死亡率增加死亡率Framingham Framingham 研究显示：房颤组死亡率是窦律组的研究显示：房颤组死亡率是窦律组的2 2倍倍2 2、致残率高、致残率高体循环血栓栓塞（尤其是脑）比窦性心律增加体循环血栓栓塞（尤其是脑）比窦性心律增加5-175-17倍倍3 3、损害心功能：

3、、损害心功能：心房占心搏量的心房占心搏量的15-30%15-30%4 4、可能诱发猝死、可能诱发猝死房颤的治疗非药物治疗非药物治疗l导管消融：导管消融：目前全国年消融量约目前全国年消融量约1万，而全国房颤人数万，而全国房颤人数1000万万因此，绝大多数患者需要药物治疗因此，绝大多数患者需要药物治疗药物治疗药物治疗l转律并维持窦性心律转律并维持窦性心律l控制心室率控制心室率l抗凝抗凝房颤复律并维持窦性心律比较复律与控制心室率的临床试验比较复律与控制心室率的临床试验lAFFIRM（最具代表性）（最具代表性） RACE PIAF等等l二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）二组预后无显著性差异（

4、死亡率及心脑血管事件）如何评价临床试验结果？如何评价临床试验结果？lAFFIRM试验年龄大（平均试验年龄大（平均70岁）岁）l临床病情较重临床病情较重l多数为不易转律或维持窦律的患者多数为不易转律或维持窦律的患者l结论：不能代表所有人群结论：不能代表所有人群房颤的治疗-复律转为窦律是最理想的治疗结果转为窦律是最理想的治疗结果转律及维持窦律原则转律及维持窦律原则l对于容易复律及维持窦律者对于容易复律及维持窦律者一定积极复律及维持窦律一定积极复律及维持窦律l对于不容易转律及维持窦律者对于不容易转律及维持窦律者不要勉强不要勉强房颤的复律房颤持续时间房颤持续时间4848小时，复律前需抗凝小时，复律前需

5、抗凝抗凝原则：抗凝原则：“前三后四前三后四”l转律前抗凝三周转律前抗凝三周l转律后继续抗凝四周转律后继续抗凝四周紧急转律或行紧急转律或行RFARFAl必须行食道超声保证心房内无血栓必须行食道超声保证心房内无血栓房颤复律及维持窦律常用复律药物：常用复律药物：IcIc：l普罗帕酮普罗帕酮IIIIII类类l胺碘酮、多非利特、伊布利特及决奈胺碘酮、多非利特、伊布利特及决奈达龙达龙房颤复律及维持窦律复律后维持窦性心律药物：复律后维持窦性心律药物：IcIc：l普罗帕酮普罗帕酮IIIIII类类l胺碘酮、多非利特、决奈达龙、索他洛尔胺碘酮、多非利特、决奈达龙、索他洛尔 受体阻断剂受体阻断剂房颤复律并维持窦律普

6、罗帕酮普罗帕酮适应症适应症无明显心力衰竭、无明显器质性心脏病无明显心力衰竭、无明显器质性心脏病高血压无明显左室肥厚高血压无明显左室肥厚用法用法静脉：静脉：1.51.52.0mg/kg,10 2.0mg/kg,10 20min,20min,必要时重复必要时重复1-21-2次，次，总量不超总量不超300mg/h300mg/h口服维持窦律：口服维持窦律：150-200mg 3-4150-200mg 3-4次次/ /日日疗效：疗效：505075%75%房颤复律并维持窦律普罗帕酮普罗帕酮顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮适应症适应症l发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发发作不频，但症状重，没有必要长期服药

7、预防复发剂量剂量l450mg/450mg/次（体重次（体重70kg)70kg)70kg)疗效疗效l与静脉用药相似与静脉用药相似房颤复律并维持窦性心律胺碘酮1、适应症、适应症l心衰合并房颤心衰合并房颤l高血压合并明显左室肥厚高血压合并明显左室肥厚l冠心病合并房颤冠心病合并房颤l房颤导管消融术后房颤导管消融术后l其它药物无效其它药物无效房颤复律并维持窦性心律胺碘酮2、用法用法静脉：3-5mg/kg,10min1mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h口服：0.6-0.8/d, 总量6-10g后改为维持量：0.2-0.4/d.房颤复律并维持窦性心律胺碘酮8080岁以上高龄老人：岁以上高龄

8、老人：静脉：150mg入100ml液:30-60min静点0.5mg/min 12-36h口服：负荷量及维持量偏小房颤复律并维持窦性心律胺碘酮多重的抗心律失常作用多重的抗心律失常作用拮抗交感神经拮抗交感神经 / /弱弱受体阻滞剂作用受体阻滞剂作用弱弱IbIb 类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用IIIIII类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用弱弱IVIV类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用特性的药代动力学特点，需要负荷量，特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期半衰期长长 稳定或增加左室射血分数稳定或增加左室射血分数升高除颤阈值升高除颤阈值很少致心律失常，一般表现为心动过缓很少致心

9、律失常，一般表现为心动过缓房颤复律并维持窦性心律胺碘酮多器官毒性作用，用药期间需要监测心电多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、甲功、肝功、肺功等肺功等心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常室性心律失常心外六大毒性作用心外六大毒性作用 甲状腺甲状腺- -甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道甲状腺功能异常：最常见甲状腺功能异常：最常见发生率：发生率：2-42%2-42%不等不等原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的T T4 4转化为转

10、化为T T3 3，导致，导致T T4 4稍增高、稍增高、T T3 3稍下降稍下降甲减发约甲减发约 6% 6% ，一般不需停药：可用甲状腺素治疗一般不需停药：可用甲状腺素治疗甲亢发生率约甲亢发生率约1%1%，治疗较难，需要停药治疗较难，需要停药碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减房颤复律并维持窦性心律胺碘酮房颤复律并维持窦性心律胺碘酮肺纤维化肺纤维化发生率发生率0.5-1.5%0.5-1.5%多数发生在日服量多数发生在日服量600mg, 600mg, 服用服用6 6 个月个月-1-1年以上者年以上者预后预后重者预后差，死亡率达重者预后差，死

11、亡率达10%10%以上以上轻者停药可恢复，但多数为不可逆性轻者停药可恢复，但多数为不可逆性房颤复律并维持窦性心律胺碘酮发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低作用远较其他抗心律失常药物低过缓性心律失常：发生率过缓性心律失常：发生率2%-5%2%-5%尖端扭转型室速：发生率尖端扭转型室速：发生率1%1%部分患者静脉用药时可发生低血压部分患者静脉用药时可发生低血压 QTQT间期：间期：QT QT 间期延长到间期延长到550ms 550ms 时应减量时应减量, , 延长到延长到600ms 600ms 时应当停药时应当停药 房颤复律并维持窦性

12、心律胺碘酮在所有抗心律失常药中最强在所有抗心律失常药中最强但毒副作用也最大但毒副作用也最大疗效疗效l维持窦性心律的比率：维持窦性心律的比率：50-60%50-60%l能否改善预后？能否改善预后？房颤复律并维持窦律决奈达龙与胺碘酮比较相同处l临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同不同处l不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用l作用时间短，半衰期短l服用剂量大：400mg, BID房颤复律并维持窦律决奈达龙临床试验结果与胺碘酮比较有效性：l对房颤/房扑转律及维持窦性心律有效l但疗效并不优于胺碘酮安全性l明显优于胺碘酮l严重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率房颤复律并维持窦律决奈达龙结论：目前

13、不能完全取代胺碘酮可用于l胺碘酮有禁忌症者l对胺碘酮不能耐受者不宜用于l严重心衰患者房颤复律药物伊布利特新型III类抗心律失常药物l1996年美国FDA正式批准使用l2007年中国SFDA正式批准使用如何使用？l口服无效：生物利用度低l静脉：1mg,慢推（10分钟），无效10-30分后再推1mg总量2mg房颤复律药物伊布利特临床特点：1、给药简单2、转律起效快多数在给药后20分钟内3、成功率高：达80%以上，有文献报道比胺碘酮高7倍4、总的不良反应低心外副作用低，主要副作用多形性室速心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8%2-8%房颤复律药物伊布利特临床使用注意事项静脉推注时必须严密心脏监测

14、l主要的副作用是多形性室速l虽然多数持续时间短自行终止，但尖端扭转型室速的发生明显高于胺碘酮等：可导致死亡严重肾功能不全时要减量房颤复律并维持窦律-多非利特多非利特对房扑的效果优于房颤对房扑的效果优于房颤l通常在服用后数天起效通常在服用后数天起效适应症：与胺碘酮大致相同适应症：与胺碘酮大致相同l其它药物无效时其它药物无效时l高血压合并左室肥厚高血压合并左室肥厚l冠心病合并房颤冠心病合并房颤l心力衰竭合并房颤心力衰竭合并房颤房颤复律并维持窦律-多非利特多非利特剂量剂量l500-1000mg/d副作用及注意事项副作用及注意事项l尖端扭转室速：尖端扭转室速：0.8%l用药前三天心电监测用药前三天心电

15、监测l注意注意QT间期、肾功能及血钾间期、肾功能及血钾房颤复律并维持窦律-索他洛尔索他洛尔转律的效果差转律的效果差: :主要用于预防房颤复发，疗效与普罗帕酮相似主要用于预防房颤复发，疗效与普罗帕酮相似适应症：适应症：l年轻的患者年轻的患者l冠心病冠心病l无明显心衰无明显心衰房颤复律并维持窦律-索他洛尔索他洛尔剂量：剂量：160-320mg/dl国内有推荐使用小剂量国内有推荐使用小剂量80mg/d副作用及注意事项副作用及注意事项l尖端扭转室速（尖端扭转室速（1-2%）、心衰加重、心动过）、心衰加重、心动过缓及加重缓及加重COPDl哮喘、心力衰竭及哮喘、心力衰竭及QT间期明显延长禁用间期明显延长禁

16、用房颤复律后维持窦律房颤复律后维持窦律- -受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻断剂受体阻断剂 不是复律药，是房颤控制心室率的一线药不是复律药，是房颤控制心室率的一线药 但对于阵发性或持续性房颤可以预防复发但对于阵发性或持续性房颤可以预防复发 疗效不如疗效不如I I类及类及IIIIII类药物类药物 副作用小副作用小 改善预后改善预后房颤复律后维持窦律房颤复律后维持窦律- -受体阻滞剂受体阻滞剂 适应症适应症 冠心病、心衰及高血压等冠心病、心衰及高血压等可以和其他抗心律失常药物联合使用可以和其他抗心律失常药物联合使用 用法用法美托洛尔：美托洛尔：5mg5mg静注静注; ; 口服口服25-50mg Bid

17、25-50mg Bid口服口服阿替洛尔：阿替洛尔：12.5-25mgBid12.5-25mgBid比索洛尔比索洛尔2.5-5mg/2.5-5mg/日日高血压、心衰高血压、心衰, 直接影响直接影响: 抗纤维抗纤维化，抗心律失常？化，抗心律失常？醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂降脂降脂直接抗心律失常作用直接抗心律失常作用n-3 多不饱和多不饱和脂肪酸脂肪酸 (鱼油鱼油) 降低血压，心衰，心梗，降低血压，心衰，心梗，直接抗心律失常作用直接抗心律失常作用 -受体阻滞剂受体阻滞剂抗炎作用抗炎作用皮质类固醇皮质类固醇冠心病，冠心病，全身动脉粥样硬化全身动脉粥样硬化直接影响直接影响 (抗炎，抗氧化抗炎，抗氧化)他汀

18、类他汀类高血压高血压心衰心衰直接影响直接影响: 抗纤维化，抗心律失抗纤维化，抗心律失常？常？ACE 抑制剂和抑制剂和 ARBsSavelieva I & Camm AJ. Clin Cardiol. In press疾病基质基质心房重构心房重构房颤 醛固酮醛固酮 ACE 缓激肽缓激肽心房伸展心房伸展AT II 蛋白激酶蛋白激酶 成纤维细胞增殖成纤维细胞增殖胶原蛋白聚集胶原蛋白聚集肥厚肥厚凋亡凋亡传导阻滞传导阻滞房房颤颤Ca2+ 超载超载AERP 缩短缩短电重构电重构延迟去极化延迟去极化自律增强自律增强心房扩张心房扩张ARBARBARBACEI螺内酯螺内酯Savelieva I & Camm A

19、J. Europace 2004;5 Suppl 1:S5-19.Healey JS et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1832-1839.Savelieva I & Camm AJ. Am Heart J 2007;154:403-406.稳心颗粒在房颤治疗中的作用稳心颗粒在房颤治疗中的作用转律并维持窦性心律控制心室率抗栓作用稳心颗粒在房颤治疗中的作用稳心颗粒在房颤治疗中的作用作用机制：抑制房早 减少房颤发作调节神经功能l减少神经源性房颤控制心室率l抑制房室结功能稳心颗粒在房颤治疗中的作用稳心颗粒在房颤治疗中的作用临床应用：单独使用与其它药物联合使用l普罗帕酮

20、l氨碘酮l洋地黄类l-受体阻滞剂等受体阻滞剂等病例报道张张 男男 7676岁岁间断心悸、头晕、黒矇间断心悸、头晕、黒矇HolterHolter示：持续性房颤，间发高度房室传导阻示：持续性房颤，间发高度房室传导阻滞，最长滞，最长RRRR间期间期3.63.6秒。秒。食道超声心动示左心耳血栓。给予了华法林抗食道超声心动示左心耳血栓。给予了华法林抗凝凝2 2月，血栓消失月，血栓消失病例报道入院诊断：持续性房颤合并高度房室阻滞入院诊断：持续性房颤合并高度房室阻滞建议行起搏器植入术建议行起搏器植入术但患者不同意该手术，要求行房颤消融术但患者不同意该手术，要求行房颤消融术于于20092009年年9 9月月2

21、323日行房颤射频消融治疗，手术日行房颤射频消融治疗，手术成功，恢复窦性心律。成功，恢复窦性心律。病例报道术后术后1010余天间断出现头晕、黒矇，夜间憋醒余天间断出现头晕、黒矇，夜间憋醒偶发一过性意识丧失。偶发一过性意识丧失。于当地医院行于当地医院行HolterHolter示：窦性心律伴显著窦性示：窦性心律伴显著窦性心动过缓，短阵房颤部分伴室内差传，心动过缓，短阵房颤部分伴室内差传，RRRR间期间期延长（最长分别为延长（最长分别为1313秒、秒、1111秒、秒、1010秒、秒、8 8秒，秒，主要发生在夜间），二度房室传导阻滞。主要发生在夜间），二度房室传导阻滞。病例报道于于20092009年年1010月月1616日行起搏器植入术，过日行起搏器植入术，过程顺利。程顺利。术后随访：症状消失。术后随访：症状消失。本例小结房颤合并高度房室阻滞或长间歇：房颤合并高度房室阻滞或长间歇：可能的机制可能的机制迷走神经张力所致？迷走神经张力所致？窦房结或房室结固有病变？窦房