下肢深静脉血栓

1、下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 孙孙 芳芳 查房内容查房内容 病例介绍病例介绍患者，刘圣华，男性，58岁，患者因摔伤后左膝部疼痛肿胀，活动受限1小时由门诊收入住我科治疗。诊断为“左髌骨骨折”。 入科体查入科体查专科体查：专科体查：入院体查左膝关节压痛明显，屈曲不能，稍有肿胀，可扪及骨檫感，活动明显受限，余肢关节活动，感觉正常。 病情病情介绍介绍入院后医嘱予以抗炎，消肿，促进骨细胞生长，患肢冷疗及石膏外固定等治疗，患者于9月30日在连硬外麻下行左髌骨骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后医嘱予以抗炎，消肿，左下肢石膏外固定等对症处理，患者于10月8日清晨抽血查D二-聚体为5.43ug/ml,血小板为

2、477，10月11日诉左下肢胀痛难忍，行下肢血管彩照检查示左侧下肢深静脉血栓形成并阻塞。彩超彩超彩超提示： 辅助检查辅助检查 辅助检查辅助检查 护理护理查房目的查房目的DVT疾病相关知识 定定 义义 病因病因Company Logo1.静脉血流滞缓 常见于肢体制动或长期卧床的病人。静脉血流瘀滞，增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁的接触时间，容易引起血栓形成。静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产生涡流，是产生血栓的主要部位。Company Logo 左下肢深静脉血栓形成高于右侧，是由于左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致。2.静脉壁的损伤

3、 (1)化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均不同程度地刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成 。 (2)机械性损伤：静脉局部挫伤，撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。（3）感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。Company Logo3.血液高凝状态常见于妊娠、产后或术后，创伤，肿瘤，长期服用避孕药等情况。而外科手术和创伤是并发深静脉血栓形成的常见诱因，如骨折等。可由于血小

4、板数增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管内异常凝结形成血栓。DVT的危险因素的危险因素 高危人群高危人群 下肢深静脉血栓形成的类型下肢深静脉血栓形成的类型（1）周围型（2）中央型（3）混合型 周围型周围型1. 周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。 Homan征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛 Neuhof征：腓肠肌压痛。Homan征征 中央型中央型 2. 中央型：也称髂股静脉血栓形成。 混合型混合型 3. 混合型：即全下肢深静脉血栓形成。 特殊类型特殊类型A. 股白肿股白肿下肢肿胀严重，皮肤的张力大，使外周静脉毛细血管内的血被挤压到深静内，表现为皮肤的苍白，这种情况称之为疼痛性股白肿。

5、 特殊类型特殊类型B. 股青肿股青肿 当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深、浅静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。常 见 部 位以下肢多见，通常首先发生以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至以延伸至腘腘静脉、股静脉和静脉、股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。管留置术后。 临床主要表现临床主要表现肢体肿胀疼 痛浅静脉怒张 （一）疼痛（一）疼痛 是最早出现的症状，主要因血是最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧栓激发静脉壁炎症

6、反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。（二）肢体肿胀（二）肢体肿胀 下肢肿胀是最主要的症状，下肢肿胀是最主要的症状，是由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细血是由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细血管的过滤压也增加，血管内皮细胞缺氧通透管的过滤压也增加，血管内皮细胞缺氧通透性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。胀。临床主要表现临床主要表现三）浅静脉曲张 是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟

7、的浅静脉曲张。辅 助 检 查(一）彩色多普勒超声检查：是目前诊断DVT的首选检查，诊断准确率高，可准确诊断出DVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标。在急性DVT的诊断方面，可取代静脉造影作为最后确诊的手段。（二）静脉造影：是诊断DVT的金标准，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及测支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。（三）其它：CT检查、磁共振成像检查、放射性核素检查亦具有优越性。 DVT的处理原则n非手术治疗n 手术治疗DVT的非手术疗法n 一般处理n 溶栓疗法n 抗凝疗法 n 祛聚疗法n 扩血管疗法DVT的非手术疗法(1)抗凝疗法：适用

8、于范围较小的血栓，通过肝素和香豆素类抗凝剂预防血栓的繁衍和再生，促进血栓的消融。一般用低分子肝素钠、低分子肝素钙，最后使用香豆素衍生物，如华法令，至病人恢复正常生活36个月。DVTDVT的非手术疗法（2）溶栓疗法：常用药物为尿激酶、重组链激酶，主要作用是水解血栓内的纤维蛋白而达到溶栓目的，维持5天左右。经小隐静脉置管溶栓术治疗下肢深静脉血栓形成DVT的非手术疗法（3）祛聚疗法：药物有低分子右旋糖酐、丹参等。能扩充血容量、稀释血液、降低粘稠度，又能防止血小板聚集，常作为辅助疗法。 治 疗手术治疗静脉切开取栓介入治疗导管直接向凝块内滴注药物溶栓及保留导管内溶栓治疗下腔静脉滤器置放DVT 的手术治疗

9、手术治疗适应症 1、 急性髂股静脉血栓形成不超过7天者 2、 对已出现股青肿象且病期较长者 3、接受抗凝,溶栓治疗时出现严重出血或过 敏休克必须停止治疗者 4、抗凝,溶栓禁忌者 术后抗凝,溶栓,祛聚配合治疗,防止复发 通常采用股静脉切开导管取栓术。手术切开血管显示血栓 手术取出的血栓 取栓术前 取栓术后 护理问题护理问题护 理 措 施1.心理护理2.体位及行为护理3.病情观察4.药物护理5.疼痛护理6.饮食护理7.皮肤护理8.功能锻炼9.并发症的观察及护理护 理 措 施1.心理护理：讲解疾病的相关知识，消除病人的恐惧与焦虑情绪。 护理措施（2.体位及行为护理）2.体位及行为护理：（1）体位：急

10、性发病后10-14天内绝对卧床休息,包括在床上大小便。抬高患肢高于心脏水平20-30厘米, 膝关节微屈,下垫宽大软垫，并注意患肢的保暖。当肢体感觉疲劳时可更换卧位,行足部的轻微伸屈活动。10-14天后可下床活动,行足背伸屈运动,每日数十次,每次3-5分钟,以促进静脉血回流。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉回流量，阻止下肢水肿发展。行空气波压力仪治疗，目的是促进静脉回流，防止新的深静脉血栓形成。（2）急性期间不得剧烈活动或按摩患肢,以免造成血栓脱落,如果脱落进入肺动脉可引起肺栓塞，大块肺栓塞可以致死。 护理措施（2.体位及行为护理）（3）戒烟的必要性：吸烟患者

11、应戒烟，因烟草中的尼古丁可引起血管收缩，影响患肢血液循环。护理措施（2.体位及行为护理）护理措施（2.体位及行为护理）（4）禁冷热敷：因热敷会促进组织代谢，增加耗氧量，对患肢不利，而且栓塞后患肢感觉受损，易造成皮肤的灼伤：冷敷可减少组织代谢，同时会引起血管萎缩，不利于解除痉挛和建立静脉的侧支循环。 护理措施护理措施3.病情观察：测量肢体周径：每日定时定位测量肿胀肢体周径，观察疗效；并严密观察肢体有无股青肿、股白肿出现，一旦发生，立即报告医生并行术前准备。 下肢周径的测量下肢周径的测量每日定时测量肢体周径，一般测量髌骨上下10-15cm和内踝以上15cm的周径。 护理措施护理措施3.病情观察：

12、室温保持在25摄氏度左右，注意患肢保暖 。每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足动脉搏动情况 护理措施护理措施4.药物护理 治疗期间，观察病人有无牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜及血尿、便血等情况，每周定时监测凝血功能，输液完毕，穿刺点按压5-10分钟。注意出血倾向 监测病人血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、D二-聚体，尿常规、大便常规和便潜血试验皮肤及黏膜有无出血、有无肉眼血尿、粪便或咯痰是否带血女性病人有无阴道出血观察病人有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以判断是否有颅内出血静脉穿刺点有无渗血或出血 护理措施护理措施5.疼痛护理 疼痛时禁止按摩、热敷，给予心理护理，必要时使用止痛

13、剂 。 护理措施护理措施6.饮食护理 给予低盐低脂、粗纤维素、富含维生素高蛋白食物。多饮水、多食维生素较高的蔬菜、瓜果：如番茄、冬瓜、西瓜、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳等，这些食物都含丰富的吡嗪，使血小板降低，有利于血液的稀释，促进血流，改变血液的粘滞度；低盐可改善血管壁的通透性，减轻组织水肿。同时清淡饮食可防刺激性食物对血管的刺激。另外选择含纤维素多的食物、如：韭菜、芹菜、新鲜水果、豆类及粗粮等，保持大便通畅,防止腹内压增高，影响下肢静脉血液回流。 护理措施护理措施7 7. .皮肤护理 由于患肢血流缓慢、循环差，受压后易引起组织的缺血缺氧，发生压疮。可用软枕垫于患肢下，以防长期受压，保持床

14、单平整、干燥、无污染。8.功能锻炼 患肢明显消肿后鼓励患者做膝、踝关节的屈曲、背伸及舒缩小腿及股四头肌的收缩运动。每次5分钟，每日46次，促进大腿深静脉的回流。 并发症并发症 肺栓塞肺栓塞 肺栓塞肺栓塞的临的临床表现床表现 肺栓塞的危害肺栓塞的危害 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 致命性PE患者死亡在2小时内发生肺栓塞肺栓塞 急性肺栓塞的急救处理急性肺栓塞的急救处理立即平卧避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动报告医生配合医生抢救同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术Company Logo健 康 宣 教行为指导 ：告诫病人绝对戒烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。适当运动，促进静脉回流 ，避免在膝下垫硬枕、过度屈髋、用过紧的腰带和紧身衣物而影响静脉回流。避免长时间久站久坐，当患肢感觉不适时，抬高患肢高于心脏20-30cm。饮食指导 ：进食低脂，高纤维素的食物，保持大便通畅，多饮水，促进循环，增进废物排泄，降低血液