急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHEN CHUNBO)

1、急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHEN CHUNBO)急诊与ICU常见快速性心律失常的识别与处理广东省人民医院危重病监护中心（GICU）陈纯波内容提要常见快速性室上性心律失常的识别与处理恶性室性心律失常的识别与处理 常用抗心律失常药的应用 内容提要常见快速性室上性心律失常的识别与处理恶性室性心律失常的识别与处理常用抗心律失常药的应用 认识正常窦性心律 P波在I、II、AVF，aVR P-P间期互差0.120.16s P波频率60100bpm PR间期固定于0.120.20s窦性心动过速 P波在I、II 、AVF，aVR PR间期固定于0.120.20s P-P间期互差 0.120.16s

2、 P波频率100bpm窦速的处理原则 鉴别诊断：窦速的诊断对吗？ 当窦速频率过快时，P波可与前一心搏之T波重叠，尤其在心率150次/分时，须与PSVT相鉴别。鉴别要点一：窦速通常逐渐开始和终止；PSVT 往往突发突止。鉴别要点二：窦速少见160次/分，罕见180次/分，极个别200次/分。窦速的处理原则 治疗：在任何情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如紧张、焦虑、发热、贫血、心衰、休克、缺氧、拟肾上腺素药等），而不是强行减慢心率。必要时应用受体阻滞剂和镇静剂。急诊与ICU的窦速很可能是一种有益代偿，如果心率“正常化”，有时反而是有害的。阵发性室上性心动过速连续出现三个或三个以上快速、匀齐的Q

3、RS波群，QRS波群呈室上型（QRS不增宽变形，时限0.12s）。常见的有AVNRT、AVRT、AT。处理鉴别诊断：一般无须对AVNRT、AVRT、AT进行鉴别诊断。治疗：刺激迷走神经。无心功能受损者可首选腺苷和钙拮抗剂（维拉帕 米、地尔硫卓）。也可选用普罗帕酮、受体阻滞剂、洋地黄。处理房室传导法逆向型AVRT应避免使用刺激迷走神经方法 和洋地黄、维拉帕米等药物.药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺、氟卡胺。心功能受损时，可选用西地兰、胺碘酮、地尔硫卓。经导管射频消融成功率高。心房扑动 F波 规则大锯

4、齿波 无等电位线 250-350 bpm 房室传导规律 2:1 - 4:1 相对规则 心室律相对齐 房扑的治疗控制心室率：适应证：血液动力学稳定或复律不成功药物 洋地黄类、钙拮抗剂、受体阻滞剂（部分心室率下降后先变为房颤，后转为窦律） Ic类或III类抗心律失常药（减慢心率，一部分转复为窦性心律）房扑的治疗复律与维持：药物治疗部分在24小时可以自行转为窦性心律Ic类或III类抗心律失常药Ic类：普罗帕酮和氟卡胺的转复律最高III类的ibutilide和胺碘酮复律与维持：非药物治疗电转律经食道心房调搏射频消融心房颤动 f波不规则，大小不等 350-600 bpm 三个绝对不齐：f波节律 f波大小

5、 R-R间隔房颤的治疗控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤/房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制心室率。心功能正常者可用受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用胺碘酮。心功能受损（LVEF40%）时可考虑洋地黄、地尔硫卓、 胺碘酮。目标：静息时为6080 bpm；中等程度活动时为90115 bpm。防治血栓栓塞：华法林，肝素。房颤的治疗转复窦律：电复律效果最确实，成功率高，副作用小。有血流动力学障碍者可紧急电复律。反复发作的阵发性房颤和持续性房颤较少在急诊或ICU进行择期的电复律。药物转复心功能正常者也可试用静脉药物转复：普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔、伊步利特、普

6、鲁卡因胺、氟卡胺。心功能受损时选用静脉胺碘酮。胺碘酮在ICU急性快速性房颤的应用（病例讨论）病例资料患者蔡某，男性，41岁，商人。因“咳嗽、发热、气促3天，加重伴呕血、尿少1天” 于2007年2月6日急诊入院。当天因气促加剧、无尿，spo2下降转GICU。PE：R 32bpm，BP 125/75 mmHg，嗜睡，身目无黄染。双肺呼吸音粗，闻大量中小水泡音，HR 136 bpm，律齐。腹软，脐周压痛、无反跳痛，肝脾未及。四肢浮肿。病例资料（续）入室查血气PH 7.29， PCO2 3.6KPa， PO2 7.2 KPa，HCO3- 14 mmol/L。血Cr 502 mol/L。诊断：ARDS，

7、重症CAP；急性肾功能衰竭；上消化道出血。给予气管插管行机械通气，CRRT以及抗炎、制酸等治疗。病例资料（续）治疗过程出现室上快速性心律失常，突发气促加剧，气管导管内有粉红色泡沫痰，双肺水泡音明显增多。监护屏显示spo2下降至81%，BP 125/75 mmHg。ECG：快速房颤。诊断：急性左心衰。给予西地兰0.4mg IV，调整呼吸机参数以及CRRT加强脱水。心电图病例资料（续）备电复律。先给予胺碘酮300 mg 缓慢IV，转复窦律，上述症状亦逐渐缓解。其后未再发房颤，GICU监护治疗6天，转出专科病房治疗25天后完全康复出院。出院随访至今，无房颤发作。危重病人的房颤常见于心胸外科手术肺部疾

8、患脓毒症创伤颅内出血低钾、低镁、低钙酸中毒危重病人的房颤后果低血压心肌缺血组织灌注减少急性充血性心力衰竭血栓栓塞性事件心房颤动分类初发房颤阵发房颤持续性房颤永久性房颤急性房颤：初次发作时间100bpm的一类心动过速。 也有定义为QRS波宽度120ms，频率120bpm（即超过安静时的窦性上限频率）的心动过速。主要包括室速、室上速伴差传或束支传导阻滞、室上性心律失常通过房室旁路前传。宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS波心动过速：室速多还是室上速多？宽QRS波心动过速室速占绝大多数！Akhtar 1988年：150例宽QRS波心动过速, 心内电生理检查证实：122例（81%）为室速，21例（14%

9、）为室上速合并差传或束支阻滞, 7例（5%）为预激患者的逆向型房室折返性心动过速。Brugada 1991年：554例宽QRS波心动过速, 心内电生理检查证实：384例（70%）为室速, 190例（30%）为室上速伴差传或束支阻滞。宽QRS心动过速的鉴别诊断重视病史和体检 病史：基础心脏病？ 体查：S1强弱不等、逐次心搏间的收缩压不等？ 大炮音、颈静脉炮a波？寻找室速的特征性心电图表现 房室分离：70%可见 心室夺获和室性融合波：5%可见宽QRS心动过速的鉴别诊断单形性室速 连续出现快而大致规则的宽大畸形QRS波群，频率 100250bpm 心房激动波（窦性P波、房性P波、F波或f波）与宽 大

10、畸形的室性QRS波群无关（室房分离），偶尔心房 激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。 尖端扭转型室速 QT间期延长所致尖端扭转性室速是多形性室速的一种特殊 类型 发作时室性QRS波群振幅和方向每隔 310 个心搏转至相反 方向，似乎在环绕等电位线扭转 QRS波群频率160280bpm 易在长-短周期序列以后发作 QT间期常延长，并伴U波高大 心室扑动 P波消失，出现连续和比较规则的大振幅波，频率约 250bpm左右，已不能区分QRS波群和ST-T波段 持续时间较短，常于数秒或数分钟内转变为室速或室颤 心室扑颤 P-QRS-T波群完全消失，代之以形态振幅和间隔绝对不规 则的小振幅波,频率

11、约250500bpm左右 持续时间较短，如无及时有效抢救和/或病情极为危笃， 心电活动常于数分钟后迅速消失 室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形性室速者优先考虑药物：应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和 受体阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好推荐首选静脉应用胺碘酮心功能受损的病人首先考虑胺碘酮可以使用电复律室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱静脉注射镁剂临时起搏 异丙肾上腺素室性心律失常的治疗多形性室速：不伴QT延长的多形性室速

12、病因治疗(多伴有缺血或心衰) 缺血者可使用胺碘酮、受体阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、 受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠 镁剂多无效室性心律失常的治疗室颤/无脉搏室速：第一阶段：基础生命支持（Basic Life Support，BLS）第二阶段：进一步生命支持（Advanced cardiovascular Life Support，ACLS）A（airway）进一步气道控制，进行气管内插管。B（breathing）评估气管内插管通气是否充分，给予正压通气。C（circulation）建立静脉通道，输注液体和药物，继续CPR，用抗心律失常药。D（differenti

13、al diagnosis）识别心脏骤停原因，鉴别诊断。室性心律失常的治疗室颤/无脉搏室速：假如给予23 次除颤加CPR及血管升压药物之后，考虑给予抗心律失常药如胺碘酮，如果没有，可考虑用利多卡因。长QT间期的TDP则考虑用硫酸镁。胺碘酮可改善室颤或血流动力学不稳定室速患者对除颤的反应。内容提要常见快速性室上性心律失常的识别与处理恶性室性心律失常的识别与处理常用抗心律失常药的应用 胺碘酮胺碘酮具有下列抗心律失常作用:钾通道阻滞(III类)钠通道阻滞(I类)-肾上腺能和-肾上腺能受体阻滞(II类)钙通道阻滞(IV类)胺碘酮（ 2005 CPR ）在下列情况推荐使用胺碘酮治疗心动过速： 在心室功能正

14、常或受损的患者，用于腺苷、迷走神经按摩、房室结阻滞无效的由折返机制引起窄QRS波心动过速（b） 用于治疗QT间期正常的血流动力学稳定的室速、多形性室速及起源不明的宽QRS波心动过速（b） 在预激引起的房性心律失常，用于控制由旁路传导引起的快速心室率（b） 胺碘酮（ 2005 CPR ）室颤/无脉搏室速 可应用于对电击、CPR，血管升压素无反应的室颤和无脉搏室速(IIb)。临床研究证明胺碘酮可提高存活率，提高室颤和血流动力学不稳定病人的除颤反应。胺碘酮可导致血管扩张和低血压，预先应用血管收缩剂可预防。首次剂量300mg静脉/骨内注射，可追加150mg/次。胺碘酮（ 2005 CPR ）宽QRS波

15、心动过速、房颤/房扑(稳定型)首先静注150mg，超过10分钟 (15mg/min)，继之静点1mg/min 6小时，然后18小时维持量0.5mg/min如心律失常仍无纠正，每10分钟后再静脉注射150mg，但最大蓄积量2.2g/24小时一项研究发现胺碘酮以相对高的剂量125mg/h/24小时静点有效纠正房颤(总量3g)利多卡因传统以利多卡因为首选： 医生十分熟悉 应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑： 认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道在2005 CPR，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位

16、有所下降利多卡因（CPR 2005）利多卡因是治疗异位室性心律、室速、室颤的药物之一。研究表明利多卡因终止室速不如其他许多药物。下列情况可以考虑使用利多卡因，但不考虑作为首选： 心室功能代偿者用于治疗稳定性单形性室速 用于基础QT间期正常，已经纠正缺血和电解质紊乱后的多形性室速 心室功能处于代偿期，可以使用利多卡因 心室功能失代偿，应选用胺碘酮，如果治疗失败，可进行电转复 基础QT间期延长的提示为尖端扭转性室速的多形性室速利多卡因（CPR 2005）利多卡因的用法初始剂量0.50.75mg/kg，最大为1.01.5mg/kg。每510min重复0.50.75mg/kg，直至总量达到3mg/kg

17、。维持剂量为14mg/kg。毒副反应包括言语不清、癫痫发作、神智改变、肌颤和心动过缓。24小时后应减量，以减少毒副作用。心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量.镁剂（CPR 2005）镁剂推荐用于治疗伴有或不伴有心跳骤停的尖端扭转性室速。对非扭转性无脉性心跳骤停无效。低水平证据表明镁剂对房颤伴快速心室率的患者控制心室率有效。伴有心跳骤停的尖端扭转型室速可给予12g硫酸镁，用10ml D5W液稀释后5-20 min IV/IO （IIa）。不伴有心跳骤停的尖端扭转型室速可给予12g硫酸镁，用50-100ml D5W液稀释后5-60 min IV。索他洛尔（CPR 2005）索他洛尔不是

18、一线抗心律失常药。一项研究显示，索他洛尔中止急性持续性室速的效果显著优于利多卡因。可用于以下情况：单形性室速在预激综合征伴有房颤或房扑时用于控制心律，前提是心室功能处于代偿期，心律失常持续时间48小时。但此时应先选择电复律。静脉剂量为11.5mg/kg，维持剂量为10mg/min。副作用：心动过缓、低血压、心律失常。胺碘酮在恶性心律失常的应用（病例讨论）病例资料患者朱某某，女性，49岁，家庭主妇。清晨6时许起床后突发心悸，即呼“120”，15 分钟后由我院救护车接回急诊抢救室。昨晚曾排稀水便 4 次。PE：BP 95/65 mmHg，神清疲倦。双肺呼吸音清，HR 130 bpm，律齐。腹软，脐

19、周压痛、无反跳痛，肝脾未及，肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。病例资料（续）追问病史诉近两年上三楼有心悸、气促，曾因“支炎”行胸片检查谓心影稍大，但未进一步检查。进一步体查发现心界扩大，心尖在第六肋间、左锁骨中线外侧1.5 cm 处，心尖区闻及 3/6 SM。心电图宽QRS波心动过速的鉴别诊断病例资料（续）胺碘酮给予首剂静脉用药150 mg，用5%葡萄糖稀释，于10 min注入，15 min后未见转，再次追加150 mg无效；继续以1 mg/min的速度给药。期间室速曾短暂终止一次，1 h后血K + 回复3.03 mmol/L，血气PH 7.33。PE: BP 95/60 mmHg，其它情况大致同前。

20、病例资料（续）继续以1 mg/min的速度给予胺碘酮，同时积极补钾、纠酸、抗炎。约1 h后心电监护显示心率降至90 bpm，血压监测 98/66 mmHg，复查床边心电图显示窦性心律，患者自觉心悸缓解，继续静脉给予胺碘酮，同时开始口服给药。病例资料（续）半小时后患者出现腹部绞痛，排稀水便后再发 心悸，伴气促、咳嗽，但无粉红色泡沫痰。PE：BP 85/55 mmHg，神清倦怠，四肢湿冷。双肺底少许细湿罗音，HR 130 bpm，律齐，闻第三心音奔马律。心电监护提示室速再发。病例资料（续）患者为单形性室速，病情不稳定但有脉搏，遂采用同步电复律，静注咪唑安定2 mg后，单相波放电能量100 J，一次

21、成功，恢复窦性心律，血压回升至90/60 mmHg。病例资料（续）收入危重病监护中心，6h后胺碘酮速度调整为0.5 mg/min，继续口服给药。次日转心内科继续治疗，转出诊断：扩张型心肌病，慢性心功能不全，心功能 级，单形性室性心动过速；急性肠炎。拒绝ICD，5天后出院，门诊随访，无室速发作。治疗目标两个目标： 终止发作 预防再发积极终止发作，长时间发作将不可避免导致血流动力学的恶化。尽可能减少发作，发作的危害极大。终止发作血流动力学稳定者优先考虑药物 各种药物终止室速的疗效不一 不能保证哪一种药物能肯定有效，不要把希望完全寄托在药物上 可以试用一种药物，如果无效，尽快电复律血流动力学不稳定者

22、行电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果，可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂。 胺碘酮疗效的体现形式终止发作不要试用多种药物： 治疗作用并不一定协同 但不良作用可能协同 长时间不能转律的后果是血流动力学的恶化 确实有必要： 选择相对成熟的方案 至少一种抗心律失常药是短效的 例如胺碘酮美托洛尔胺碘酮治疗室速的经验药物终止室速总体表现欠佳，胺碘酮治疗室速最主要的体现形式不在于终止发作 胺碘酮疗效主要体现在:预防发作增强电复律的效果治疗室速的经验应当积极终止发作，长时间不能终止发作的后果是血流动力学进一步恶化终止发作的方法：药物，快速心室刺激，但更有效的方法是电复律临床常见误区之一就是对电复

23、律持消极态度重视电复律有血流动力学潜在不稳定的证据就应果断实施电复律电复律的有创性完全可以接受胺碘酮和电复律的关系：互补的！ 增强电复律的效果 复律后预防发作血流动力学不稳定血流动力学不稳定的表现：晕厥休克严重心绞痛急性心力衰竭意义：立即电转复！血流动力学潜在不稳定潜在不稳定的证据：心室率150bpm伴有： 头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍、近似晕厥 心慌、胸痛 全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、尿少意义：积极电转复！预防发作预防发作主要依靠药物，应用抗心律失常药可以终止发作，但更重要的是建立预防。 胺碘酮疗效的体现形式药物发挥预防作用需要一定的时间，在这个过程中，必须采取一切可能的

24、方法终止发作，等待预防作用的出现。在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，尽可能纠正其他内环境的紊乱。ICD在恶性心律失常中的应用小 结处理恶性室性心律失常，胺碘酮拥有更多的证据。但仅仅胺碘酮仍然是不足够的。 还有电复律！应当重视ICD在恶性心律失常二级预防的应用。总 结处理常见的快速性室上性心律失常时，胺碘酮特别适合用于心功能受损的病人。处理恶性室性心律失常时，胺碘酮比其他抗心律失常药拥有更多的证据。二十一世纪的广东省人民医院谢谢！胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项静脉维持最好不超过45天，但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异静脉胺碘酮早期主要是、类作用，类作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长，窦缓等现象静脉用药