妊娠期急性脂肪肝

1、妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 . 张奇张奇12351050妊娠期急性脂肪肝，又称急性黄色肝萎缩，最早在1940年由Sheehan报道，是一种临床上少见的产科危急重症，起病急，病情凶险，严重危及母儿生命安全。对AFLP认识的不断提高、肝衰竭救治技术的进步以及多学科、多专业的密切合作是此类患者死亡率下降的主要原因。AFLP是引起妊娠期急性肝功能衰竭的重要原因之一，发病率为1/7,0001/20,000，多发生于妊娠晚期，平均发病孕龄在3536周，也有在妊娠23周发病的报道。该病具体的病因及发病机制尚不清楚，其病理特点是短期内肝细胞大量微囊泡脂肪浸润，无炎症或坏死改变，肝小叶结构正常。由于患者初

2、期仅有恶心、乏力、全身不适等非特异性症状，易被产科医师及患者忽视。然而，本病病情变化迅速，患者短时间内即可出现肝功能衰竭、进行性黄疸、凝血功能障碍、急性肾功能衰竭，甚至死亡。因此，产科医师必须熟悉本病的临床特点，做到早期诊断、及时终止妊娠并积极给予对症支持综合治疗，以降低AFLP的母儿死亡率Acute fatty liver of pregnancy2 / 12AFLP的病因不明，由于AFLP发发生于妊娠晚晚期，且只有终终止妊娠才有痊愈的希望，故推测测妊娠引起的激素变变化。使脂肪酸代谢发谢发生障碍，致游离脂肪酸堆积积在肝细细胞和肾肾、胰胰、脑脑等其他脏脏器，由于造成多脏脏器损损害。近年来来已有

3、多例复发复发病例和其子代有遗传遗传缺陷报报道，故有人提出可能是先天遗传遗传性疾病。此外病毒感染、中毒、药药物（如四环环素）、营养营养不良、妊娠期高血压压疾病等多因素对线对线粒体脂肪酸氧氧化的损损害作用可能也有关关。1病因及发病机制病因及发病机制3 / 12常规规染色光镜观镜观察的典型所见见是：肝细细胞肿胀肿胀而苍苍白，可呈气气球样变样变，细细胞浆内浆内有小至中等空泡，直径径212m，散在于核周，无细细胞核移位。电镜观电镜观察细细胞浆内浆内可见见有或无包膜的大小不等的空泡及线线粒体膜通透性改变变所导导致的多形性肿肿大。2病理病理4 / 12AFLP发发生在妊娠28-40周，多见见于妊娠35周左右

4、的初产妇产妇，妊娠期高血压压疾病、双双胎和男胎较较易发发生。起病初期仅仅有持续续性恶恶心、呕呕吐、乏力、上腹痛或头头痛，数数天至1周出现黄现黄疸且进进行性加深，常无瘙痒。腹痛可局限于右上腹，也可呈弥散性。常有高血压压、蛋白尿、水肿肿，少数数人有一过过性多尿和烦烦渴，如不分娩病情继续进继续进展，出现现凝血功能障碍（皮肤肤瘀点、瘀斑、消化道出血、齿酿齿酿出血等)、低血糖、意识识障碍、精神症状状及肝昏迷、尿少、无尿和肾肾功能衰竭，常于短期内内死亡。AFLP时时死产产、死胎、早产产及产产后出血多见见。少数数病人还还可出现胰现胰腺炎和低蛋白血症。3临床表现临床表现5 / 12AFLP时时死产产、死胎、早

5、产产及产产后出血多见见。少数数病人还还可出现胰现胰腺炎和低蛋白血症。4并发症并发症6 / 121.实验实验室检查检查血常规规，外周血白细细胞计数计数升高，可达达（15.030.0）109/L，出现现中毒颗颗粒，并见并见幼红细红细胞和嗜碱碱性点彩红细红细胞；血小板计数减计数减少，外周血涂片可见见肥大血小板。血清总清总胆红红素中度或重度升高,以直接胆红红素为为主,一般不超过过200mol/L；血转氨转氨酶轻轻度或中度升高，ALT不超过过300U/L，有酶胆分离现现象；血碱碱性磷酸酶明显显升高；血清清白蛋白偏低，脂蛋白升高。血糖可降至正常值值的l/31/2，是AFLP的一个显个显著特征；血氨氨升高，

6、出现现肝性脑脑病时时可高达达正常值值的10倍。凝血酶原时间时间和部分凝血活酶时间时间延长长，纤维纤维蛋白原降低。血尿酸、肌酐酐和尿素氮氮均升高。尤其是尿酸的增高程度与肾与肾功能不成比例，有时时高尿酸血症可在AFLP临临床发发作前就存在。尿蛋白阳阳性，尿胆红红素阴阴性。尿胆红红素阴阴性是较较重要的诊断诊断之一，但尿胆红红素阳阳性不能排除AFLP5-1 检查检查7 / 122.其他辅辅助检查检查影像学检查学检查： B超见见肝区区的弥漫性高密度区区，回声声强弱不均，呈雪花状状，有典型的脂肪肝波形。CT及MRI检查检查可显显示肝内内多余的脂肪，肝实质实质呈均匀匀一致的密度减减低。病理学检查学检查： 是

7、确诊诊AFLP的惟一方法，可在B超定位下行肝穿刺活检检。光镜观镜观察 肝组织学组织学的典型改变为变为肝小叶结构结构正常，肝细细胞弥漫性、微滴性脂肪变变性，肝细细胞肿肿大，以小叶中央静静脉附近的肝细细胞多见见；胞质内质内散在脂肪空泡，胞核仍位于细细胞中央，结构结构不变变；可见见胆汁淤积积，无炎性细细胞浸润润。HE染色下，肝细细胞呈气气球样变样变，是本病最早的形态学态学改变变，肝窦内窦内可见见嗜酸性小体。如肝细细胞受损严损严重，则则出现现明显显的坏死和炎症反应应。电镜检查电镜检查 电镜电镜下可见线见线粒体明显肿显肿大，出现现破裂、疏松和嵴减嵴减少，并见类结并见类结晶包涵体。滑面和粗面内质网内质网、

8、高尔基体内内充满满脂质质而膨胀胀。5-2 检查检查8 / 12AFLPAFLP发病初期临床表现无特异性，使早期诊断有一定困难。诊断除发病初期临床表现无特异性，使早期诊断有一定困难。诊断除依据病史、临床特点外，辅助检查是最主要的依据，确诊则依赖于依据病史、临床特点外，辅助检查是最主要的依据，确诊则依赖于病理学检查。然而，对疑似病理学检查。然而，对疑似AFLPAFLP的患者，早期诊断、及时终止妊娠的患者，早期诊断、及时终止妊娠是改善母儿结局的关键。肝穿刺活检不仅有出血风险，且需等待较是改善母儿结局的关键。肝穿刺活检不仅有出血风险，且需等待较长时间得到结果，故不推荐。长时间得到结果，故不推荐。近期相

9、关文献报道的近期相关文献报道的SwanseaSwansea标准具有较大的应用前景，其诊标准具有较大的应用前景，其诊断断AFLPAFLP的敏感度和特异度为的敏感度和特异度为100%100%和和57%57%，对肝细胞脂肪变性的阳性，对肝细胞脂肪变性的阳性预测值为预测值为85%85%，阴性预测值为，阴性预测值为100%100%。SwanseaSwansea诊断标准如下：（诊断标准如下：（1 1）呕吐。（呕吐。（2 2）腹痛。（）腹痛。（3 3）多尿）多尿/ /烦渴。（烦渴。（4 4）脑病。（）脑病。（5 5）胆红素升）胆红素升高（高（14 mol/L14 mol/L）。（）。（6 6）低血糖（）低血

10、糖（4 mmol/L340 mol/L340 mol/L）。（）。（8 8）白细胞增多（）白细胞增多（1111109/L109/L）。（）。（9 9）超声）超声下可见腹水或下可见腹水或“亮肝亮肝”。（。（1010）ALTALT或或ASTAST升高（升高（42 U/L42 U/L）。（）。（1111）血氨升高（血氨升高（47 mol/L47 mol/L）。（）。（1212）肾损害（肌酐）肾损害（肌酐150 mol/L150 mol/L）。）。（1313）凝血异常（）凝血异常（PT14 sPT14 s或或APTT34 sAPTT34 s）。（）。（1414）肝活检提示微囊）肝活检提示微囊泡脂肪变。

11、在无其他疾病可以解释的情况下，符合上述泡脂肪变。在无其他疾病可以解释的情况下，符合上述6 6项或项或6 6项以项以上指标即可确诊。对于疑似上指标即可确诊。对于疑似AFLPAFLP的患者，最迫切的需要是早期诊断，的患者，最迫切的需要是早期诊断，SwanseaSwansea标准正符合这种需求，可在不进行肝活检的情况下，快速标准正符合这种需求，可在不进行肝活检的情况下，快速预测患者是否存在肝细胞脂肪变性，且具有较高的阳性及阴性预测预测患者是否存在肝细胞脂肪变性，且具有较高的阳性及阴性预测值。迄今为止，国际上仍没有可靠的指标来准确区分值。迄今为止，国际上仍没有可靠的指标来准确区分AFLPAFLP与某些

12、疾与某些疾病如病如HELLPHELLP综合征。因此，综合征。因此，KnightKnight等建议将等建议将SwanseaSwansea标准作为客观指标准作为客观指标诊断标诊断AFLPAFLP，便于今后国内外有关，便于今后国内外有关AFLPAFLP的研究之间诊断标准具有一的研究之间诊断标准具有一致性，从而研究结果具有可比性。致性，从而研究结果具有可比性。6-1 诊断诊断9 / 12近期相关文献报道的近期相关文献报道的SwanseaSwansea标准具有较大的应用标准具有较大的应用前景，其诊断前景，其诊断AFLPAFLP的敏感度和特异度为的敏感度和特异度为100%100%和和57%57%，对肝细胞

13、脂肪变性的阳性预测值为对肝细胞脂肪变性的阳性预测值为85%85%，阴性预测，阴性预测值为值为100%100%。SwanseaSwansea诊断标准如下：（诊断标准如下：（1 1）呕吐。）呕吐。（2 2）腹痛。（）腹痛。（3 3）多尿）多尿/ /烦渴。（烦渴。（4 4）脑病。（）脑病。（5 5）胆红素升高（胆红素升高（14 mol/L14 mol/L）。（）。（6 6）低血糖（）低血糖（4 340 mol/L340 mol/L）。）。（8 8）白细胞增多（）白细胞增多（1111109/L109/L）。（）。（9 9）超声下）超声下可见腹水或可见腹水或“亮肝亮肝”。（。（1010）ALTALT或或

14、ASTAST升高（升高（42 42 U/LU/L）。（）。（1111）血氨升高（）血氨升高（47 mol/L47 mol/L）。（）。（1212）肾损害（肌酐肾损害（肌酐150 mol/L150 mol/L）。（）。（1313）凝血异常）凝血异常（PT14 sPT14 s或或APTT34 sAPTT34 s）。（）。（1414）肝活检提示微）肝活检提示微囊泡脂肪变。囊泡脂肪变。6-2 诊断诊断10 / 12在无其他疾病可以解释的情况下，符合上在无其他疾病可以解释的情况下，符合上述述6 6项或项或6 6项以上指标即可确诊。对于疑似项以上指标即可确诊。对于疑似A AFLPFLP的患者，最迫切的需要

15、是早期诊断，的患者，最迫切的需要是早期诊断，SwSwanseaansea标准正符合这种需求，可在不进行肝标准正符合这种需求，可在不进行肝活检的情况下，快速预测患者是否存在肝活检的情况下，快速预测患者是否存在肝细胞脂肪变性，且具有较高的阳性及阴性细胞脂肪变性，且具有较高的阳性及阴性预测值。迄今为止，国际上仍没有可靠的预测值。迄今为止，国际上仍没有可靠的指标来准确区分指标来准确区分AFLPAFLP与某些疾病如与某些疾病如HELLPHELLP综综合征。因此，合征。因此，KnightKnight等建议将等建议将SwanseaSwansea标准标准作为客观指标诊断作为客观指标诊断AFLPAFLP，便于今

16、后国内外，便于今后国内外有关有关AFLPAFLP的研究之间诊断标准具有一致性，的研究之间诊断标准具有一致性，从而研究结果具有可比性。从而研究结果具有可比性。6-3 诊断诊断11 / 12AFLP多发生于妊娠晚期，病情严重程度不同，且可与妊娠晚期其他疾病同时存在，需要与子痫痫前期、HELLP综综合征、急性病毒性肝炎及妊娠期肝内内胆汁淤积积症进行鉴别诊断。7-1 鉴别诊断鉴别诊断12 / 12（1）子痫痫前期：部分AFLP患者可有子痫痫前期的症状状，表现现为为高血压压、水肿肿及右上腹疼痛等，但子痫痫前期起病较较AFLP缓缓慢，无进进行性黄黄疸及低血糖，以高血压压、蛋白尿及抽搐为搐为特点。（2）HE

17、LLP综综合征：是妊娠期高血压压疾病的严严重并发并发症，以溶血、转氨转氨酶升高及血小板降低为为特点。凝血酶原时间时间、活化部分凝血酶时间时间及纤维纤维蛋白原正常，很少发发生DIC，无低血糖且意识识障碍较较少发发生。（3）急性病毒性肝炎：容易鉴别鉴别，患者血清清病毒学学指标阳标阳性，转氨转氨酶显显著升高，可1000 U/L。（4）妊娠期肝内内胆汁淤积积症：以皮肤肤瘙痒、肝功能异异常、血清总清总胆汁酸水平升高为为特点，无明显显腹痛、恶恶心、呕呕吐、肝肾肾功能衰竭或凝血功能障碍，无全身多脏脏器损损害，患者预预后好，终终止妊娠后皮肤肤瘙痒及肝功能异异常可迅速恢复复。7-2鉴别诊断鉴别诊断13 / 12

18、妊娠期急性脂肪肝的治疗包括4个方面：监护病人、稳定病情、娩出胎儿和支持疗法。母亲和胎儿均需进行监护。因为胎儿的情况可能急剧恶化，要持续进行胎心监护直至分娩。胎儿轮廓有时可以帮助诊断胎儿是否受累。重症妊娠期急性脂肪肝病人应人ICU治疗而且可能需要行有创血流动力学监护。应经常复查实验室指标。8-1 治疗治疗14 / 12稳定病情包括：当存在意识迟钝时维持气道通畅和足够的通气量；维持血管内容量I正常；纠正电解质紊乱；静脉给予葡萄糖以治疗低血糖；输人红细胞、血小板和新鲜冰冻血浆以纠正血液学和凝血功能异常。如果合并先兆子痫，应静脉给子硫酸镁，偶尔也需用肼屈嗪。如有明显的肾功能损害，要降低硫酸镁的维持用量。 8-2 治疗治疗15 / 12一旦病人的病情稳定下来，要尽早实施分娩，因为这是改善病情的最终方法。通常采用剖宫产，因为这是最快的方法，手术前应纠正凝血障碍。但是，如果病人宫颈条件利于引产，而且没有胎儿受累的表现，可以尝试阴道分娩。这可避免在有凝血障碍和腹水的情况下进行腹部手术的危险，并减少了麻醉的需要。剖官产的麻醉选择还有争论，如果凝血异常已纠正可采用传导阻滞麻醉。否则可采用全麻，但要注意避免使用有肝毒性或经肝