实验诊断01第一 概论二院

1、实验诊断教研室 主讲教师：于 庭 教授2概 论实验诊断学的概念患者标本的采集和处理临床检验诊断学与医学检验学实验诊断的影响因素和质量体系实验诊断的临床应用和评价参考值范围与医学决定水平3实验诊断学的概念实验诊断学的概念基本概念基本概念实验诊断学的现状和进展实验诊断学的现状和进展学习方法和要求学习方法和要求实验诊断学的概念实验诊断学的内容实验诊断学的内容实验诊断学的应用范围实验诊断学的应用范围4（一）（一） 基本概念基本概念实验诊断学的概念实验诊断学的概念5什么是实验诊断学？什么是实验诊断学？ 实验诊断学（laboratory diagnosis) 是指医生的医嘱通过实验室分析所得到的信息为预防

2、、诊断、治疗疾病和预后评价所用的医学临床活动。包括：实验室前、临床实验室、实验室后6（二）实验诊断学的内容临床血液学临床血液学临床生物化学检验临床生物化学检验体液及分泌物、排泄物的检验体液及分泌物、排泄物的检验临床免疫学检验临床免疫学检验临床病原学检查临床病原学检查实验诊断实验诊断学的内容学的内容7临床血液学 对起源血液和造血组织的原发性血液病，以及非对起源血液和造血组织的原发性血液病，以及非造血组织疾疾病所引起的血液学变化的检验。造血组织疾疾病所引起的血液学变化的检验。 、红细胞、白细胞、红细胞、白细胞 、血小板的数量、生、血小板的数量、生 成动力学、形态学、细胞化学检验成动力学、形态学、细

3、胞化学检验 、止血功能、血栓栓塞、抗凝和纤溶、止血功能、血栓栓塞、抗凝和纤溶 、溶血的检验、溶血的检验 、血型鉴定和交叉配血试验、血型鉴定和交叉配血试验8临床生物化学检验 是对组成机体的生理成分、代谢功能、重要脏器是对组成机体的生理成分、代谢功能、重要脏器的生化功能、毒物分析及药物浓度检测的检验。的生化功能、毒物分析及药物浓度检测的检验。包括包括、糖、脂肪、蛋白质及其代谢物和衍生物、糖、脂肪、蛋白质及其代谢物和衍生物、血液和体液中电解质和微量元素、血液和体液中电解质和微量元素、血气和酸碱平衡、血气和酸碱平衡、临床酶学、激素和内分泌功能、临床酶学、激素和内分泌功能、药物和毒物浓度、药物和毒物浓度

4、9体液及分泌物、排泄物的检验 是对尿、便和各种体液以及胃液、胆汁的常规检验临床免疫学检验 包括： 免疫功能检查 临床血清学检查 肿瘤标志物检查10临床病原学检查、感染性疾病病原体检查、感染性疾病病原体检查、医院感染病原体检查、医院感染病原体检查、性传播疾病病原体检查、性传播疾病病原体检查、细菌耐药性检查、细菌耐药性检查11（三）实验诊断学的应用范围实验诊断学的应用范围 应用范围为临床医疗服务为预防医学服务为健康普查服务为遗传咨询为遗传咨询服务服务12（四）实验诊断学的现状及发展趋势（四）实验诊断学的现状及发展趋势现状现状1、仪器自动化、仪器自动化2、试剂多样化、试剂多样化3、方法标准化、方法标

5、准化4、质量规范化、质量规范化展望展望1、新技术、新方法的、新技术、新方法的出现出现2、床边检验、床边检验(poct)3、循证实验医学、循证实验医学4、个体化诊断、个体化诊断溯源、评价13床边检测床边检测 ( (point of care testpoint of care test，poct)poct) 床边检测是指在病人医疗现场进行的医学检验。该技术最早用于家庭或医院病人在床旁检测糖尿病病人的尿糖和血糖水平，因此，将其称为床旁检验。随着免疫及更为复杂的技术，如芯片技术的应用，使床旁检查的应用更为便捷，检测和应用范围更广，即已从检测糖的水平扩展为检测凝血状态、心肌损害、酸碱平衡状态、感染性疾

6、病和治疗药物水平，部分常规项目从常规病房延伸到急诊室，监护病房、外科手术室和事故现场等。医生可在抢救和急诊中充分利用poct来辅助诊断提高效果。其缺点是与常规检测结果缺乏连续性，价格高。14实验诊断学的影响因素和质量管理实验诊断学的影响因素和质量管理质量管理实验结果精密度 实验结果准确性151617 为了实现以患者为中心，为临床提供准确可靠为了实现以患者为中心，为临床提供准确可靠检验结果的目标，临床实验室建立质量管理体检验结果的目标，临床实验室建立质量管理体系，确立质量方针和提出的质量目标，建立健系，确立质量方针和提出的质量目标，建立健全的管理体系，预防、减少、消除质量差错，全的管理体系，预防

7、、减少、消除质量差错，用较低的质量成本向临床及患者提供满意的检用较低的质量成本向临床及患者提供满意的检验 报 告 。 目 前 可 申 请 的 国 家 认 证 体 系 有验 报 告 。 目 前 可 申 请 的 国 家 认 证 体 系 有is017025is017025；is015189is015189体系。此外还有一些地方体系。此外还有一些地方政府的强制性认证等都推动实验室质量体系的政府的强制性认证等都推动实验室质量体系的发展。发展。18实验诊断学的影响因素和质量管理实验诊断学的影响因素和质量管理分析前分析前分析中分析中分析后分析后影响因素影响因素生理因素、生活因素环境因素、人为因素标本：种类、

8、时间、部位、抗凝剂、药物： 青霉素、肝素华法林标本、仪器、人员、操作、质控与标准19患者标本的采集和处理患者标本的采集和处理 什么是标本？ 标本是离体的组织、排泄物和体液，是检验的对象 20、 标本采集前的准备 在采集前被检者应避免机体受到额外的影响和干扰，使之保持相对稳定状态。一般都要求在安静时采集，最好是在晨起空腹时采集标本最好是在晨起空腹时采集标本，此时的体力，精神、情绪和生活等因素的影响较小。许多实验在检查前要做必要的准备如对饮食种类、饮水量及服用特定的药物有相关要求。患者标本的采集和处理患者标本的采集和处理 21、 标本采集时间 1、 随时和急检标本 2、空腹标本 一般是指进食进食8

9、小时后所采集的血和尿标本。住小时后所采集的血和尿标本。住院病人多在清晨采集院病人多在清晨采集。 3、指定时间标本 多属功能试验采集的各类标本患者标本的采集和处理患者标本的采集和处理 22、 标 本 类 别1、 血 分为全血、血浆和血清、 全血 主要用于临床血液学检查 如血细胞计数、分类和形态学检查、 血浆 全血除去红细胞称为血浆 用于血浆固有和病理性化学成分的测定，特别适合内分泌激素的测定，还适合多数凝血和止血的检查。患者标本的采集和处理患者标本的采集和处理 23、 血清 是离体的全血在自然凝固后析出的液体部分，适用于多数临床化学和临床免疫学活性物质的检查。 避免溶血，使检查结果升高或降低，不

10、能反映血清或血浆标本的真实性。患者标本的采集和处理患者标本的采集和处理 24(四）采血部位、毛细血管采血：成人常在指端，婴幼儿可用拇指或足跟，烧伤者可选择皮肤完好处采血。用于血常规检测，波动大（约增高20-30%），重复性差，易发生凝块。患者标本的采集和处理患者标本的采集和处理 25患者标本的采集和处理患者标本的采集和处理 26患者标本的采集和处理患者标本的采集和处理 27、静脉采血：需血量较多时采用，多在肘部静脉、腕部或手背静脉，婴幼儿在颈外静脉。采血应注意干燥、避免气泡、拔掉针头沿管 壁缓缓注入。、动脉采血：常用于血气分析。多在股动脉采血，也有用肱动脉或桡动脉，采取标本必须与空气隔离，立即

11、送检。 严禁从静脉输液管中采取血液标本。 患者标本的采集和处理患者标本的采集和处理 28患者标本的采集和处理患者标本的采集和处理 29标本采集后的处理、抗凝剂 采用全血或血浆标本时，采血后应立即将血液标本注入含适当抗凝剂的试管中，并充分混匀。患者标本的采集和处理患者标本的采集和处理 30 抗 凝 原 理 临 床 应 用 草 酸 盐钙离子与草酸盐结合生成草酸钙血液学检验、化学检验 枸橼酸钠机制与草酸盐相似血液学检验、血沉、血液凝固检验 肝 素抑制凝血酶原变成凝血酶适用于大多数检查乙二胺四乙酸盐（edta）与钙离子络合血液学检验 氟 化 钠与钙离子结合而起抗凝作用可抑制葡萄糖分解，常用于血糖测定患

12、者标本的采集和处理患者标本的采集和处理 31、及时送检和检测 由于血液离体后产生一些变化，需及时送检和检测。葡萄糖转化成乳酸，使葡萄糖、乳酸；二氧化碳逸散，ph； 溶血可不同程度影响结果。 患者标本的采集和处理患者标本的采集和处理 322、 尿液 尿是肾功能活动的最终产物，人体绝大多数的生物化学变化都能在尿中直接或间接得到反映。 优点：采集方便、无痛、及时 缺点：易受饮食的质、量以及生理 活动的影响患者标本的采集和处理患者标本的采集和处理 33 3、 粪便 粪便检查的目的 、观察消化功能 、了解肝胆功能 、胆道排泄有无阻塞，有无出血 与溶血 、用于寄生虫检查和微生物培养 患者标本的采集和处理患

13、者标本的采集和处理 344、脑脊液功能；主要保护脑、脊髓免受外力及震荡 的影响维护脑与脊髓的营养和渗透压运送代谢物质作用；用于外伤，恶变，出血或感染 的检测 患者标本的采集和处理患者标本的采集和处理 355、关节腔液 目的是区别积液性质，鉴别炎症性与 非炎症性关节炎6、心包、胸、腹腔积液 目的是区别积液性质，鉴别渗出液与 漏出液7、精液、前列腺液 8、骨髓标本患者标本的采集和处理患者标本的采集和处理 36实验诊断的临床应用与评价实验诊断的临床应用与评价确定诊断确定诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗方治疗方案选择案选择辅助诊断辅助诊断复发监测复发监测 疗效观察疗效观察预后判断预后判断37实验诊断的临床应用

14、与评价实验诊断的临床应用与评价经济性经济性针对性针对性有效性有效性及时性及时性 正确选择实验室检查项目正确选择实验室检查项目38常用诊断性实验的评价指标常用诊断性实验的评价指标1. 诊断灵敏度 指某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力。诊断灵敏度的数学式为所有病人中获得真阳性结果的百分数2诊断特异性 指某检验项目确认无某种疾病的能力，它的数学式为所有非病人中获得真阴性结果的百分数。3诊断准确度 指某检验项目在实际使用中,所有检验结果中诊断准确结果的百分比。 实验诊断的临床应用与评价实验诊断的临床应用与评价394连续定量数据分析 应使用检验项目临床性能评价(roc)分析方法制成评价曲线。从曲线

15、上去寻找最佳判断限及其诊断灵敏度和特异性。 5数据处理 用22表将检测结果和参考结果作比较。参考结果可代表评价抽样对象的真实疾病分类状态，以阳性或阴性结果表示。6. 评价总结 汇总所用评价资料，编写成总结概要供临床使用。实验诊断的临床应用与评价实验诊断的临床应用与评价40( (三三) )、检验结果解释与临床的辨证统一、检验结果解释与临床的辨证统一 病人处于不同生理或病理状态下，机体的反应性也因个体差异而有不同，同患一种疾病的病人可因健康状态、病情轻重、病期和个体差异等因素，出现不同的检验结果；而有时不同疾病进行同一项目检验却可以出现相似的结果。因此评价检验结果时必须紧密结合临床情况进行具体分析

16、，才能恰当地作出合理的结论，指导临床防治工作。( (四四) )、与非特异性项目的组合、与非特异性项目的组合 ( (五五) )、drgdrg（diagnosis related groupsdiagnosis related groups）实验诊断的临床应用与评价实验诊断的临床应用与评价41实验诊断的参考范围与医学决定水平实验诊断的参考范围与医学决定水平(一) 参考范围(reference value) 检验的最终目的是衡量受检标本的结果是正常或异常，因此各种检验项目都应有判断标准，即所谓正常值或正常范围，现已被参考值或参考范围的概念所代替。 参考值和参考范围都是应用统计学方法而产生的 42参考

17、范围 所有抽样组测得值的平均值加减 其标准差参考值 是指对抽样的个体进行某项目检测 所得的值自身参考值 是自身健康时的检查值。经过 体检，严格控制已知的外界影响因素，规定试验方法，间隔时间，标本采集。总体参考值 以参考总体为基础测得的参考值 现临床多用总体参考值实验诊断的参考范围与医学决定水平实验诊断的参考范围与医学决定水平43（二）医学决定水平（decision level) 是一种域值，高于或低于该值，可判断人是一种域值，高于或低于该值，可判断人体的健康状态，也可判断疾病的严重程度，体的健康状态，也可判断疾病的严重程度，决定对病人采取适当措施。决定对病人采取适当措施。实验诊断的参考范围与医

18、学决定水平实验诊断的参考范围与医学决定水平44、绝大多数检验项目高于或低于参考值均有临床意义内分泌激素检测增高或降低分别反映功能亢进或减低红细胞检测增高或降低分别反映增多或贫血、有些项目仅高于或低于参考值才有意义维生素的含量测定增高多无临床意义，如果降低表示维生素缺乏实验诊断的参考范围与医学决定水平实验诊断的参考范围与医学决定水平45钾 参考值 3.55.5mmol/l 3.0 mmol/l 此值低于参考范围下限，若测定值低于此值，可能会出现虚弱、地高辛中毒和（或）心律失常，应予以合适的治疗 5.8 mmol/l 此值高于参考范围上限。首先应排除试管内溶血造成的高钾。若测定值高于此值，应借助其他试验查找高钾原因，并考虑是否有肾小球疾病。 7.5 mmol/l 高于此值的任何钾浓度都与心律失常有关，故必须给予合适治疗。（首先也应排除试管内溶血造成的高钾） 实验