实验室在现场流行病学调查现场调查中的应用

1、实验室在现场流行病学调查中的应用实验室在现场流行病学调查中的应用湖南省疾控中心流行病防治科湖南省疾控中心流行病防治科张斯钰张斯钰2012-8暴发调查步骤暴发调查步骤 准备现场工作准备现场工作证实暴发存在证实暴发存在时间时间核实诊断核实诊断病例定义，搜索病例，采访病例病例定义，搜索病例，采访病例确定人、地点和时间特征确定人、地点和时间特征提出假设提出假设通过分析研究验证假说通过分析研究验证假说再推敲，修正和再检验假说再推敲，修正和再检验假说实施控制措施实施控制措施将调查结果进行反馈、交流将调查结果进行反馈、交流已知已知未知未知已知已知调查调查+ +控制控制+调查调查+控制控制+ +未知未知调查调

2、查+控制控制+调查调查+控制控制+ +感染来源感染来源/ /传播途径传播途径病病原原病原不明的暴发标本检测方案的确定病原不明的暴发标本检测方案的确定l在暴发调查中，在暴发调查中，实验室的病原检测，不是实验室的病原检测，不是搜索寻找病因，是对病因假设的验证搜索寻找病因，是对病因假设的验证。根。根据病因假设、检验条件，确定检验方案。据病因假设、检验条件，确定检验方案。 检测哪些指标检测哪些指标 检测结果如何解读检测结果如何解读 根据潜伏期、临床症状和（或）治疗效果，判根据潜伏期、临床症状和（或）治疗效果，判断可能的病原体。断可能的病原体。食品安全事故流行病学调查技术指南（食品安全事故流行病学调查技

3、术指南（2012年版）年版） 2009年年4-5月份月份 南方某村庄南方某村庄 6个家庭中个家庭中12例病例例病例症状症状病例数病例数比例比例(%)(%)牙龈出血牙龈出血8 866 66 皮肤瘀斑皮肤瘀斑6 65050腰痛腰痛6 65050关节酸痛关节酸痛5 54141血尿血尿5 54141流鼻血流鼻血3 32525便血便血2 21717呕血呕血2 21717腹痛腹痛2 21717呕吐呕吐1 18.38.3头晕头晕1 18.38.3抗凝血灭鼠药中毒？抗凝血灭鼠药中毒？ 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长 血小板正常血小板正常 维生素维生素K1治疗有效治疗有效症状症状百分比百分比恶心恶心 100%

4、腹痛腹痛(阵发绞痛阵发绞痛)100%头晕头晕/头痛头痛100%颜面颜面/肢体麻木肢体麻木100%呕吐呕吐91%腹泻腹泻82%心电图心电图U波改变波改变82%血钾降低血钾降低73%肌力降低肌力降低55% 2010年年10月月 一大家庭一大家庭17人人 油炸面坨油炸面坨 餐后半小时至两小时餐后半小时至两小时11人出现不适人出现不适钡盐中毒？钡盐中毒？临床症状类似时，结合潜伏期考虑。临床症状类似时，结合潜伏期考虑。腹泻：腹泻：82%腹痛：腹痛：52%发热：发热：41%呕吐：呕吐：20%恶心：恶心：17%腹泻：腹泻：82%腹痛：腹痛：75%发热：发热：62%呕吐：呕吐：23%恶心：恶心：15%沙门菌沙

5、门菌志贺菌志贺菌症状症状/体征体征病例数病例数比例比例(%)腹泻腹泻46100腹痛腹痛4393恶心恶心3372呕吐呕吐2044血便血便1328发热发热1226头晕头晕1124头痛头痛613副溶血性弧菌副溶血性弧菌潜伏期潜伏期696小时，通常小时，通常13天天潜伏期潜伏期6小时小时5天天若仍无法辨别，考虑送检多种病原菌。若仍无法辨别，考虑送检多种病原菌。在鸭子加工车间，发生一起在鸭子加工车间，发生一起ILIILI样病例暴发，样病例暴发，200200余名工人中出现余名工人中出现4040名病例，主要症状为发热、咳名病例，主要症状为发热、咳嗽、头痛、肌痛，症状较轻，其中嗽、头痛、肌痛，症状较轻，其中9

6、 9名病例胸片有名病例胸片有广泛的肺炎表现。广泛的肺炎表现。 需要检测什么病原体？需要检测什么病原体？鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体进口鹦鹉是最常见的传染源，进口鹦鹉是最常见的传染源，其次是火鸡和鸭，禽类宰杀和加工厂易发生职业其次是火鸡和鸭，禽类宰杀和加工厂易发生职业性感染。全球性分布。很多人类感染病例可能未性感染。全球性分布。很多人类感染病例可能未被诊断。被诊断。水源污染时可能不只一种病原体。水源污染时可能不只一种病原体。 某社区腹泻暴发，主要临床症状为腹泻和呕吐，某社区腹泻暴发，主要临床症状为腹泻和呕吐，40%的病例伴有持续的打嗝症状。的病例伴有持续的打嗝症状。 流行病学调查显示：暴发的可能原因

7、是饮用被污流行病学调查显示：暴发的可能原因是饮用被污染的水源所致，水源周围有各种排污沟。染的水源所致，水源周围有各种排污沟。 实验室检测显示：实验室检测显示：25份病例粪便标本中检出份病例粪便标本中检出20份份诺如病毒阳性（诺如病毒阳性（80%）。 在这种情况下，是否定论为诺如病毒感染？还需在这种情况下，是否定论为诺如病毒感染？还需考虑对病例做什么检测？考虑对病例做什么检测？症状症状/体征体征病例数病例数比例比例(%)发热发热(T38，持续，持续3天天)109100持续头痛持续头痛8881腹泻腹泻7165腹痛腹痛5752玫瑰疹玫瑰疹2321脾肿大脾肿大2119相对缓脉相对缓脉1817便秘便秘1

8、312肝肿大肝肿大109嗜酸粒细胞降低嗜酸粒细胞降低(n=11)655社区饮水污染导致的伤寒暴发社区饮水污染导致的伤寒暴发1220052005年云南省一起不明原因重症肺炎年云南省一起不明原因重症肺炎县人民医院县人民医院1111月月1 1日报告：日报告：2 2例重症肺炎，死亡例重症肺炎，死亡1 1例例县县CDCCDC当日调查当日调查市市CDC 11CDC 11月月2 2日报告日报告省省CDCCDC报告报告省卫生厅省卫生厅 1111月月4 4日报告日报告卫卫生生部部1111月月5 59 9日日第一次调查第一次调查1111月月23232929日日第二次调查第二次调查20052005年年1010月月2

9、5253030日在病例所在的某市和某镇日在病例所在的某市和某镇 共发生共发生5 5例重症肺炎病例例重症肺炎病例 2 2例死亡例死亡 3 3例住院病人病情已稳定例住院病人病情已稳定从从1010月月3030日后当地未发现新发病例日后当地未发现新发病例临床特征临床特征 急起发热急起发热( (38)38)持续持续412412天天 无卡他症状无卡他症状( (流涕、鼻塞流涕、鼻塞) ) 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰( (带血丝或粉红色泡沫痰带血丝或粉红色泡沫痰) ) 全身酸痛明显、胸痛、腹痛、恶心全身酸痛明显、胸痛、腹痛、恶心 肺部可闻及散在湿罗音，以实变为主，多为双侧多叶多段肺部可闻及散在湿罗音，以实变为主，多

10、为双侧多叶多段改变改变( (仅一例为右上肺单侧实变影，病变较轻仅一例为右上肺单侧实变影，病变较轻) )，病变进展，病变进展快快 白细胞计数均在正常上限范围或显著升高白细胞计数均在正常上限范围或显著升高( (首例患者第一首例患者第一次血检白细胞计数略降低次血检白细胞计数略降低) ) 中性粒细胞比例均升高中性粒细胞比例均升高 患者血钾偏低，多有低血压表现、血氧饱和度低患者血钾偏低，多有低血压表现、血氧饱和度低 首例首例10月月25日发病，日发病，27日乘客货两用车到县医院日乘客货两用车到县医院就诊，其他就诊，其他4例患者均与其同车，其中例患者均与其同车，其中2例是例是10月月29日发病，另日发病，

11、另2例例10月月30日发病日发病 5例患者均坐在相对密闭的驾驶室内，车后部开例患者均坐在相对密闭的驾驶室内，车后部开放空间的放空间的3名乘客无发病名乘客无发病 医务人员中无发病，其他接触者中无发病医务人员中无发病，其他接触者中无发病 小结：小结： 飞沫，人传人飞沫，人传人 潜伏期短，潜伏期短，2-3天天 不明原因的重症肺炎不明原因的重症肺炎 应该进行什么检测？应该进行什么检测？常规检测项目：常规检测项目：痰涂片、痰培养、血培养痰涂片、痰培养、血培养(使用抗生素之前使用抗生素之前)实验室阴性结果的解读：实验室阴性结果的解读：一定明确实验室做了什么？没做什么？怎么做的？一定明确实验室做了什么？没做

12、什么？怎么做的？检测检测结果结果检测时间检测时间11月月7号号痰涂片痰涂片ND血培养血培养ND鼠疫鼠疫 F-1 抗体抗体-早期早期SARS PCR-合适合适禽流感禽流感 PCR-合适合适土拉热补体结合试验土拉热补体结合试验-早期早期鹦鹉热补体结合试验鹦鹉热补体结合试验ND呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒 IgM+-早期早期原发性肺鼠疫原发性肺鼠疫 进展快，死亡率高进展快，死亡率高 潜伏期潜伏期1-4天，突发寒战、高热、头痛、肌痛、虚天，突发寒战、高热、头痛、肌痛、虚弱无力及头晕弱无力及头晕 肺部症状有咳嗽、咳痰、胸痛及呼吸困难，发病肺部症状有咳嗽、咳痰、胸痛及呼吸困难，发病第二天即伴随有咳血及进行

13、性呼吸困难。第二天即伴随有咳血及进行性呼吸困难。 原发性肺鼠疫患者的痰可稀薄也可粘稠，很快发原发性肺鼠疫患者的痰可稀薄也可粘稠，很快发展为血性泡沫痰展为血性泡沫痰 早期一个肺叶受累，很快波及多个肺叶并达到对早期一个肺叶受累，很快波及多个肺叶并达到对侧肺，实变区可迅速出现液化坏死形成空洞。侧肺，实变区可迅速出现液化坏死形成空洞。手卫生干预项目中手部拭子的大肠菌群检测手卫生干预项目中手部拭子的大肠菌群检测 手部拭子涂抹法采样手部拭子涂抹法采样 定性检测大肠菌群定性检测大肠菌群 基线调查共采集基线调查共采集180份手拭子标本，份手拭子标本，90份送市份送市CDC实验室检测实验室检测(0%阳性阳性)，

14、90份在县份在县CDC实验实验室检测室检测(10%阳性阳性) 0%阳性是否能接受？有无导致结果失真的情况？阳性是否能接受？有无导致结果失真的情况？考虑采样、运输、检测等各种可能因素对考虑采样、运输、检测等各种可能因素对检验结果的影响。检验结果的影响。实验室阳性结果的解释：实验室阳性结果的解释：在鸭子加工车间，发生一起在鸭子加工车间，发生一起ILIILI样病例暴发，共样病例暴发，共4040名病例，主要发热、咳嗽、头痛、肌肉痛症状，病名病例，主要发热、咳嗽、头痛、肌肉痛症状，病情较轻，其中情较轻，其中9 9名病例胸片有肺炎表现。名病例胸片有肺炎表现。 2020名病例中名病例中3 3人腺病毒阳性人腺

15、病毒阳性 这是这是一起腺病毒爆发吗？一起腺病毒爆发吗？考虑：考虑：15%的腺病毒阳性率是否明显高于正常人群中腺的腺病毒阳性率是否明显高于正常人群中腺病毒的阳性率？病毒的阳性率？腺病毒呼吸道感染能否解释已有症状和体征？腺病毒呼吸道感染能否解释已有症状和体征？追溯传染来源追溯传染来源 某镇甲肝暴发中，初步调查结论为小学生食用店某镇甲肝暴发中，初步调查结论为小学生食用店铺铺A销售的冷饮食品所致。销售的冷饮食品所致。 店铺店铺A使用自家井水制作冷饮食品，井水中大肠使用自家井水制作冷饮食品，井水中大肠埃希菌群阳性，甲肝病毒埃希菌群阳性，甲肝病毒PCR阳性。阳性。 店主家儿童无症状，甲肝店主家儿童无症状，

16、甲肝IgM检测阳性，该儿童检测阳性，该儿童是传染来源吗？是传染来源吗？ 学校食物中毒暴发中，厨师粪便标本检测志贺菌学校食物中毒暴发中，厨师粪便标本检测志贺菌阳性，是该厨师污染的食品吗？阳性，是该厨师污染的食品吗？实验室结果是一种状态，无法确认何时发病实验室结果是一种状态，无法确认何时发病流行病学人员与实验室人员的沟通流行病学人员与实验室人员的沟通 共同去现场，共同探讨实验结果共同去现场，共同探讨实验结果 例：某市抗凝血灭鼠药中毒，检测病例血液中溴例：某市抗凝血灭鼠药中毒，检测病例血液中溴敌隆成分，理化分析结果溴敌隆阴性，是否能否敌隆成分，理化分析结果溴敌隆阴性，是否能否认抗凝血灭鼠药中毒？认抗

17、凝血灭鼠药中毒？不能，经流调人员进一步调查得知当地使用一不能，经流调人员进一步调查得知当地使用一种名为种名为“大隆大隆”的灭鼠药，同为抗凝血灭鼠药。的灭鼠药，同为抗凝血灭鼠药。 某村腹泻暴发调查：腹泻某村腹泻暴发调查：腹泻(73%)、腹痛、腹痛(63%)、恶、恶心心(59%)、呕吐、呕吐(31%)为主，发热为主，发热 (24%)事件病原尚未查明时，要尽量采集并保存标本事件病原尚未查明时，要尽量采集并保存标本 怀疑病原体：沙门氏菌、志贺菌、诺如病毒怀疑病原体：沙门氏菌、志贺菌、诺如病毒 送县送县CDC实验室检测，一周后反馈结果，沙门氏实验室检测，一周后反馈结果，沙门氏菌、志贺菌阴性，诺如病毒不能

18、检测菌、志贺菌阴性，诺如病毒不能检测 无奈标本无存留，没法继续检测。无奈标本无存留，没法继续检测。一项流行病学调查显示，快速烹调贝壳类食品导致一项流行病学调查显示，快速烹调贝壳类食品导致副伤寒暴发，如何用实验室进一步支持该结论？副伤寒暴发，如何用实验室进一步支持该结论？如有剩余食品，当然采样检测；如有剩余食品，当然采样检测；如无剩余食品，可采集与暴发事件来源相同的贝类，用如无剩余食品，可采集与暴发事件来源相同的贝类，用同样的烹调方法制作后，采样检测；同样的烹调方法制作后，采样检测；如无法获得相同来源的贝类，可购买其他来源的贝类，如无法获得相同来源的贝类，可购买其他来源的贝类，用同样的烹调方法制

19、作后，测定其温度、湿度条件是否达用同样的烹调方法制作后，测定其温度、湿度条件是否达到杀灭副伤寒杆菌的要求。到杀灭副伤寒杆菌的要求。流行病学流行病学实验室实验室l 样本采集方案与检测人员沟通，便于以后实验室分析处样本采集方案与检测人员沟通，便于以后实验室分析处理。理。l 共同商定采样和检验方案：现场工作人员、临床医务工共同商定采样和检验方案：现场工作人员、临床医务工作者要和实验室人员多沟通，对现场情况、所收集样本的作者要和实验室人员多沟通，对现场情况、所收集样本的情况、现场工作的方向等进行讨论，确定应该检验的病原情况、现场工作的方向等进行讨论，确定应该检验的病原或毒物种类以及是否需要定量，据此制定分析工作方案。或毒物种类以及是否需要定量，据此制定分析工作方案。l 共同讨论，对结果进行分析解释。共同讨论，对结果进行分析解释。结合流调资料分析检测结果结合流调资料分析检测结果 一致一致（合理）合理）不一致不一致（合理）合理）检测阳性检测阳性假设成立假设成立是否混杂？是否混杂？流调资料可信度？流调资料可信度？检测阴性检测阴性假设成立假设成立是否假阴性？是否假阴性？流调资料可信度？流调资料可信度？结果的报告、解释、分析结果的报告、解释、分析 实验室检测结果是确定