肠套叠—李振军

1、肠套叠肠套叠讲解人：李振军讲解人：李振军 郴州市第一人民医院北院郴州市第一人民医院北院目目 录录定 义1分 类2病 因3分 型4临床表现5诊断治疗6护理措施、预防7定定 义义肠套叠（肠套叠（ Intussusception ）：）： 是指一部分肠管及其系膜套入邻近的肠管之中，临床上出是指一部分肠管及其系膜套入邻近的肠管之中，临床上出现急性肠梗阻的症状。现急性肠梗阻的症状。分类分类v按发病时间：急性肠套叠、慢性肠套叠按发病时间：急性肠套叠、慢性肠套叠v按发病原因：原发性肠套叠（按发病原因：原发性肠套叠（90%）、继发性肠）、继发性肠套叠（套叠（10%）分分 类类急性肠套叠：急性肠套叠： 急性肠套

2、叠是婴儿期的一种特有疾病，一岁以内多见，占急性肠套叠是婴儿期的一种特有疾病，一岁以内多见，占60%65%，以，以410个月婴儿多见，个月婴儿多见，2岁以后随年龄增长发病岁以后随年龄增长发病率逐年减少，率逐年减少，5岁罕见。男婴发病率较高，男女之比为岁罕见。男婴发病率较高，男女之比为23：1。且肠套叠一年四季均有发病，以春末夏初发病率较高，可能与且肠套叠一年四季均有发病，以春末夏初发病率较高，可能与上呼吸道感染及淋巴病毒感染有关，夏冬次之，秋季较少见。上呼吸道感染及淋巴病毒感染有关，夏冬次之，秋季较少见。分分 类类慢性肠套叠：慢性肠套叠：v 慢性肠套叠指病期延续慢性肠套叠指病期延续2周以上至几个

3、月的病周以上至几个月的病例，一般多发生于大龄儿童及成年人。例，一般多发生于大龄儿童及成年人。且慢性肠套且慢性肠套叠多为肠道存在器质性病变而引起的继发性套叠，偶为原发性叠多为肠道存在器质性病变而引起的继发性套叠，偶为原发性肠套叠，其发生率占小儿肠套叠比率肠套叠，其发生率占小儿肠套叠比率0.8%。 目前病因尚不明确，可能与下列因素有关目前病因尚不明确，可能与下列因素有关 （生后生后410个月，为添加辅食及增加乳量的时个月，为添加辅食及增加乳量的时期，也是肠套叠发病高峰期。由于婴儿肠道不能立即适期，也是肠套叠发病高峰期。由于婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激，导致肠道功能紊乱，引起肠套应所改变食物

4、的刺激，导致肠道功能紊乱，引起肠套叠。叠。）（ 婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，小肠系膜相对较长，婴儿度肥厚，小肠系膜相对较长，婴儿90%回肠瓣呈唇样凸回肠瓣呈唇样凸入盲肠，长达入盲肠，长达1厘米以上，加上该区淋巴组织丰富，受炎厘米以上，加上该区淋巴组织丰富，受炎症或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动易将症或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动易将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。）病病 因因(Etiology) 目前病因尚不明确，可能与下列因素有关目前病因尚不明确，可能与下列因素有关 病病 因因(Etiolo

5、gy)病理病理（Pathology）回盲型回盲型回盲瓣是肠套叠头部，带领回肠末端进入升结肠，盲肠、阑尾也随着翻入结肠内。占5060%小肠型（空空型、回回型小肠型（空空型、回回型空回型，占空回型，占610%）结肠型结肠型占25%多发性多发性在肠管不同区域内，存在分开的2、3个或更多肠套叠回结型回结型以回肠末端为出发点，阑尾不套入鞘内。占20%30%复杂性或复套型复杂性或复套型常见为回回结型占10%15%分型分型常见病理型常见病理型 病理改变：病理改变： 血液循环障碍。血液循环障碍。 充血水肿。坏死穿孔。充血水肿。坏死穿孔。婴儿肠套叠婴儿肠套叠（2岁以内）岁以内）临床表现临床表现儿童肠套叠儿童肠套

6、叠临床表现临床表现临床表现临床表现v1.婴儿肠套叠多为原发性肠套叠，临床特点：婴儿肠套叠多为原发性肠套叠，临床特点：v（1）阵发性哭吵：常见既往健康肥胖的婴儿，）阵发性哭吵：常见既往健康肥胖的婴儿，突然出现阵发性有规律的哭闹，持续约突然出现阵发性有规律的哭闹，持续约1020分分钟，伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦钟，伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦表现，然后有表现，然后有510分钟或更长时间的暂时安静，分钟或更长时间的暂时安静，如此反复发作。此种阵发性哭闹与肠蠕动间期相如此反复发作。此种阵发性哭闹与肠蠕动间期相一致，由于肠蠕动将套入肠段向前推进，肠系膜一致，由于肠蠕动将套入肠段向前

7、推进，肠系膜被牵拉，肠套叠鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈被牵拉，肠套叠鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈疼痛，当蠕动波过后，患儿即转为安静。肠套叠疼痛，当蠕动波过后，患儿即转为安静。肠套叠晚期合并肠坏死和腹膜炎后，患儿表现萎靡不振，晚期合并肠坏死和腹膜炎后，患儿表现萎靡不振，反应低下。反应低下。临床表现临床表现v（2）呕吐）呕吐 初为奶汁及乳块或其他食物，以后转初为奶汁及乳块或其他食物，以后转为胆汁样物，为胆汁样物，12天后转为带臭味的肠内容物，天后转为带臭味的肠内容物，提示病情严重。提示病情严重。v（3）腹部包块）腹部包块 在在2次哭闹的间歇期检查腹部，可次哭闹的间歇期检查腹部，可在右上腹肝下触及腊

8、肠样、稍活动并有轻压痛的在右上腹肝下触及腊肠样、稍活动并有轻压痛的包块，右下腹一般有空虚感，肿块可沿结肠移动，包块，右下腹一般有空虚感，肿块可沿结肠移动，严重者可在肛门指诊时，在直肠内触到子宫颈样严重者可在肛门指诊时，在直肠内触到子宫颈样肿物，即为套叠头部。肿物，即为套叠头部。临床表现临床表现v（4）果酱样血便）果酱样血便 婴儿肠套叠发生血便者达婴儿肠套叠发生血便者达80%以上，为首要症状就诊，多在发病后以上，为首要症状就诊，多在发病后612小时小时排血便，早者在发病后排血便，早者在发病后34小时即可出现，为稀小时即可出现，为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便，数小时后可重复排薄黏液或胶冻样果酱色血便

9、，数小时后可重复排出。出。v（5）肛门指诊）肛门指诊 有重要临床价值，有些来诊较早有重要临床价值，有些来诊较早患儿，虽无血便排出，但通过肛门指诊可发现直患儿，虽无血便排出，但通过肛门指诊可发现直肠内有黏液血便，对诊断肠套叠极有价值。肠内有黏液血便，对诊断肠套叠极有价值。临床表现临床表现v（6）全身状况）全身状况 依就诊早晚而异，早期除面色苍依就诊早晚而异，早期除面色苍白，烦躁不安外，营养状况良好。晚期患儿可有白，烦躁不安外，营养状况良好。晚期患儿可有脱水，电解质紊乱，精神萎靡不振、嗜睡、反应脱水，电解质紊乱，精神萎靡不振、嗜睡、反应迟钝。发生肠坏死时，有腹膜炎表现，可出现中迟钝。发生肠坏死时，

10、有腹膜炎表现，可出现中毒性休克等症状。毒性休克等症状。临床表现临床表现v2.儿童肠套叠儿童肠套叠v儿童肠套叠临床症状与婴儿肠套叠相比较，症状儿童肠套叠临床症状与婴儿肠套叠相比较，症状不典型。起病较为缓慢，多表现为不完全性肠梗不典型。起病较为缓慢，多表现为不完全性肠梗阻，肠坏死发生时间相对比较晚。患儿也有阵发阻，肠坏死发生时间相对比较晚。患儿也有阵发性腹痛，但发作间歇期较婴儿为长，呕吐较少见。性腹痛，但发作间歇期较婴儿为长，呕吐较少见。拒统计儿童肠套叠发生便血者只有拒统计儿童肠套叠发生便血者只有40%左右，而左右，而且便血往往在套叠后几天才出现，或者仅在肛门且便血往往在套叠后几天才出现，或者仅在

11、肛门指诊时指套上有少许血迹。儿童较合作时，腹部指诊时指套上有少许血迹。儿童较合作时，腹部查体多能触及腊肠型包块。很少有严重脱水及休查体多能触及腊肠型包块。很少有严重脱水及休克表现。克表现。诊断（诊断（Diagnosis）在其横断面上呈大环套小环的特征，即在其横断面上呈大环套小环的特征，即“同心圆征同心圆征”。表现为：外圆为。表现为：外圆为均匀的低回声环带（系鞘部的肠壁回声），外圆内又有一个小低回声环带，形成均匀的低回声环带（系鞘部的肠壁回声），外圆内又有一个小低回声环带，形成内圆。内外圆之间为高回声环。而在纵断面上侧呈内圆。内外圆之间为高回声环。而在纵断面上侧呈“假肾征假肾征”。诊诊 断断在小

12、儿的肠套叠中的应用是无价值的，而且是禁忌作此检查。在小儿的肠套叠中的应用是无价值的，而且是禁忌作此检查。原因：小儿肠套叠是小儿的急腹症，钡剂下行缓慢，不易到达回盲部，而且在回原因：小儿肠套叠是小儿的急腹症，钡剂下行缓慢，不易到达回盲部，而且在回盲部显示不清，诊断率低。盲部显示不清，诊断率低。诊诊 断断可见到钡剂充盈套入部的远端，钡柱的远端呈杯形或新月形充盈缺可见到钡剂充盈套入部的远端，钡柱的远端呈杯形或新月形充盈缺损，在钡柱的压力下，套入部向回盲部退缩。损，在钡柱的压力下，套入部向回盲部退缩。复位的标准为：钡剂充盈盲肠及末端小肠一定高度，并可见钡剂和气体混和复位的标准为：钡剂充盈盲肠及末端小肠

13、一定高度，并可见钡剂和气体混和价值：由于钡灌肠对小肠型套叠、复杂型套叠诊断率低，复位率不如空气灌肠，价值：由于钡灌肠对小肠型套叠、复杂型套叠诊断率低，复位率不如空气灌肠，而且有穿孔的危险，目前已少用，价值不大而且有穿孔的危险，目前已少用，价值不大 指由肛门注入气体，在指由肛门注入气体，在X线透视下观察，如有肠套叠可见到杯口线透视下观察，如有肠套叠可见到杯口阴影，并能清楚看到套叠头，同时可进行复位治疗。阴影，并能清楚看到套叠头，同时可进行复位治疗。 价值：空气灌肠既可作诊断也可治疗用，准确率达价值：空气灌肠既可作诊断也可治疗用，准确率达95%-98%，复位率达，复位率达90%以以上，操作设备比较

14、简单，技术也容易掌握，价值好大。上，操作设备比较简单，技术也容易掌握，价值好大。 诊诊 断断肠套叠的初期，因套叠部较浅，而表现现为一肠系膜肠套叠的初期，因套叠部较浅，而表现现为一肠系膜脂肪环绕的靶样分层肿块。脂肪环绕的靶样分层肿块。随套入肠段的延伸从肠壁的增厚，出现特征性的层状结构：外筒在随套入肠段的延伸从肠壁的增厚，出现特征性的层状结构：外筒在cT影像上表现为较簿的膜状结构，中筒为较厚的软组织密度层，越影像上表现为较簿的膜状结构，中筒为较厚的软组织密度层，越靠近套叠颈部越厚，这靠近套叠颈部越厚，这 一一 现象是由于肠壁翻转引起的血液循环障现象是由于肠壁翻转引起的血液循环障碍和套人部肠管的轴向

15、蠕动加压所致；内筒多较中筒薄。碍和套人部肠管的轴向蠕动加压所致；内筒多较中筒薄。 诊诊 断断鉴别诊断鉴别诊断v鉴别诊断鉴别诊断过敏性紫癜过敏性紫癜多见于多见于年长儿，多数有新鲜的出年长儿，多数有新鲜的出血性皮疹，伴有关节痛，血性皮疹，伴有关节痛，有时伴有血尿。腹部触不有时伴有血尿。腹部触不到肿块，有时本病可并发到肿块，有时本病可并发肠套叠。肠套叠。 肠套叠肠套叠蛔虫性肠梗阻蛔虫性肠梗阻多见于较大儿童，腹部多见于较大儿童，腹部可触及蛔虫团，其表面可触及蛔虫团，其表面常呈条索状，一般无血常呈条索状，一般无血便。便。不如肠套叠急骤。不如肠套叠急骤。 细菌性痢疾细菌性痢疾多见于婴幼儿多见于婴幼儿，起病

16、急，痢疾排便次数多，含有大量，起病急，痢疾排便次数多，含有大量粘液和脓血便，有里急后重，早期即有粘液和脓血便，有里急后重，早期即有发热，腹痛不如肠套叠剧烈而有规律，发热，腹痛不如肠套叠剧烈而有规律，腹部也触不到肿块。粪便检查可见大量腹部也触不到肿块。粪便检查可见大量脓细胞，培养有痢疾杆菌生长。脓细胞，培养有痢疾杆菌生长。急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎可表现为腹痛、呕吐和血便，但该病可表现为腹痛、呕吐和血便，但该病多有腹泻史，早期即可表现为腹胀、多有腹泻史，早期即可表现为腹胀、高热和频吐，大便频繁，呈洗肉水样高热和频吐，大便频繁，呈洗肉水样，量较多，具有特殊腥臭味，全身情，量较多，具有特殊腥臭味，

17、全身情况恶化快，常表现严重脱水、皮肤花况恶化快，常表现严重脱水、皮肤花纹等休克症状纹等休克症状非手术治疗（空气灌肠、盐水灌肠）我院目前采成功率达约91%。复套率约612%手术治疗（复套率23%）1、手法复位2、肠切除、肠吻术治疗治疗非手术治疗非手术治疗v适应症与禁忌症适应症与禁忌症非手术治疗非手术治疗空气灌肠空气灌肠 气体压力可为气体压力可为8.012.OkPa，（，（6090mmHg），），注入空气时，可轻柔按摩腹部或者改变体位以利于套叠复位。注入空气时，可轻柔按摩腹部或者改变体位以利于套叠复位。复位时可见套叠顶端逐渐向结肠近端退缩。直至看到空气突复位时可见套叠顶端逐渐向结肠近端退缩。直至看

18、到空气突然进入回肠末端，即表示已复位，此时拔出肛管即见患儿排然进入回肠末端，即表示已复位，此时拔出肛管即见患儿排出大量臭气，腹部肿块消失，患儿一般情况好转。复位后口出大量臭气，腹部肿块消失，患儿一般情况好转。复位后口服服0.51.0g碳末，碳末，68小时后可由粪便排出碳末，即表示小时后可由粪便排出碳末，即表示复位完全成功。复位完全成功。盐水灌肠盐水灌肠 随着注水压增加，可见随着注水压增加，可见“同心圆同心圆”状块影向回盲状块影向回盲部退缩，形如部退缩，形如“半岛状半岛状”，随着复位进展，随着复位进展，“半岛半岛”由大变由大变小，最后通过回盲瓣突然消失。表示复位成功。小，最后通过回盲瓣突然消失。

19、表示复位成功。手术治疗手术治疗v适应症：适应症：v（1）肠套叠经空气加压灌肠、盐水灌肠等非手）肠套叠经空气加压灌肠、盐水灌肠等非手术复位未成功者。术复位未成功者。v（2）有非手术治疗禁忌症者。）有非手术治疗禁忌症者。手术治疗手术治疗v手术前应纠正脱水和电解质紊乱，禁食水、胃肠手术前应纠正脱水和电解质紊乱，禁食水、胃肠减压，必要时采用退热、吸氧、备血等措施。麻减压，必要时采用退热、吸氧、备血等措施。麻醉多采用全麻气管插管。醉多采用全麻气管插管。v较小婴儿可采用上腹部横切口，其他采用右侧经较小婴儿可采用上腹部横切口，其他采用右侧经腹直肌切口，若经过灌肠已知肠套叠达到回盲部，腹直肌切口，若经过灌肠已

20、知肠套叠达到回盲部，也可采用麦氏切口。开腹后显露肠套叠包块，检也可采用麦氏切口。开腹后显露肠套叠包块，检查有无肠坏死。如无肠坏死，用压挤法沿结肠框查有无肠坏死。如无肠坏死，用压挤法沿结肠框进行肠套叠整复。肠套叠复位后要仔细检查肠管进行肠套叠整复。肠套叠复位后要仔细检查肠管有无坏死，肠壁有无破裂，肠管本身有无器质性有无坏死，肠壁有无破裂，肠管本身有无器质性病变等，如无上述征象，切除阑尾，将肠管纳入病变等，如无上述征象，切除阑尾，将肠管纳入腹腔，按层缝合腹壁。对不能复位及肠坏死的病腹腔，按层缝合腹壁。对不能复位及肠坏死的病例，应行坏死肠段切除吻合术。例，应行坏死肠段切除吻合术。1、生命体征观察：肠

21、套叠复位后，患儿大便次数常会照平常增加，并伴、生命体征观察：肠套叠复位后，患儿大便次数常会照平常增加，并伴存血便，出现这种症状与肠套叠后肠管水肿，肠粘膜出血，梗阻解除，存血便，出现这种症状与肠套叠后肠管水肿，肠粘膜出血，梗阻解除，肠内容物排除有关，应告知家长不必惊慌，一般术后数日可缓解，但肠内容物排除有关，应告知家长不必惊慌，一般术后数日可缓解，但应注意大便次数。如次数增多，可引起脱水，及酸中毒，应及时报告应注意大便次数。如次数增多，可引起脱水，及酸中毒，应及时报告医生，遵医嘱给予抗生素及补液对症治疗。医生，遵医嘱给予抗生素及补液对症治疗。2、密切观察患儿腹痛、呕吐及腹部包块情况。、密切观察患

22、儿腹痛、呕吐及腹部包块情况。 成功复位后患儿可表现为安静入睡、呕吐消失、不再哭闹，如患儿再成功复位后患儿可表现为安静入睡、呕吐消失、不再哭闹，如患儿再次出现烦躁、哭闹等症状，及时通知医生，防止复套。次出现烦躁、哭闹等症状，及时通知医生，防止复套。3、饮食指导：复位成功、饮食指导：复位成功6小时候可实验性给水，患儿无呕吐可进少量流食，小时候可实验性给水，患儿无呕吐可进少量流食，而后进低纤维易消化饮食，如进食后再发生呕吐，立即暂停饮食、及而后进低纤维易消化饮食，如进食后再发生呕吐，立即暂停饮食、及时报告医生，遵医嘱再行决定何时给予患儿饮食。时报告医生，遵医嘱再行决定何时给予患儿饮食。护理措施护理措施1、生命体征观察：肠套叠复位后，患儿大便次数常会照平常增加，并伴、生命体征观察：肠套叠复位后，患儿大便次数常会照平常增加，并伴存血便，出现这种症状与肠套叠后肠管水肿，肠粘膜出血，梗阻解除，存血便，出现这种症状与肠套叠后肠管水肿，肠粘膜出血，梗阻解除，肠内容物排除有关，应告知家长不必惊慌，一般术后数日可缓解，但肠内容物排除有关，应告知家长不必惊慌，一般术后数日可缓解，但应注意大便次数。如次数增多，可引起脱水，及酸中毒，应及时报告应注意大便次数。如次数增多，可引起脱水，及酸中毒，应及时报告医生，遵医嘱给予抗生素及补液对症治疗。医生，遵