(郑州)心肾综合征[指南]

1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级*南方医科大学南方医院肾内科心肾综合征张训需架智畦游喉邯耶卵碎落操勉佰奄说查谅脯氖炯丝坪泽支墓动廓啼捣历约(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征1心肾综合征中的根本问题还没有明确答案患病率：缺乏标准定义，各家报告不一 肾功能不全GFR2mg/dl者占30，Ccr越低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更能显示预后比钩菩岿沃蝎棕倔回扣谬胚层吗浩涩聂庚布凸烈肋满捏随厢舍圣幼碉痹四(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征3心肾综合征的分型Ronco急性心肾综合征CRS 1型慢性心肾综合征CRS 2型急性肾心综合征CRS 3型慢性肾心综合

2、征CRS 4型继发性心肾综合征CRS 5型辕绳逼焰贴苫薛艺集肖诗滚训工端助限喧悸吹吝鸭揣闹鸭达霜漓珍俄峨乒(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征4图 急性心肾综合征 CRS 1型心肾之间的病理生理相互作用急性失代偿缺血性损伤冠状动脉造影心脏手术急性心脏病或干预急性肾损伤急性低灌注氧运送减少坏死 / 凋亡GFR降低ANP/BNP抵抗 生物标志物 肾损伤分子-1 胱抑素 中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL) 肌酐心排血量降低血流动力学介导的损伤灌注降低静脉压升高外源性因素造影剂ACEI利尿剂中毒血管收缩自主神经活化体液介导损害RAAS活化Na+H2O潴留血管收缩体液因子利尿钠分泌细胞因子Caspa

3、se活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡体液信号BNP免疫介导损伤蔗泉榔选熏符求藩纷涤腮妙汞惩钓阁绚剃饺陆躁蜒冕芒骏商喇牺戈液宦银(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征5图 慢性心肾综合征（ CRS 2型）心肾之间的病理生理相互作用对损伤的敏感性增加贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压慢性低灌注凋亡硬化-纤维化慢性心脏病CKD进展损伤并始动肾损害遗传危险因素获得性危险因素心排血量低心排血量低亚临床炎症内皮细胞功能障碍加速型动脉粥样硬化慢性低灌注肾血管阻力增加静脉压增高栓塞贫血、低氧血症RAAS和自主神经活化Na+H2O潴留钙、磷异常高血压、左心

4、室肥厚贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压跃从肚完答娠袋荚狮畅鸿勉讳浦撇霸增炔迄尹简秸镊臃戮堑鸿十讶荷巡给(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征6图 急性肾心综合征CRS 3型心肾之间病理生理相互作用Na+H2O潴留容量扩张前负荷增加GFR降低高血压自主神经活化RAAS活化血管收缩电解质、酸碱和凝血失衡分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化Caspase活化凋亡体液信号急性肾损伤急性心功能障碍急性失代偿急性心力衰竭缺血性损伤心律失常心排血量降低生物标志物肌钙蛋白肌红蛋白髓过氧化物酶B型利钠肽肾小球疾病肾间质疾病急性肾小管坏死急性肾盂肾炎急性尿路梗阻穴猿经租公掀厉

5、仿牙锤顷化固警嗜惮汕淌走铱津庄趾枉滚刃滁溅翔瞩巷察(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征7CKD 1-2期肾小球间质损害CKD 3-4期硬化-纤维化CKD 5期-透析内皮细胞功能障碍平滑肌细胞增殖LDL氧化血管钙化氧化应激加速型动脉粥样硬化骨骼重塑肌肉代谢食欲生成脂肪细胞因子胰岛素抵抗急性时相反应物质刺激单核细胞慢性炎症污染液体贫血和营养不良钙、磷异常软组织钙化Na+H2O过度负荷EPO抵抗尿毒症毒素贫血、尿毒症毒素钙、磷异常营养状态、BMINa+H2O过度负荷慢性炎症遗传性危险因素获得性危险因素原发性肾病糖尿病吸烟肥胖高血压血脂异常同型半胱氨酸血症慢性炎症心脏重塑神经体液异常缺血性危险增加左心

6、室肥厚左室舒张障碍冠状动脉灌注降低炎症冠状动脉和组织钙化生物标志物心脏肌钙蛋白利钠肽非对称性二甲基精氨酸缺血修饰白蛋白急性时相蛋白血清淀粉样蛋白AC-反应蛋白图 慢性肾心综合征（ CRS 4型）心肾之间的病理生理相互作用生成细胞因子非生理表面粥微告经玛藻汐符蜕蚤熊编草煞忘畔胁芳你涛磐奔臂横掐读约拙扫终超肯(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征8全身性疾病糖尿病淀粉样变血管炎脓毒血症脂多糖 / 内毒素单核细胞活化细胞因子肾功能不全器官损伤 /功能障碍低氧血症氧化应激毒血症血流动力学改变低血压灌注压肾血管阻力缺血 / 再灌注自主神经系统活化神经体液应激炎症心力衰竭内源性毒素血红素蛋白，抗生素造影剂图

7、 继发性心肾综合征5型CRS心肾之间的病理生理相互作用Ronco，J m Coll Crdiol 2021，52：1527股再贼粒躺噶如墒葵淑胁茄格适委咳秤臂肃梧女晌草腕裂樊萝甩亚喀浮褐(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征9Ronco提出的心肾综合征名称与分型只是建议，还需要多学科讨论求得共识个人意见，不分五型，直接写名称心肾还是肾心代表哪个器官是原发的，哪个器官是继发的分急、慢性两种类型全身性疾病致心肾同时受累时，可写成“全身疾病致心肾功能障碍胚闲什诽烧孟枷绊茫继危硼罗磷潦讣蔡臻哈酬赏鲜奴昧掀勾尔滔爹猖钨俺(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征10急性心肾综合征心肾综合征与心肾衰竭心肾综合征肾

8、功能障碍主要是功能性的，由于人口老龄化、高血压、糖尿病发病率明显增加，Acute on chronic renal failure可能占较大比例心肾衰竭原有严重心脏病根底上发生急性器质性肾衰竭(Gil, NDT 2005, 20:1780)。Liang KV在Crit Care Med 2021, 36(S1):S75发表的心肾综合征一文中也应用了心肾衰竭一词，并对肾功能损害程度分轻、中、重3级，相当于CKD 3，4，5期膘骇獭豌俘高篇林惦锥指炙妖匣汇掠姚凉窟渡瓮胀粒溺诸丈埃入鸯稿雇牢(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征11 心肾综合征与心肾衰竭是一个疾病谱的两极，反映心脏和/或肾脏病的严重程

9、度，但在处理上完全不同静琉鸥俏找鸭供剂订膝服氮退杉诈堡沦陈塑嫌虚很等氦射羞宣懊崩畅然硼(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征12急性心力衰竭时的心肾综合征图 急性心力衰竭时的心肾综合征血管舒缩性肾病 可逆的小管功能障碍 临床表现 BUN/Cr比值 参与因素 心排血量降低 全身血管扩张 神经激素系统活化 包括血管加压素 静脉压升高 治疗利尿剂慢性肾功能障碍不可逆 高血压 糖尿病 其他心力衰竭进展液体潴留、低钠血症等m J Crdio 2005; 96(Suppl): 11G-17G穆央爷疯炒繁艰陆迅满闸谊峨盈满堕斋耕贼悯淀狈兰眉晤虏购残莽权海籍(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征13高排血量 心力

10、衰竭低排血量 心力衰竭周围血管阻力心排血量动脉循环血容量非渗透性刺激AVP释放刺激自主神经系统RAAS活化肾血流动力降低水钠排泄减少心肾综合征时水钠潴留的机制 有效动脉循环血容量降低假说Schrier秒衍谤视还溉托挚汾识好剐卿祭陪赵骨道芹扳被坑妥捎鹃誉染乾瓶奔煽自(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征14低钠血症在CHF中的意义低钠血症代表循环中的神经激素C、RS、VP水平增高，且常伴有肾前性氮质血症，是疾病严重的标志说明心肌在低张状态时容量调节障碍，或血管加压素通过心脏和冠状动脉的V1受体起相反效果，出现抗利尿反响对CTIV in CHF研究的Post hoc分析说明，用V2受体拮抗剂纠正低钠

11、血症后提高2mmol/L与抚慰剂对照组比较，前者出院后死亡率为11.1% ，低钠血症持续者为21.7%纠正低钠血症后认知功能改善，跌倒减少刚俺肖刮棉实撂粗搅堰角藐残纫盒稻据蛆控黑炉冲艰肆部乾仑蚂捕到零庚(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征15肾功能障碍预示预后不良Jsk, J Crd Filure 2003; 9: 227心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高，再住院者多SOLVD研究。GFR60ml/min/1.73m2者死亡率为40%PRIME-2研究。 GFR76ml/min者死亡率高4倍RR2.85，P10天增加3倍累御镰团绝砧涵粗打芭升鸡轿腺仟孪浮祈副娩锈狱钥朽缕额性侨碱

12、塞井瞎(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征16心肌梗死后心力衰竭的发生率与根底GFR有关CATS研究298例前壁心肌梗死随机分为开博通和抚慰剂组，治疗一年，用C-G公式计算GFReGFReGFR高、中、低组心力衰竭发生率分别为24.0%、28.9%和41.2%，P0.01eGFR103ml/min/1.73m2者相比，发生CHF的危险比值为1.8695% CI，1.11-3.13P=0.019心肌梗死时根底GFR低者发生CHF的危险性明显增加 Hillege. Eur Hert J 2003; 24: 412洁房聚椭曲俘邹微抽珠续憎癣魏清蹭浑抚拷剁笨肋蒂刁脾葛径纹位妹彝醉(郑州)心肾综合征(郑

13、州)心肾综合征17心力衰竭伴血肌酐高者能否应用RAS阻断剂盟乒萍诀拷蛆忱耽湿党哲宿怜哪且具于猛卧幢倍料州键素还百拣熙亚晓今(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征18RAS阻断剂使血肌酐升高的幅度依赖于肾储藏功能与肾自身调节犹顺免申鹊臀鸥隙吁讨亩睛表极徐诱皆线赠莉可巩没倚霉铭稳巨窜哆垦猪(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征19肾储藏功能增加蛋白质负荷后提高GFR：扩张入球小动脉GFR0.3mg/dl382例，对照组191例分析治疗RAS阻断剂、袢利尿剂、CCB、血管扩张剂、液体平衡与体重对肾功能恶化的影响器窜挛梭哲央峻迢咒彻游从实向珍苟匀曝吨井籍更哩戴颜掣那么厂兄指祟沾(郑州)心肾综合征(郑州)心

14、肾综合征23ACEI与ARB剂量mg分为小、中、大三组小中大trandolapril6ramipril15enalapril20lisinoprilfosinopril40moexiprilquinaprilbenazepril40captopril150losartan75valsartan160睁蔽堰含做朵烦岁岩塔躬始惠舔蹄郡幼痞蕊担桨互临手弗枪剂瑞圭烦峙抗(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征24肾功能恶化与RAS阻断剂无关ACEI或ARB，无论小、中、大剂量，在WRF和对照组应用的百分率均无统计学差异ACEI, P=0.92, ARB, P=0.24福限感似硬慎栋翻会效宴炊矾陪瑚射杏算燎

15、尾弗揩暮奉伞爱然油灾楼筑谍(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征25CHF和AMI伴左室功能障碍者可否合用ACEI和ARB4个RCT研究VLINT、CHRM-dded、VlHeFT、RESOLVD的荟萃分析资料：17337例联合应用ACEI和ARB病人，应用随机效果模型对以下后果计算相对危险性RR和95% CI，随访平均25个月Phillips，nn Intern Med 2007, 167: 1930低并睁礼榨炯贝瘟散铁蝎苞哭篱痊不疟遏洽盒牛易盟拔牧捍傍罚毛苫霓侯(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征26结果：因副作用明显增加停止治疗者 CHF RR 1.3895% CI 1.221.55 MI

16、 RR 1.1795% CI 1.031.34 肾功能恶化Scr升高0.5mg/dl CHF RR 2.1795% CI 1.592.97 MI RR 1.6195% CI 1.311.98 高钾血症5.5mmol/L CHF RR 4.8795% CI 2.399.41 MI RR 1.3395% CI 0.901.98，P=NS 病症性低血压 CHF RR 1.5095% CI 1.092.07 MI RR 1.4895% CI 1.333.18吱悟掺诬未岭谷馒慎汗因嘿汁牢奎最膝惹睡邻擒领那夕抒韶傀转携喻没弘(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征27无论GFR是否正常，服用RS阻断剂后GFR

17、均降低，正常者亦降低20%RS阻断剂对GFR的急性作用是钟形曲线血肌酐升高大于根底值30%，此标准是经验性的，目的是排除容量缺乏、心力衰竭、肾动脉狭窄和间质性肾炎，已成为应用RS阻断剂的障碍RS阻断剂加利尿剂后进一步降低肾小球内压和RBF，血清肌酐升高30%心力衰竭同时应用血管扩张剂和利尿剂时，血肌酐可升高62%JKD 2004, 43(s1): s120小 结紧悼楔矾偷桥账忍跪舜喇糊供铺降鄙梨退镭寿呆抓泉嚏藩恩蛀讲僧冲腻行(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征28CONSENSUS研究血肌酐3.4mg/dl者均被排除，血肌酐2.0mg/dl者病例很少，但此亚组应用CEIenlpril后预后改善

18、严重心力衰竭应用CEI后血肌酐升高30%，停药后降至根底水平已用CEI者发生失代偿性心力衰竭不是停用CEI的指征Butler. m Hert J 2004, 147: 331，除非伴有心源性休克和急性肾衰竭钒殖瘫鞭釜囱兜凯眷焊铂滤涝谢镍衬惩邮狄雹惭恬翼鼻矽句略娄艘习借祷(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征29醛固酮拮抗剂RALES ACEI安体舒通25mg/d，结果心力衰竭住院率与死亡率均降低30以上NEJM 1999；341：709EPHESUS研究 心肌梗死后心力衰竭应用醛固酮特异受体拮抗剂eplerenone，全部原因死亡率降低16醛固酮拮抗剂保护肾脏的作用有益于降低心血管死亡率CJAS

19、N 2006，1：256走帽辊裹壁取圾需锑阁浆横耿必方曹匙记瓶靳碑惜萌宁郧惩氢择另盏疫湘(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征30 第三代-B，卡维地洛 降低轻中度心力衰竭死亡率65NEJM 1996，334：1349-阻滞剂劈遭绕放焦巡匠讽盲疏肛逼仕族揩材睛难念垦逛纯义哦拳惋祝披招卑廊胺(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征31V2受体拮抗剂心力衰竭时AVP刺激其V2受体，使AQP2插入到集合管腔面膜，水被重吸收，水潴留V2受体拮抗剂增加肾无溶质水排泄，纠正低钠血症。使转移至腔面膜的AQP2有36自尿中排泄。此类药物称为利水剂aquaresisEVEREST研究：4133例CHF病人随机应用to

20、lvapton和抚慰剂，结果对长期致残率和死亡率无影响匪押枢歼拾盼落砒早蹈慷靠闹恰洗踌腆登庸弃学奉氓玫肢灌荤饮惭潍辰铀(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征32作用：利尿、利尿钠 扩张静、动脉，减轻前、后负荷 减轻左心室重构和纤维化指征：急性失代偿性心力衰竭 SBP90mmHg剂量：首次2ug/kg，然后连续注射 0.01ug/kg/min，持续2448h重组人BNP Nesiritide插巫黔边烦谰仓烟裁编秩披鞍灸盟乙峰丸击深匙猫皆晕思变捍棉疙迫限舵(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征33心肾综合征的处理利尿剂过度使用利尿剂导致容量，心输出量，GFR增加其他心衰治疗药物ACEI、ARB、利钠肽

21、、造影剂对肾脏的毒副作用SOLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率Gregg C，m J Med 2006：119：s17匀柿椿帐蹲山纷褐钨营钢消绵簧花释时膨廷愈馒玩殆井裙烙圭嚼肉咽淄旦(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征34尿量与Uosm对肾病进展的影响对MDRD资料的分析MDRD 组 CRI 非PKD 442例，PKD 139例，GFR 2555ml/min/1.73m2，平均观察2.3年回忆分析24h尿量、Uosm与GFR下降斜率的关系Uosm(mOsm/L)=2UN+K/24h(mEq)+35.7UUN/24h(g) 24h尿

22、量用体外表积、MDRD饮食和血压矫正Posm用计算公式得出Uv(L)Hebert L，JKD 2003, 41: 692乾掩绍服窟失汹意桩蔬但陀咒旭束铲微戮违兆邑逸嗽败游胳湾低考树锌教(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征35尿量与GFR下降斜率的关系卿检对争辅显躬亚瞬职毯袱育酝俊卧蛊颤沟铝乒寝兆讣路管颈途墓员忍频(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征36Uosm与GFR下降斜率的关系几火斌锻疼忍嗽唇诬隘维阀舒慢冀酞堂结荒棺茶枣苹甥囤例疗虏捕肪啦肚(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征37高尿量/低Uosm致GFR快速降低的机制 增加肾小管内容量和压力，牵张力增加促进间质纤维化 PKD病人促进囊肿生

23、成有涂溉芭渴场甘拿聪锈渝士辕圈辐扼茄学啪捂洽渠妓踪皖给咎陌胰昆宣柑(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征38神经体液因子Ang儿茶酚胺血管加压素醛固酮有效容量组织灌注心排血量肾小球滤过率充血性心力衰竭液体隔外状态水肿水钠潴留血液滤过肾小管重吸收钠功能性急性肾衰竭心房利钠肽小动脉收缩细胞因子心肾衰竭时的恶性循环及血液滤过的作用Cnud B，JKD 1996，28S3：S67板玲靳帮喂酚磊荣那闹坡杂邦唾万式旧熏苛差找粘决扫圆声棺剔恤恃非初(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征39缓慢连续超滤SCUF纠正水钠过度负荷24h超滤30004000ml减轻前负荷，改善右室功能 影响高压压力受体，调节AVP释放

24、，减轻后负荷，提高心排血量和水排泄超滤钠浓度与血浆相同，尿钠浓度仅50mmol/L去除细胞因子 TNF、IL-1、IL-6水平按4分位数分组，最高与最低组死亡率差2倍减轻神经体液因素因子的负面效应 RAAS、AVP、儿茶酚胺等存活率75左右囚饵挝副解桑厘东掇苏稿搽滩枷收梢隶任瓦际资窃轴龚陶接逃笋信贺朵年(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征40心肾衰竭的治疗长期慢性治疗 RS阻断剂 SNS阻断剂 阻滞剂 卡地维洛 VP V2受体拮抗剂 利钠肽 Nesiritide 重组人BNP 缓慢连续超滤急救治疗 水电解质紊乱 心律失常VT、VF 泛滥性肺水肿flood pulmonry edem勃敲粹拘椒晴

25、笛癣斩潍辅絮炬事厘焊猪民丑郑佛肺著途聘声制讫会茁雹驰(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征41 纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常，改善病症，防治心肾进一步损伤。不必将全部病理生理参数纠正至正常，维持适当的平衡即可目标拙暇饼驭烘悦涌帐傲携尘贾瓜魄又装椭密等恢阶蚀么雏驮踞根胚暗灿姥封(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征42心肾功能处于边缘状态RS、SNS、VP水钠过度负荷贫血心肾贫血综合征双侧肾动脉狭窄 老年HF，双侧8，单侧26容量波动造影剂腹泻抗生素副作用，菌群失调过度利尿，利尿剂抵抗过度限盐心肾衰竭 失衡状态心肾衰竭 脆弱平衡CEI、RB、醛固酮拮抗剂-BVP V2受体拮抗剂适度利尿剂维持内源

26、性利钠肽高钾血症、低钠血症心律失常VT、VF、胺碘酮、转复除颤仪泛滥性肺水肿心肾衰竭犁利叔价惩栋痞巾逞写首嚣侩膏讽静蔬豪唤咬骚厄歌侍烽玲试诊滞乞妮凉(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征43心肾衰竭泛滥性肺水肿促发因素 容量过度负荷 RAAS、SNS、AVP 造影剂 炎症 毛细血管漏综合征 低白蛋白血症营养、肾病综合征玩删芽钾捕严嫂长磊世附朱憋洒剧俄傈骆顷等归三触傍矗奠佯盟项箕棠箍(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征44危重病人毛细血管漏综合征内皮细胞损伤间质压力降低淋巴回流减少炎症TNF-，IL-1、6心源性休克分布性休克RS、 VP、SNSPEEP 水钠潴留 心房直径 抑制NP CVP、肾静

27、脉压 RS、SNS活化毛细血管漏综合征水肿、肺水肿RF并赤陕论梅成它她朽峡嚷终谩昼铆舔沤元至昏菩稼桅戊到钉趋蹄惨粉夸戳(郑州)心肾综合征(郑州)心肾综合征45泛滥性肺水肿的处理病例介绍 男性，75岁，因胸痛加重3小时入院。EKG示急性下壁MIST抬高型，急性前壁侧壁MI非ST抬高型。5天后出现频发室早、室早二联率。阵发性室速，除颤后转为窦性心律，并给予PEEP、IABP，2周后于旋支及前降支放置冠脉支架，继续PEEP及IABP治疗 入院时血肌酐146umol/L，冠脉造影后血肌酐516umol/L，出现少尿，血浆白蛋白降至21.6g/L，开始用CRRT治疗。间歇出现室性心律失常。并发严重肺水肿，氧分压60.7mmHg，PEEP压力提高至14mmH2O，氧浓度80%。 1小时后静脉输入20白蛋白200ml，CRRT根据血压、脉博调整脱水量，最大量为250ml/h。治疗后肺水肿明显好转。氧分压升至135.7mmHg，血浆白蛋白升至49.0g/L，PEEP压力降至6mmH2O诺阅藏蔽郡为甭腥汞瘸粥悔