美国ST段抬高性心肌梗死诊断治疗指南

1、From home to home2013 ACC STEMI诊断治疗指南诊断治疗指南王庆胜王庆胜秦皇岛市第一医院秦皇岛市第一医院指南更新指南更新3 3重点：重点：J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.缩短总缺血时间：每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）心肌梗死发生后医疗系统快速启动 重点是对患者尽快

2、实施再灌注治疗 正如指南撰写委员会主席Patrick OGara 教授所说：“ 救治时间是STEMI患者评价和治疗的根本问题，血流恢复越早，心肌细胞存活率越高，心功能保存就越好。”理想与现实的差距：美国仅有美国仅有35的急性的急性ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（STEMI）患）患者入院者入院-球囊扩张时间能够达到指南球囊扩张时间能够达到指南90min的要求的要求 患者百分比（%）年份McNamara, R.L., J. Herrin, E.H. Bradley, et al., J Am Coll Cardiol, 2006. 47(1): p. 45-51. 120min我国北京市的一项

3、调查研究显示我国北京市的一项调查研究显示：入院入院-球囊扩张时间达标仅球囊扩张时间达标仅19%理想与现实的差距：宋莉, 颜红兵, 杨进刚等. 中华心血管病杂志, 2010. 38(4): p. 301-5.STEMI再灌注时间82135推出推出“首次医疗接触至干预时间首次医疗接触至干预时间” （FMC-D） 新指南弃用在以往指南和临床已广泛使用的进门至新指南弃用在以往指南和临床已广泛使用的进门至球囊扩张（球囊扩张（D-BD-B）时间和进门至溶栓药物注射（）时间和进门至溶栓药物注射（D-ND-N）时间概念，代之以首次医学接触到干预（）时间概念，代之以首次医学接触到干预（FMC-DFMC-D）时间

4、。）时间。 进一步强调对进一步强调对STEMISTEMI患者应尽快启动医学干预，这患者应尽快启动医学干预，这一过程在一过程在EMS EMS 时就应开始，而不再是从患者进入急时就应开始，而不再是从患者进入急诊室再开始医疗干预，以缩短整个流程的缺血时间诊室再开始医疗干预，以缩短整个流程的缺血时间。强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟转运时间D2B，D2N时间患者

5、教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统as soon as possibleFMC: first medical contactJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.缩短FMC-D措施关关键键步步骤骤1. 在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队2. 急诊科医生启动PCI团队3. 一个电话给介入医生，以启动PCI团队4. 介入团队在被呼叫后尽快到达导管室并正确实施手术5. 给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.流程改变：FMC-D的目标和要求DIDO指南强调指

6、出，指南强调指出，“ 合适、及时地启动任何一种合适、及时地启动任何一种再灌注治疗，比死板地坚持选择某种治疗方再灌注治疗，比死板地坚持选择某种治疗方式更为重要！式更为重要！”溶栓后早期PCISTEMI患者直接PCI指征推荐类推荐类别别证据级证据级别别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害BJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.对不能行

7、对不能行PCIPCI医院的再灌注治疗建议医院的再灌注治疗建议药物治疗新推荐药物治疗新推荐 抗血小板药物的推荐是新指南的一个重大变化。抗血小板药物的推荐是新指南的一个重大变化。 新型新型P2Y12P2Y12抑制剂普拉格雷和替格瑞洛也获得推荐抑制剂普拉格雷和替格瑞洛也获得推荐（，B B），且证据级别较），且证据级别较20092009版（版（C C）有所提升）有所提升。 氯吡格雷的负荷剂量确定为至少氯吡格雷的负荷剂量确定为至少600 mg600 mg。这是因。这是因为氯吡格雷负荷剂量为氯吡格雷负荷剂量600 mg 600 mg 明显优于明显优于300 mg300 mg，大，大剂量可更广泛和快速地抑制

8、血小板；此外，剂量可更广泛和快速地抑制血小板；此外，CURRENT-OASIS 7 CURRENT-OASIS 7 亚组分析报告亦指出，氯吡格亚组分析报告亦指出，氯吡格雷更高负荷剂量亦可获益。雷更高负荷剂量亦可获益。循环辅助装置推荐下调循环辅助装置推荐下调 对病情无法较快稳定的心原性休克患者，主动脉对病情无法较快稳定的心原性休克患者，主动脉内球囊反搏治疗是可行的（内球囊反搏治疗是可行的（aa，B B）。）。 与与2011 2011 版美国版美国PCI PCI 指南针对主动脉内球囊反搏推指南针对主动脉内球囊反搏推荐级别相比（荐级别相比（，B B），新指南推荐力度有所下降），新指南推荐力度有所下降

9、，这可能与近期公布的，这可能与近期公布的IABPSHOCKIABPSHOCK研究有关。而研究有关。而对于其他新的循环辅助装置建议，指南仅为对于其他新的循环辅助装置建议，指南仅为bb 类推荐。类推荐。ICD 治 疗(I,B) 发 病48h后 ，出 现 持 续 性 室 速 或 室 颤 ， 排 除 因 缺 血 造 成 的 可 纠 正的 心 律 失 常 、 再 梗 死 、 或 代 谢 异 常 等 ， 可 选 用 ICD 治疗。 对于 EF0.35 和心脏自主神经功能受损的患者，MI 后 6-40 天植入除颤器未显示降低整体心脏死亡风险，应当在出院40天后再次评估。低温治疗首获肯定低温治疗首获肯定（，B

10、 B） 多项随机对照研究证明，院外心跳骤停患者，在多项随机对照研究证明，院外心跳骤停患者，在恢复自主循环后几分钟到几小时内开始冷却到恢复自主循环后几分钟到几小时内开始冷却到 32-341232-3412小时，可提高神经系统完好和出院生存小时，可提高神经系统完好和出院生存率率 对于院外因心肌梗死继发心律失常，导致心脏骤对于院外因心肌梗死继发心律失常，导致心脏骤停的昏迷患者，应尽快行低体温治疗，同时立即停的昏迷患者，应尽快行低体温治疗，同时立即行冠状动脉造影和行冠状动脉造影和PCI PCI 治疗。治疗。出院后心脏康复 Posthospital systems of care designed to

11、 prevent hospital readmissions should be used to facilitate the transition to , outpatient care for all patients with STEMI. 指南明确指出，所有的STEMI患者均应进行，院外康复，以减少再入院率。心脏康复内涵 cardiac Rehab will give patient with MI the tools, knowledge and motivation needed to fight the progression of cardiovascular disease with your “heart and soul”!8个尚未解决的问题和将来的研究方向O提高患者的意识O建立和完善区域网络救治系统O转运和处理溶栓治疗后的非高危患者O抗栓治疗O再灌注损伤O非IRA病变的处理方法O预防心性猝死O预防心力衰竭。From home t