透析患者如何控制血磷ALL

1、 透析患者如何控制血磷透析患者如何控制血磷 内容提要内容提要2.2.高磷血症是怎样发生的高磷血症是怎样发生的? ?1 1. .什么是血磷？什么是高磷血症什么是血磷？什么是高磷血症? ? 3. 3.血磷升高对人体有哪些危害？血磷升高对人体有哪些危害？4.4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？磷对人体的作用磷对人体的作用v 磷是人体遗传物质核酸的重要组成部分磷是人体遗传物质核酸的重要组成部分v 也是人体能量转换的关键物质三磷酸腺苷也是人体能量转换的关键物质三磷酸腺苷(ATP)(ATP)的重要的重要成分成分v 磷还是多种酶和生物膜磷脂的组成部分磷还是多种酶和生物膜磷脂的组成部分v 也是构成骨骼

2、、牙齿的重要成分也是构成骨骼、牙齿的重要成分v 磷对人体生命活动有十分重要的作用磷对人体生命活动有十分重要的作用什么是血磷？什么是高磷血症？什么是血磷？什么是高磷血症？v 血磷主要是指血中的无机磷。血磷主要是指血中的无机磷。v 正常人体血磷浓度是相对稳定的，即在正常人体血磷浓度是相对稳定的，即在0.81-1.45mmol/L0.81-1.45mmol/L之间。之间。v 当血清磷浓度当血清磷浓度超过超过1.45mmol/L1.45mmol/L时，即可诊断为时，即可诊断为高磷血症高磷血症。内容提要内容提要2.2.高磷血症是怎样发生的高磷血症是怎样发生的? ?1 1. .什么是血磷？什么是高磷血症什

3、么是血磷？什么是高磷血症? ? 3. 3.血磷升高对人体有哪些危害？血磷升高对人体有哪些危害？4.4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？高磷血症是怎么样发生的？高磷血症是怎么样发生的？v 肾脏是磷排泄的主要器官肾脏是磷排泄的主要器官。对于肾功能正常的人，每天进。对于肾功能正常的人，每天进入人体和排出体外的磷是入人体和排出体外的磷是相对平衡的相对平衡的。 v 当肾功能受损时，排泄磷的能力会逐渐降低，血清中的磷当肾功能受损时，排泄磷的能力会逐渐降低，血清中的磷就会逐渐增加，最终导致就会逐渐增加，最终导致高磷血症高磷血症的发生。的发生。肾功能进一步下降肾功能进一步下降高磷血症高磷血症经过透析治

4、疗为什么还会发生高磷血症？经过透析治疗为什么还会发生高磷血症？v 食物是磷的主要来源食物是磷的主要来源，每餐都会有一定量的磷被人体吸收。，每餐都会有一定量的磷被人体吸收。v 虽然透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用，但由虽然透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用，但由于血液透析次数有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此于血液透析次数有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人体吸收的磷，不能充分排出被人体吸收的磷，最终使血磷浓度不断升高最终使血磷浓度不断升高，导致高磷血症的发生。导致高磷血症的发生。透析治疗不能完全透析治疗不能完全替代正常肾功能替代正常肾功能单纯透析治疗不足

5、以保持血磷平衡单纯透析治疗不足以保持血磷平衡每日经食物摄入磷每日经食物摄入磷900mg900mg( (指南：指南：800-1000mg)800-1000mg)经胃肠道吸收经胃肠道吸收（吸收率（吸收率60-86%60-86%）600mg600mg肾功能正常人每日肾功能正常人每日经肾排出磷约经肾排出磷约600mg600mg血液透析平均每日清除血液透析平均每日清除血磷血磷343mg343mg( (按每周共透析按每周共透析3 3次计算次计算) )腹膜透析平均每日腹膜透析平均每日清除血磷清除血磷315mg315mg每日磷蓄积量每日磷蓄积量血液透析患者血液透析患者257mg257mg肾功能正常人群肾功能正

6、常人群0mg0mg腹膜透析患者腹膜透析患者285mg285mg内容提要内容提要2.2.高磷血症是怎样发生的高磷血症是怎样发生的? ?1 1. .什么是血磷？什么是高磷血症什么是血磷？什么是高磷血症? ? 3. 3.血磷升高对人体有哪些危害？血磷升高对人体有哪些危害？4.4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？骨折骨折心血管病变心血管病变肢体溃烂肢体溃烂血磷升高的症状和体征血磷升高的症状和体征v 多数情况下，高磷血症并无特异性症状，但对于透析患者多数情况下，高磷血症并无特异性症状，但对于透析患者如出现下列症状或体征应考虑高磷血症的存在。如出现下列症状或体征应考虑高磷血症的存在。皮肤瘙痒皮肤瘙

7、痒骨痛骨痛抽搐抽搐透析患者血磷升高有哪些危害透析患者血磷升高有哪些危害血磷升高是血磷升高是CKD患者代谢失衡的中心环节患者代谢失衡的中心环节v 高磷血症危害严重！高磷血症危害严重！死亡率增加死亡率增加磷排泄障碍肾功能下降骨化三醇继发性甲旁亢骨代谢异常低钙血症心血管钙化甲状旁腺功能亢进骨转换异常血磷升高血磷升高血磷升高对人体的危害血磷升高对人体的危害继发性甲状旁腺功能亢进，继发性甲状旁腺功能亢进，严重影响人体功能严重影响人体功能1 1心血管钙化，导致心血管疾心血管钙化，导致心血管疾病发生，增加死亡风险病发生，增加死亡风险2 2血磷升高易造成皮肤瘙痒血磷升高易造成皮肤瘙痒3 3造成软组织或关节钙化

8、造成软组织或关节钙化4 4骨质脆弱，导致骨痛、骨折骨质脆弱，导致骨痛、骨折的发生的发生5 5血磷升高对人体的危害血磷升高对人体的危害血磷每升高血磷每升高1mg/dl死亡风险死亡风险增加增加18%18%冠状动脉钙化冠状动脉钙化增加增加21%21%主动脉钙化主动脉钙化增加增加25%25%胸主动脉钙化胸主动脉钙化增加增加33%33%二尖瓣钙化二尖瓣钙化增加增加62%62%血磷每升高血磷每升高1mg/dl1mg/dl，对对冠脉钙化冠脉钙化造成的危险相当于多透析造成的危险相当于多透析2.52.5年年 血磷升高是导致血磷升高是导致血管和软组织钙化血管和软组织钙化的始动因素的始动因素血管钙化病例组织钙化病例

9、血磷升高对人体的危害血磷升高对人体的危害 血磷升高会促进血磷升高会促进继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进的发生发展的发生发展骨溶解病例骨折病例血磷升高对人体的危害血磷升高对人体的危害 血磷升高直接或间接引起或加重血磷升高直接或间接引起或加重骨代谢异常骨代谢异常内容提要内容提要2.2.高磷血症是怎样发生的高磷血症是怎样发生的? ?1 1. .什么是血磷？什么是高磷血症什么是血磷？什么是高磷血症? ? 3. 3.血磷升高对人体有哪些危害？血磷升高对人体有哪些危害？4.4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？透析患者需要综合手段控制血磷透析患者需要综合手段控制血磷低磷饮食控制血磷低磷饮

10、食控制血磷v 透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋白质、透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋白质、氨基酸等营养物质，因此要适当增加蛋白质摄入量。氨基酸等营养物质，因此要适当增加蛋白质摄入量。v 而而食物中的蛋白质是磷的主要来源食物中的蛋白质是磷的主要来源，磷摄入量通常与蛋白，磷摄入量通常与蛋白质摄入的量及种类密切相关，限制磷摄入往往也会限制蛋质摄入的量及种类密切相关，限制磷摄入往往也会限制蛋白质的摄入。白质的摄入。v 所以要尽量选择所以要尽量选择相对含磷少或磷吸收率低相对含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。的蛋白食物。磷的种类不同，人体吸收不同磷的种类不同，人体吸收不同v 在人们日常

11、食用的食物中，磷的种类分两大类：在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类：q 有机磷： 动物蛋白：如肉类、蛋类及乳制品 植物蛋白：如豆类尽管某些植物类食物(如：豆类)含磷量很高，但每克植物蛋白在肠道的实际吸收率低于动物蛋白（通常低于50%）q 无机磷： 食品添加剂40%-60%的磷被吸收90%-100%的磷被吸收常见含磷量相对较高的食物常见含磷量相对较高的食物避免食用含无机磷的食物避免食用含无机磷的食物高磷调味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻酱等高磷调味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻酱等高磷添加剂加工食品包括：香肠、火腿、汉堡等快餐食品高磷添加剂加工食品包括：香肠、火腿、汉堡等快餐食品高磷饮料包括：咖啡

12、、奶茶、碳酸饮料、啤酒等高磷饮料包括：咖啡、奶茶、碳酸饮料、啤酒等辣椒粉辣椒粉咖喱粉咖喱粉芝麻酱芝麻酱香肠香肠火腿火腿汉堡汉堡咖啡咖啡奶茶奶茶碳酸饮料碳酸饮料啤酒啤酒这些食物中的磷这些食物中的磷为无机磷，几乎为无机磷，几乎100%100%被人体吸收被人体吸收烹饪降磷技巧（举例）烹饪降磷技巧（举例）v煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白v水煮肉法：将肉汤弃去，食肉，水煮肉法：将肉汤弃去，食肉，少喝肉汤少喝肉汤v捞米饭捞米饭 权威指南建议使用磷结合剂治疗高磷血症权威指南建议使用磷结合剂治疗高磷血症 对于通过限制饮食中磷对于通过限制饮食中磷的摄入和充分透析仍不的摄入和充分透析仍不能控制血磷水

13、平的患者，能控制血磷水平的患者，中外权威指南均中外权威指南均建议使建议使用磷结合剂治疗用磷结合剂治疗。磷结合剂作用原理磷结合剂作用原理磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排出体外，从而减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。出体外，从而减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷结合剂发挥作用的时机依药物种类及胃肠道磷结合剂发挥作用的时机依药物种类及胃肠道pHpH值不同值不同而各异。而各异。 磷普遍存在于食磷普遍存在于食物中，当食物被摄入物中，当食物被摄入时，在胃部或肠道食时，在胃部或肠道食物中的磷被释放出来，物中的磷被释放出来，在小肠会

14、被人体吸收在小肠会被人体吸收进入血液。进入血液。不同磷结合剂在胃肠道作用特点不同磷结合剂在胃肠道作用特点碳酸钙在碳酸钙在pH值为值为5 时时磷结合力最强磷结合力最强醋酸钙、司维拉姆在醋酸钙、司维拉姆在pH值值为为7 时磷结合力最强时磷结合力最强碳酸镧碳酸镧在在pH3-7之间均之间均能与磷强效结合能与磷强效结合Autissier V, et al. J Pharm Sci 2007;96:28182827; Fallingborg J, et al. Aliment Pharmacol Ther 1989;3:605613; Sheikh MS, et al. J Clin Invest 198

15、9;83:6673; Rosenbaum DP, et al. Nephrol Dial Transplant 1997;12:961964.碳酸镧在胃肠道碳酸镧在胃肠道3-7pH3-7pH范围内对磷都有高度亲和力，利于与磷充分结合范围内对磷都有高度亲和力，利于与磷充分结合(十二指肠)(胃排空时)(空肠)(回肠)目前磷结合剂分为两大类：目前磷结合剂分为两大类：q 传统传统磷结合剂：磷结合剂：o含钙磷结合剂含钙磷结合剂( (碳酸钙、醋酸钙碳酸钙、醋酸钙) )o含铝磷结合剂含铝磷结合剂( (氢氧化铝氢氧化铝) )q 新一代新一代不含钙铝的磷结合剂：不含钙铝的磷结合剂：o碳酸镧碳酸镧o盐酸盐酸/ /

16、碳酸司维拉姆碳酸司维拉姆含钙磷结合剂含钙磷结合剂v 含钙磷结合剂含钙磷结合剂( (碳酸钙、醋酸钙碳酸钙、醋酸钙) )因其价格便宜，疗效因其价格便宜，疗效可靠被广泛使用。但要想发挥良好的降磷作用，可靠被广泛使用。但要想发挥良好的降磷作用，服药服药片数较多片数较多，服用较为不方便。，服用较为不方便。v 我们知道含钙磷结合剂是一定含有钙的，因此经常服我们知道含钙磷结合剂是一定含有钙的，因此经常服用含钙磷结合剂会升高血钙，增加体内钙负荷，用含钙磷结合剂会升高血钙，增加体内钙负荷，增加增加血管钙化风险血管钙化风险，导致，导致严重的心脑血管疾病严重的心脑血管疾病。下列四类患者应下列四类患者应限制使用限制使

17、用含钙磷结合剂含钙磷结合剂国内外权威指南建议国内外权威指南建议持续或反复发作持续或反复发作的高钙血症患者的高钙血症患者甲状旁腺激素甲状旁腺激素(PTH)(PTH)水平持续过低患者水平持续过低患者无动力型骨无动力型骨病患者病患者动脉钙化患者动脉钙化患者含铝磷结合剂含铝磷结合剂v 含铝磷结合剂（氢氧化铝）是第一代磷结合剂，因其价格含铝磷结合剂（氢氧化铝）是第一代磷结合剂，因其价格低廉、降磷效果显著曾被广泛应用。但长期使用会导致铝低廉、降磷效果显著曾被广泛应用。但长期使用会导致铝在神经系统、骨骼等器官的蓄积，出现痴呆、骨软化、和在神经系统、骨骼等器官的蓄积，出现痴呆、骨软化、和难治性小细胞性贫血等并

18、发症。难治性小细胞性贫血等并发症。痴呆痴呆骨软化骨软化难治性小细胞性贫血难治性小细胞性贫血树脂类磷结合剂树脂类磷结合剂v 树脂类磷结合剂（司维拉姆）是一种不含钙铝的磷结合树脂类磷结合剂（司维拉姆）是一种不含钙铝的磷结合剂，磷结合力较弱，通常需要较大剂量才能发挥降磷作剂，磷结合力较弱，通常需要较大剂量才能发挥降磷作用，每天用，每天药片负荷药片负荷较高。较高。v 司维拉姆是一种大分子物质，不会被胃肠道吸收，最常司维拉姆是一种大分子物质，不会被胃肠道吸收，最常见的不良反应为便秘，因此对见的不良反应为便秘，因此对便秘患者应慎用便秘患者应慎用。v 司维拉姆还可司维拉姆还可抑制脂溶性维生素的吸收抑制脂溶性维生素的吸收，如维生素，如维生素A A、D D、E E等。等。新一代磷结合剂新一代磷结合剂-碳酸镧碳酸镧v 碳酸镧是新一代不含钙铝的磷结合剂，在体内与磷有碳酸镧是新一代不含钙铝的磷结合剂，在体内与磷有高度的亲和力高度的亲和力，作用迅速，疗效比较显著。，作用迅速，疗效比较显著。v 碳酸镧降磷疗效好，碳酸镧降磷疗效好，片剂负荷较低片剂负荷较低，依从性较好，依从性较好v 常见的不良反应为胃肠道反应，如常见的不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐恶心、呕吐等，多等，多次服用后不良反应可显著减少。次服用后