慢性支气管慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病

1、会计学1慢性支气管慢性阻塞性肺疾病和慢性肺慢性支气管慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病源性心脏病慢性支气管炎 肺胀咳嗽、咳痰慢性肺源性心脏病 呼吸系统疾病西医中医 喘证慢性阻塞性肺气肿急性支气管炎咳痰的概念咳痰：是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽排出体外。为病理状态。 黄绿色或翠绿色痰 铁锈色痰 肺炎球菌肺炎、肺梗死 粉红色泡沫样痰 肺水肿 痰白粘稠，牵拉成丝难以咳出白色念珠菌感染灰绿色/红砖色胶冻样痰克雷伯杆菌肺炎粉红色乳状痰葡菌球菌肺炎血痰肺癌、肺结核、支扩绿脓杆菌感染痰的颜色 浆液或粘液性白痰 一般急性呼吸道炎症咳嗽发生机制：咳嗽宣降失常肺气上逆痰火内邪干肺外邪袭肺六淫：风

2、寒暑湿燥火脏腑功能失调：肺脏虚弱痰湿蕴肺肝火犯肺肾脏亏虚主要病位在 肺与肝、脾、肾密切相关咳嗽的动作分步肺内高压空气喷射而出声门开放、膈肌收缩膈肌和肋间肌收缩，肺内压声门关闭短而深吸气 慢性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心脏病定义：慢性支气管炎 中医学属于“咳嗽、喘证、痰饮”范畴 混有湿啰音和哮鸣音且呼气相延长实验室及其他检查 血常规 痰液的检查 线检查呼吸功能的检查通气功能障碍：最大呼气-流量曲线在25%、 50%肺活量时明显降低FEV1、FEV1/FVC 下降、MVV下降肺结核支气管哮喘支气管扩张鉴别诊断 急性发作期治疗控制感染：选择合适的抗菌素祛痰镇咳：改善症状、消除症状、掌握镇

3、咳指征。解痉平喘：解除气道痉挛。雾化吸入：气道湿化利于排痰。缓解期治疗:加强锻炼、增强体质。预防感冒、防止反复发作。避免诱因。提高免疫功能。定义：慢性阻塞性肺疾病 中医学属于“喘证、肺胀”范畴感 染基 因（蛋白酶-抗蛋白酶失衡可能与机体某些基因和环境因素有关）正 常肺气肿一、肺脏的变化 镜下：见肺泡壁变薄、胀大，破裂或形成大泡，血供减少，弹性纤维网破坏。一、肺脏的变化小叶中央型 狭窄：终末细支气管和1级呼吸性细支气管 狭窄 2、3级呼吸性细支气管扩张全小叶型狭窄：呼吸性细支气管扩张：狭窄部分的远端小血管管腔变窄、闭塞。后期发展成肺心病时有右心改变。 通气功能障碍：肺顺应性，RV，FEV1，MV

4、V，最大呼气中期流量 。 换气功能障碍：通气/血流分布不均匀三、肺功能变化一、症状分型： 气肿型（PP型） 支气管炎型（BB型）体征 : 特异性体征体征 :特异性体征 肺野扩大，透亮度增加，肋间隙增宽，横隔下降，心界缩小。肺功能检查血气分析:PaO2，PaCO2或正常 治疗目标：延缓病程进展、控制症状、减少并发症及增加活动能力，延长生命、提高生活质量。一、积极控制原发病二、改善营养状态三、呼吸训练四、手术治疗体育锻炼呼吸肌训练家庭氧疗慢性肺源性心脏病 中医学属于“肺胀”范畴肺动脉缺 氧高碳酸血症呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质白三烯、5-HT、PAF、血管紧张素等肺血管收缩、阻力增加血清H+增高

5、肺动脉高压慢性炎症肺泡内压呼吸性酸中毒肺血管收缩、阻力增加肺动脉高压致反复肺血管栓塞肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压发病机制肺动脉高压的形成慢性缺氧继发性RBC醛固酮肾小动脉收缩血液粘滞度血容量肺动脉压 水钠潴留发病机制肺动脉高压的形成三、多脏器损害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害l 肺、心功能代偿期（缓解期）l 肺、心功能失代偿期（急性加重期）l 活动后气促、运动耐量减退l 慢性咳嗽、咳痰l 肺气肿体征、剑突下心脏搏动l 可有P2亢进和三尖瓣区收缩期杂音l 呼吸衰竭l 心力衰竭l 各种并发症的表现 呼吸衰竭（多为型）是失代偿期的主

6、要表现l 劳力性呼吸困难l 消化道症状l 皮肤水肿和浆膜腔积液l 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性l 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音右下肺动脉干增宽肺动脉突出心尖上凸 实验室检查 实验室检查 次要条件：1、肢导QRS 低电压；2、右束支传导阻滞。具有一条主要条件即可诊断，二条次要条件为可疑。 实验室检查 电轴右偏RV1+SV51.05mV右束支传导阻滞 V5 R/S1 实验室检查 五、血液检查 l 血象增高、红细胞及血红蛋白可升高、全血黏稠度及血浆黏稠度可增加 l 肝、肾功能可能异常l 电解质异常：常出现低钠、低氯和低钾常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药l排痰、支气管舒张

7、剂雾化吸入湿化痰液l气管插管或气管切开建立人工气道l氧疗l应用呼吸兴奋剂l呼吸机的使用 肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药。l利尿剂:氢氯噻嗪、螺内酯、布美他尼l强心剂：地高辛、西地兰l血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出 选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物 应用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者以右心衰竭为主要表现

8、而无明显感染者出现急性左心衰竭者常用药：毒毛花甙K、西地兰、地高辛 优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧 缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气/血流比例失调加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠l戒烟l积极防治原发病的诱发因素l加强卫生宣教l改善大气污染预 防一、病因1、外感六淫 2、内邪干肺 中医辨证施治风为首。挟寒、挟热、挟燥。以风寒居多。肺气被郁，肺失宣降。脏腑功能失调，内邪干肺。肺脏自病；他脏影响。二、病机 病位病性病机肺，与肝脾有关，久则及肾邪犯于肺，肺气上逆医学心悟云：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火，六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲、情志、饮食、

9、炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。医学三字经“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本然之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”外感咳嗽与内伤咳嗽可以相互为病。“燥咳每成痨”。咳嗽日久累及心脾肾，演变成肺胀。内伤、外感相互为病，内伤由实转虚 二、病证鉴别1、咳嗽与肺痈肺系疾病的主要证候之一。以咳嗽、胸痛、发热、咳吐大量腥臭脓痰为特征，分初期、成痈期、溃脓期、恢复期。咳嗽肺痈 2、咳嗽与肺痨肺系疾病的主要证候之一 。咳嗽肺痨是指由于体质虚弱，气血不足，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的具有传染性的慢性虚弱疾患。临床表现：咳嗽、咯血、 潮热、盗

10、汗及身体逐渐消瘦等。肺痨 3、咳嗽与喘证肺系疾病的主要证候之一 。咳嗽喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证。喘证可以兼有咳嗽，咳嗽日久不愈可以转变为喘证。喘证 4、咳嗽与肺胀肺系疾病的主要证候之一 。咳嗽肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。除咳嗽外，临床还表现有胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。肺胀咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞、流涕、头痛，或恶寒发热、无汗等表证。舌苔薄白，脉浮或浮紧。风寒袭肺，肺气失宣。疏风散寒，宣肺止咳。三拗汤、止嗽散加减。 三拗汤 麻黄、杏仁、甘

11、草 止嗽散 紫菀、百部、荆芥、桔梗、陈皮、白前 甘草 加减：风寒初起，用止嗽散加防风、苏叶、生姜；如暑气伤肺，用止嗽散加黄连、黄芩、花粉；若湿气生痰，用止嗽散加半夏、茯苓、桑白皮、生姜；若燥气伤肺，干咳无痰，用止嗽散加瓜蒌、贝母、知母、柏子仁。2、风热犯肺证咳嗽气粗或咳声嘶哑，咯痰不爽，痰粘稠或黄，常伴鼻流黄涕、头痛，口渴或恶风发热等表证。舌红，苔薄黄，脉浮数或浮滑。风热犯肺，肺失清肃。疏风清热，宣肺止咳。桑菊饮加减。 桑菊饮 桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、连翘、芦根、甘草 加减：肺热盛，加黄芩、知母、生石膏；咽痛，加牛蒡子、射干、山豆根；肺热伤津，加芦根、花粉、沙参。3、风燥伤肺证干咳，唇鼻

12、干燥，无痰或痰少而粘，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证。舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。 桑杏汤 桑叶、豆豉、杏仁、贝母、南沙参、梨皮、栀子 加减：温燥偏甚，身热较重，加银花、连翘；咳嗽较重，加百部、枇杷叶；咳血，加白茅根、白及。如凉燥，改用杏苏散。（二）内伤咳嗽 1、痰湿蕴肺证咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，食少，便溏。舌苔白腻，脉浮濡滑。 二陈平胃散 陈皮、法夏、茯苓、苍术、厚朴、甘草 三子养亲汤 白芥子、苏子、莱菔子 加减：脾胃虚弱，加党参、白术；痰稀量多呈

13、泡沫，加干姜、细辛。或选苓甘五味姜辛汤。2、痰热郁肺证咳嗽气粗，痰多质粘厚或稠厚，咯吐不爽，或有热腥味，或咯吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，发热，口干渴。舌红苔薄黄腻，脉滑数。 清金化痰汤 黄芩、栀子、桑白皮、贝母、知母、桔梗、瓜蒌仁、橘红、茯苓、麦冬、甘草 加减：痰黄如脓，加芦根、苡仁、冬仁、鱼腥草；胸满咳逆，加葶苈子；便秘，加虎杖；高热汗出，加生石膏。3、肝火犯肺证上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，胸胁胀痛，症状可随情绪波动而增减。舌红苔薄黄少津，脉弦数。清肺泻肝，顺气降火 l方药：黄芩泻白散合黛蛤散。l桑白皮15 地骨皮15 黄芩10 甘草10 粳米10 青

14、黛（冲服)2 蛤壳（冲服)2 l 加减：胸痛，加郁金、丝瓜络；肝火盛，加栀子、丹皮。4、肺阴亏耗证干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带有血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲。舌红少苔，脉细数。滋阴润肺，化痰止咳。沙参麦冬汤加减 沙参麦冬汤 沙参、麦冬、玉竹、桑叶、甘草、天花粉、生扁豆 加减：痰中带血，加茅根、藕节；潮热，加银柴胡、胡黄连。定义：慢性支气管炎 中医学属于“咳嗽、喘证、痰饮”范畴体征 :特异性体征 治疗目标：延缓病程进展、控制症状、减少并发症及增加活动能力，延长生命、提高生活质量。一、积极控制原发病二、改善营养状态三、呼吸训练四、手术治疗体育锻炼呼吸肌训练家庭氧疗l 劳力性呼吸困难l 消化道症状l 皮肤水肿和浆膜腔积液l 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性l 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音 实验室检查 五、血液检查 l 血象增高、红细胞及血红蛋白可升高、全血黏稠度及血浆黏稠度可增加 l 肝、肾功能可能异常