慢性肾衰护理查房

1、会计学1慢性肾衰护理查房慢性肾衰护理查房1病史概要2肾脏解剖、生理3疾病介绍4护理诊断、护理措施5健康宣教 患者解秀芬，女，患者解秀芬，女，67岁，因岁，因“阵发性胸痛、心悸憋气阵发性胸痛、心悸憋气6-7天天” 入院。入院。1. 现病史现病史:患者于入院前患者于入院前6-7天前始出现天前始出现阵发性胸痛、心悸憋气阵发性胸痛、心悸憋气,多于活多于活动后出现动后出现,经休息几分钟缓解经休息几分钟缓解,近期一直在外口服阿司匹林、消心痛、美托近期一直在外口服阿司匹林、消心痛、美托洛尔等洛尔等,近两日感上述症状加重近两日感上述症状加重,双下肢水肿加重双下肢水肿加重,进食差进食差,有时恶心有时恶心,有时周

2、有时周身酸胀不适身酸胀不适,今日为求系统诊治急来我院并收入我科住院治疗。患者自发今日为求系统诊治急来我院并收入我科住院治疗。患者自发病以来病以来,一般情况可一般情况可,饮食差饮食差,睡眠可睡眠可,二便正常二便正常。 2.既往史既往史:既往肾功能不全既往肾功能不全6-7年年,间断下肢水肿间断下肢水肿,1年前于衡水哈里逊医院住院治疗诊断年前于衡水哈里逊医院住院治疗诊断1.慢性慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全肾小球肾炎慢性肾功能不全2.冠心病冠心病3.高血压病高血压病4.心律失常心房颤动心律失常心房颤动,否认糖尿病史否认糖尿病史，肝结核肝结核病史病史,无外科手术史无外科手术史,无重大外伤史无重大外伤史,

3、无输血史无输血史,否认食物、药物过敏史否认食物、药物过敏史。3.体格检查体格检查：T 36.5 、 P 124次次/分、分、R 20次次/分、分、 Bp 156/113mmhg神智清楚，精神一般，双下肢重度凹陷性水肿。神智清楚，精神一般，双下肢重度凹陷性水肿。入院诊断：肾功能不全入院诊断：肾功能不全 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 心律失常心律失常 心房纤颤心房纤颤 心功能不全心功能不全 高血压高血压排泄功能排泄功能肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能肾小管的功能：重吸收、分泌排泄、肾小管的功能：重吸收、分泌排泄、浓缩和稀释浓缩和稀释维持体液平衡及体内酸碱平衡失调，维持体液平衡及体内酸碱平衡失调，维

4、持内环境稳定维持内环境稳定内内分分泌泌功功能能1.1.分泌肾素、前列腺素、激肽分泌肾素、前列腺素、激肽调调节血压节血压2.2.促红细胞生成素促红细胞生成素刺激骨髓造血刺激骨髓造血3.3.活性活性VitD3VitD3调节钙磷代谢调节钙磷代谢4.4.许多内分泌激素降解场所许多内分泌激素降解场所如胰如胰岛素、胃肠刺激等，当肾功能不全时岛素、胃肠刺激等，当肾功能不全时，引起代谢紊乱。，引起代谢紊乱。5.5.肾外激素的靶器官肾外激素的靶器官甲状旁腺素甲状旁腺素，降钙素等，可影响和调节肾脏功能，降钙素等，可影响和调节肾脏功能 各种原因造成的慢性进行性肾各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其

5、基实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现氮质血症、代谢本功能，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和紊乱和各系统受累各系统受累等一系列临床症等一系列临床症状的综合症。状的综合症。一、肾功能不全代偿期(又称肾储备功能减退期):Ccr 80ml / min;Scr 178umol / L;BUN 178umol / L;BUN 9mmol / L;出现临床症状。病人处于该阶段时,肾功能进一步下降,出现消化道症状和贫血。三、肾功能衰竭期(又称尿毒症期):Ccr 445umol / L;BUN 20mmol / L;症状明显。此时,病人的肾功能极度下降,出现各系统症状。当病人的Ccr 10ml / mi

6、n时,为尿毒症终末期。各系统表现各系统表现一、消化系统症状是尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起的。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐一、消化系统症状是尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起的。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐, ,后期口中有氨味后期口中有氨味, ,常有口腔粘膜溃常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。是最早出现和最突出的症状。疡、十二指肠炎、消化道出血。是最早出现和最突出的症状。二、血液系统二、血液系统: :血液系统症状包括以下三方面血液系统症状包括以下三方面贫血贫血( (必有症状必有症状)EPO)EPO减少、铁摄入不足、失血、毒素抑制减少、铁摄入不足、失血、毒素抑制RBCRBC生成、

7、叶酸蛋白质缺乏。生成、叶酸蛋白质缺乏。出血倾向出血倾向: :血小板减少和聚集能力下降。血小板减少和聚集能力下降。感染感染:WBC:WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。趋化、吞噬和杀菌能力减弱。三、心血管系统三、心血管系统1.1.高血压高血压: :钠水潴留钠水潴留( (容量依赖性容量依赖性););肾素活性增加肾素活性增加( (肾素依赖性肾素依赖性););肾分泌降压物质减少肾分泌降压物质减少; ;外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。重肾损害。2.2.心力衰竭心力衰竭: :钠水潴留和高血压致心脏负荷增加钠水潴留和高血压致心脏负荷增

8、加; ;贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。心力衰竭是心力衰竭是CRFCRF常见死亡原因之一。常见死亡原因之一。3.3.尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎: :尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。心包积液多为血性尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。心包积液多为血性,Cap,Cap破裂所破裂所致。致。4.4.动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致高脂血症和高血压所致, ,尤原发病为糖尿病和高血压的患者。尤原发病为糖尿病和高血压的患者。动脉粥样硬化是动脉粥样硬化是

9、CRFCRF主要死亡原因之一。主要死亡原因之一。四、神经肌肉系统四、神经肌肉系统1. 1. 尿毒症脑病尿毒症脑病( (病人中枢神经系统异常所致病人中枢神经系统异常所致) )其病症为淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。其病症为淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。2. 2. “尿毒症不安腿尿毒症不安腿”( (病人周围神经异常所致病人周围神经异常所致) )下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻导致病人不断活动下肢。下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻导致病人不断活动下肢。五、呼吸系统五、呼吸系统1.1.酸中毒大呼吸。酸中毒大呼吸。2.2.尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。

10、各系统表现各系统表现六、皮肤六、皮肤1.1.顽固性皮肤瘙痒顽固性皮肤瘙痒: :与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。2.2.尿素霜尿素霜: :尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。七、肾性骨营养不良症七、肾性骨营养不良症( (这是少有症状这是少有症状, ,通过骨活检可作出早期诊断通过骨活检可作出早期诊断) )它能导致纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。它能导致纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。这是由于病人活性维生素这是由于病人活性维生素D3D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。不足、继

11、发性甲状旁腺功能亢进所致。八、水电解质和酸碱平衡紊乱八、水电解质和酸碱平衡紊乱脱水与水肿脱水与水肿; ;低低Na+Na+与高与高Na +Na +血症血症; ;低低K+K+与高与高K+K+血症血症; ;低低Ca+Ca+和高和高Ca+Ca+血症血症; ;高磷、高镁、高铝高磷、高镁、高铝; ;代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。九、感染九、感染肺部和尿路感染常见。肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。感染是感染是CRFCRF的主要死亡原因之一。的主要死亡原因之一。十、十、CRFCRF其他临床表现其他临床表现体温过低体温过低: :与

12、与ScrScr升高呈负相关。升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病尿毒症性假糖尿病: :外周组织对外周组织对RIRI应答受损。应答受损。高尿酸血症高尿酸血症: :肾脏清除率下降所致。肾脏清除率下降所致。质代谢异常质代谢异常: :尿毒症毒素和尿毒症毒素和RIRI代谢异常有关。代谢异常有关。慢性肾衰竭的并发症慢性肾衰竭的并发症尿毒症脑病；急尿毒症脑病；急肾性贫血，肾性骨病，肌肾性贫血，肾性骨病，肌病，周围神经炎病，周围神经炎治疗：治疗：1、治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素、治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素 2、 治疗并发症治疗并发症 3、肾脏替代治疗、肾脏替代治疗 4、肾移植、肾移植诊断；1、实验

13、室检查（血常规、血生化、红细胞沉降率） 2、 B超营养失调营养失调：低于机体需要量，与长期限制蛋白质摄入、消化：低于机体需要量，与长期限制蛋白质摄入、消化 吸收功能紊乱等因素有关。吸收功能紊乱等因素有关。潜在并发症潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。：水、电解质、酸碱平衡失调。有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。降有关。活动无耐力活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关有感染的危险有感染的危险：与

14、机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。 一一、饮食护理：、饮食护理：饮食治疗在慢性肾衰竭的治疗中具有重要的意饮食治疗在慢性肾衰竭的治疗中具有重要的意义义蛋白质：蛋白质： 必须氨基酸蛋白质为主：如鸡蛋、牛奶、瘦肉等必须氨基酸蛋白质为主：如鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质优质蛋白蛋白。尽量少食植物蛋白，如花生及豆类制品，因其含非必。尽量少食植物蛋白，如花生及豆类制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除。需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除。热量：供给病人足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天热量：供给病人足够的热量，以减少

15、体内蛋白质的消耗。每天供应的热量为供应的热量为126KJ/kg(30kcal/kg)126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物，并主要由由碳水化合物和脂肪供给。可给予较多的植物油和糖。和脂肪供给。可给予较多的植物油和糖。二、病情观察二、病情观察 严格记录严格记录24h出入液出入液 量量监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：1、监测血清电解质的、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变等。血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物，变等。血高钾者应限制钾的摄

16、入，少用或忌食富含钾的食物，3、限制钠盐、限制钠盐4、密切观察有无低钙血症的征象。如手指麻木、密切观察有无低钙血症的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。易激惹、腱反射亢进、抽搐等。1. 对需行维持性透析的患者来说，首先要保护好造瘘侧的肢体皮肤的完整与清洁，保护好造瘘侧肢体血管，不要在其肢体上行动静脉穿刺。 2 . 造瘘术后应适当抬高肢体约30度，保持其血流通畅避免受压，注意保暖。 3. 触摸手术部位是否有血管震颤，监听血管杂音。内瘘处不要包扎过紧，同时注意观察内瘘处有无血肿及瘀斑、局部有无渗血。 4. 术后第2天进行功能锻炼：可反复交替进行握拳动作或反复挤压握力球或间断热敷内瘘以上的

17、静脉，每天3-4次，以促进血管的扩张。但注意功能锻炼开始时动作应轻，握拳力度应由小到大慢慢增加。 5 . 内瘘侧肢体禁止测血压、输液、抽血，衣袖不可过紧，避免提重物。1. 对需行维持性透析的患者来说，首先要保护好造瘘侧的肢体皮肤的完整与清洁，保护好造瘘侧肢体血管，不要在其肢体上行动静脉穿刺。 2 . 造瘘术后应适当抬高肢体约30度，保持其血流通畅避免受压，注意保暖。 3. 触摸手术部位是否有血管震颤，监听血管杂音。内瘘处不要包扎过紧，同时注意观察内瘘处有无血肿及瘀斑、局部有无渗血。 4. 术后第2天进行功能锻炼：可反复交替进行握拳动作或反复挤压握力球或间断热敷内瘘以上的静脉，每天3-4次，以促

18、进血管的扩张。但注意功能锻炼开始时动作应轻，握拳力度应由小到大慢慢增加。 5 . 内瘘侧肢体禁止测血压、输液、抽血，衣袖不可过紧，避免提重物。6 . 内瘘最好在术后内瘘最好在术后46周使用。理想的内瘘特征是静脉充分扩张周使用。理想的内瘘特征是静脉充分扩张、肥厚。（同时应准备弹性绷带一副，以便拔针后止血用）、肥厚。（同时应准备弹性绷带一副，以便拔针后止血用） 7 透析过程中应避免肢体过度活动，以免穿刺针头损伤血管内膜透析过程中应避免肢体过度活动，以免穿刺针头损伤血管内膜引起血栓形成。引起血栓形成。 8. 透析结束拔针后，压迫止血也是保护内瘘的重要环节，患者应透析结束拔针后，压迫止血也是保护内瘘的

19、重要环节，患者应自己掌握压迫的技巧。针眼处一般用自己掌握压迫的技巧。针眼处一般用1厘米大小的正方形纱布压迫厘米大小的正方形纱布压迫止血，也可先用创口贴贴在上面再用纱布块压迫。压力要适当，止血，也可先用创口贴贴在上面再用纱布块压迫。压力要适当，以既能止血又能感到血管震颤为好，一般半小时放松，以既能止血又能感到血管震颤为好，一般半小时放松，2小时取下小时取下纱布，纱布，24小时内禁止擦洗穿刺点。移植血管透析结束后，应压迫小时内禁止擦洗穿刺点。移植血管透析结束后，应压迫穿刺针进入处，压迫时间长于直接动静脉瘘者。如果按压不当：穿刺针进入处，压迫时间长于直接动静脉瘘者。如果按压不当：过重过轻或时间过长，

20、都会造成皮下血肿，不同程度损伤血管，过重过轻或时间过长，都会造成皮下血肿，不同程度损伤血管，造成内瘘闭塞。造成内瘘闭塞。 9. 透析前应保持手臂清洁，经常湿热敷，穿刺后可涂些喜疗妥软透析前应保持手臂清洁，经常湿热敷，穿刺后可涂些喜疗妥软膏。冬天注意肢体保暖，以免血管受冷痉挛。膏。冬天注意肢体保暖，以免血管受冷痉挛。 10 . 透析患者平常透析患者平常应经常进行自我检测瘘管有无震颤或血管杂音，以免瘘管感染或应经常进行自我检测瘘管有无震颤或血管杂音，以免瘘管感染或闭塞。一旦发现瘘管震颤或杂音消失或疼痛，立即到医院就诊。闭塞。一旦发现瘘管震颤或杂音消失或疼痛，立即到医院就诊。 由于病人身体状态差，易

21、产生恐俱、沮丧、焦由于病人身体状态差，易产生恐俱、沮丧、焦虑、失望心里，有的患者难以接受事实，这时护虑、失望心里，有的患者难以接受事实，这时护士应帮助病人正确面对现实，保持良好的心态，士应帮助病人正确面对现实，保持良好的心态，树立战胜疾病的信心。树立战胜疾病的信心。治疗过程中患者注意自己现有症状的改善和有治疗过程中患者注意自己现有症状的改善和有关项目的检查结果变化等，因此护士要用所掌握关项目的检查结果变化等，因此护士要用所掌握的知识，根据病人不同的心理做好相应的宣教，的知识，根据病人不同的心理做好相应的宣教，并指导病人采取积极的治疗态度，防止其他并症并指导病人采取积极的治疗态度，防止其他并症的

22、发生。的发生。协助病人编好食谱，根据医嘱调剂饮食，建立协助病人编好食谱，根据医嘱调剂饮食，建立有有 规律规律 的生活方式，并做好家属培训，寻找社的生活方式，并做好家属培训，寻找社会支持和理解。会支持和理解。让病人合理地进行药物治疗，定期讲解用让病人合理地进行药物治疗，定期讲解用药的作用、副作用及注意事项，如果有条件药的作用、副作用及注意事项，如果有条件的患者，应早期做透析治疗及换肾。的患者，应早期做透析治疗及换肾。因多数慢性肾衰晚期病人多伴有高血压，因多数慢性肾衰晚期病人多伴有高血压，应根据医嘱指导病人口服降压药并随时监测应根据医嘱指导病人口服降压药并随时监测血压及做好记录。血压及做好记录。如

23、果有水肿较重的病人，输液时不易看出如果有水肿较重的病人，输液时不易看出是渗漏，应随时观察病人的反应，针头是否是渗漏，应随时观察病人的反应，针头是否脱出及回血情况。脱出及回血情况。1病史概要2肾脏解剖、生理3疾病介绍4护理诊断、护理措施5健康宣教 患者解秀芬，女，患者解秀芬，女，67岁，因岁，因“阵发性胸痛、心悸憋气阵发性胸痛、心悸憋气6-7天天” 入院。入院。1. 现病史现病史:患者于入院前患者于入院前6-7天前始出现天前始出现阵发性胸痛、心悸憋气阵发性胸痛、心悸憋气,多于活多于活动后出现动后出现,经休息几分钟缓解经休息几分钟缓解,近期一直在外口服阿司匹林、消心痛、美托近期一直在外口服阿司匹林

24、、消心痛、美托洛尔等洛尔等,近两日感上述症状加重近两日感上述症状加重,双下肢水肿加重双下肢水肿加重,进食差进食差,有时恶心有时恶心,有时周有时周身酸胀不适身酸胀不适,今日为求系统诊治急来我院并收入我科住院治疗。患者自发今日为求系统诊治急来我院并收入我科住院治疗。患者自发病以来病以来,一般情况可一般情况可,饮食差饮食差,睡眠可睡眠可,二便正常二便正常。排泄功能排泄功能肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能肾小管的功能：重吸收、分泌排泄、肾小管的功能：重吸收、分泌排泄、浓缩和稀释浓缩和稀释维持体液平衡及体内酸碱平衡失调，维持体液平衡及体内酸碱平衡失调，维持内环境稳定维持内环境稳定1. 对需行维持性透析的患者来说，首先要保护好造瘘侧的肢体皮肤的完整与清洁，保护好造瘘侧肢体血管，不要在其肢体上行