房颤机制及治疗策略杨新春教授

1、房颤机制及治疗策略杨新春教授房颤的多子波理论房颤的多子波理论 Moe & Abildskov 于1959年提出multiple reentrant wavelets （多个折返性子波）假设; Allessie 于 1985年以动物实验“证实“第1页/共43页 Overview of ion channels in the cardiac myocytes第2页/共43页第3页/共43页 诱因治疗 基础治疗 基础疾病治疗 抗血栓治疗：抗凝，抗血小板 房颤的药物治疗 室率控制 心律控制 中药治疗 房颤的非药物治疗 导管消融 左心耳隔离术 外科迷宫术 房颤的治疗房颤的治疗第4页/共43页症状

2、的缓解心功能改善运动耐量提高预防血栓节律控制节律控制维持困难抗心律失常药 物副作用优点缺点窦性心律优点第5页/共43页 药物(Ia)Sokolow, 1950Sokolow, 1950电复律Lown, 1962Lown, 1962 药物(III)导管消融、 IAD 电转复成功率90%药物转复成功率80-90%80-90%有效维持30-50%(12月)维 持?第6页/共43页Nichol G . Heart,2002:535J Am Coll Cardiol,2003:20药物治疗维持窦律药物治疗维持窦律 - - “净效应净效应”有限有限第7页/共43页心室率控制心室率控制.第8页/共43页节律

3、控制节律控制 vs vs 室率控制室率控制观点的改变 “节律控制” 和“室率控制”的效果不仅产生了争议而且带来了一个观念上的革命性变化5 Trials第9页/共43页AFAF非药物治疗的方法非药物治疗的方法预防AF 生理性起搏 特殊部位及双房起搏 超速抑制消除AF 经导管消融 外科MAZE手术姑息治疗 房室结消融+起搏 房室结改良 终止AF 心房除颤 高频率猝发脉冲AF第10页/共43页新的抗房颤药物新的抗房颤药物 作用于多个通道，（与胺碘酮相似） Dronedarone: Ikr, Iks, Ica, Dronedarone: Ikr, Iks, Ica, Ima,Ima, Celivaro

4、ne(ssr1479744cCelivarone(ssr1479744c）：Ikr , IksIkr , Iks，Ikach,Ikv1,5,Ica,Ito, ,Ikach,Ikv1,5,Ica,Ito, , 心房选择性钾通道阻滞剂 Vernakalant: Ikur,Ito,Ina,IkachVernakalant: Ikur,Ito,Ina,Ikach AVE0118:IkurAVE0118:Ikur ATI2042:Ikr,Iks,Ica,INaATI2042:Ikr,Iks,Ica,INa AZD7009:Ikr, Ikur, InaAZD7009:Ikr, Ikur, Ina Azim

5、ilide:Ikr,IksAzimilide:Ikr,Iks第11页/共43页房颤药物治疗房颤药物治疗 老年房颤发生率6%6% 药物治疗仍然是基本的治疗方式 简便 易行 有效 经济 西药 新的药物 中药问世 - -参松养心胶囊第12页/共43页组长单位： 首都医科大学北京朝阳医院吉林大学第二医院吉林大学第二医院重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院北京阜外心血管病医院北京阜外心血管病医院天津胸科医院天津胸科医院沈阳医学院沈洲心血管病医院沈阳医学院沈洲心血管病医院参松养心胶囊治疗阵发性房颤的多中心参松养心胶囊治疗阵发性房颤的多中心随机双盲对照临床研究随机双盲对照临床研究河北省人民医院河

6、北省人民医院山西医科大学附属第一医院山西医科大学附属第一医院成都中医药大学第一附属医院成都中医药大学第一附属医院山东省省临沂市人民医院山东省省临沂市人民医院宁夏医学院附属第一医院宁夏医学院附属第一医院第13页/共43页研究目的研究目的 通过多中心随机双盲对照的临床研究方法，采用不同治疗方案，对参松养心胶囊治疗阵发性房颤的有效性及安全性等进行研究 第14页/共43页研究终点研究终点主要研究终点: :n 对比研究普罗帕酮和参松养心胶囊维持窦性心律的作用（有效性）；次要研究终点: :n 对比单独使用普罗帕酮和联合使用普罗帕酮和参松养心胶囊对维持窦性心律的作用（互补性）; ;n 观察对比方案药物治疗房

7、颤的安全性。第15页/共43页试验设计和随机分组试验设计和随机分组 多中心、随机双盲双模拟对照研究多中心：本次试验为多中心试验，在1111家医院进行随 机：采用分段随机的方法。运用DASDAS统计软件，按参 加单位的病例分配数及随机比例生成随机数字分组表第16页/共43页n根据根据SFDASFDA新药临床研究标准，每组录入患者新药临床研究标准，每组录入患者120120例例。n考虑可脱落因素，决定本次临床试验每组病例数为：试验组考虑可脱落因素，决定本次临床试验每组病例数为：试验组120120例，对照组例，对照组120120例，试验药例，试验药+ +对照药组对照药组120120例，共例，共3603

8、60例例n本试验实际录入病例本试验实际录入病例349349例。例。 第17页/共43页入选标准入选标准n 年龄1818岁-75-75岁的男性和女性；n 阵发性房颤（至少存在一次心电图诊断）n 发作频率2 2次/ /月。n 没有治疗的禁忌证，如病窦综合征、AVBAVB。第18页/共43页排除标准排除标准n持续性房颤（7 d7 d）；n窦性心律时存在2 2型AVBAVB、任何AVBAVBn双束支传导阻滞；n明显肝肾功能障碍；n严重心功能不全（NYHANYHA、或LVEF40%LVEF0.05P0.05）第27页/共43页心律平组参松养心胶囊组心律平+ +参松养心胶囊组三组疗效对比分析第28页/共4

9、3页阵发性房颤发作频率下降阵发性房颤发作频率下降 与基线相比，三组均显示在与基线相比，三组均显示在4wk、8wk时房颤症状发作频率下降，时房颤症状发作频率下降，如图示，如图示，0wk/4wk/8wk, 不同随访点房颤发作逐步下降，趋势一致。不同随访点房颤发作逐步下降，趋势一致。组间比较无显著差异（组间比较无显著差异（p0.05） 。第29页/共43页阵发性房颤发作时间缩短阵发性房颤发作时间缩短 与基线相比，三组均显示在与基线相比，三组均显示在4wk、8wk时房颤发作持续最长时间明显缩短，时房颤发作持续最长时间明显缩短，其中参松养心胶囊组在其中参松养心胶囊组在8wk时房颤发作持续最长时间缩短的中

10、位数为时房颤发作持续最长时间缩短的中位数为2.5小时。小时。第30页/共43页心悸心悸 头晕头晕 等总积分明显下降等总积分明显下降 三组治疗前后中医症状评分均有显著下降，与房颤症状三组治疗前后中医症状评分均有显著下降，与房颤症状观察和观察和Holter检查结果一致。三组之间差异无统计学意义。检查结果一致。三组之间差异无统计学意义。P0.05第31页/共43页预防阵发性房颤发作总疗效预防阵发性房颤发作总疗效三组间无差别三组间无差别 三组总体疗效比较，组间未见明显差异，三组总体疗效比较，组间未见明显差异，p0.05。结合各组疗效，。结合各组疗效，说明参松养心胶囊与心律平疗效相当；参松养心胶囊联合心

11、律平未说明参松养心胶囊与心律平疗效相当；参松养心胶囊联合心律平未见疗效增加见疗效增加第32页/共43页安全性分析安全性分析 n参松养心胶囊组出现2 2例不良反应，表现为胃胀、恶心n心律平组和心律平联合联合参松养心胶囊组分别出现1010例和1111例不良事件。判定为可能与药物有关的不良反应包括胃痛、胃胀、恶心、便秘、胸闷、头晕、皮疹、窦性心动过缓等。n参松养心胶囊组安全性优于心律平组和心律平联合联合参松养心胶囊组。第33页/共43页n 参松养心胶囊与心律平治疗阵发性房颤均有效，二者疗效相当n 参松养心胶囊组的安全性优于心律平组以及心律平联合参松养心胶囊组n 心律平联合参松养心胶囊疗效未见增加，尚

12、需扩大样本进一步研究试验结论试验结论第34页/共43页房颤药物治疗房颤药物治疗-参松养心胶囊 唯一一个具有多离子通道和非离子通 道整合调节作用的中成药 唯一能治疗阵发性房颤的中成药 唯一经循证医学研究证实治疗 阵发性房颤的中成药 唯一一个能与心律平作用相当的抗 阵发性房颤的中成药 第35页/共43页祝第六届祝第六届国际络病学大会圆满成功国际络病学大会圆满成功第36页/共43页Nichol G . Heart,2002:535J Am Coll Cardiol,2003:20药物治疗维持窦律药物治疗维持窦律 - - “净效应净效应”有限有限第37页/共43页节律控制节律控制 vs vs 室率控制

13、室率控制观点的改变 “节律控制” 和“室率控制”的效果不仅产生了争议而且带来了一个观念上的革命性变化5 Trials第38页/共43页研究终点研究终点主要研究终点: :n 对比研究普罗帕酮和参松养心胶囊维持窦性心律的作用（有效性）；次要研究终点: :n 对比单独使用普罗帕酮和联合使用普罗帕酮和参松养心胶囊对维持窦性心律的作用（互补性）; ;n 观察对比方案药物治疗房颤的安全性。第39页/共43页分组治疗方案分组治疗方案/ /疗程疗程n 抗凝治疗 按临床常规，有抗凝指征者建议服华法林n 治疗方案（双盲双模拟） （1 1）心律平组； （2 2）参松养心胶囊组； （3 3）心律平+ +参松养心胶囊组。 第40页/共43页疗效判定标准疗效判定标准n有效：基线Holter ECGHolter ECG有房颤发作，随访无房颤发作，且主观症状减少50%50%；基线Holter ECGHolter ECG无房颤发作，有房速、房早发作，随访房速、房早发作减少50%50%，且主观症状减少50%50%；基线Holter