护理管理工具培训

1、会计学1护理管理工具培训护理管理工具培训第1页/共119页第2页/共119页1 1、PDCAPDCA循环管理理念循环管理理念2 2、5W1H5W1H与与QCQC七大手法七大手法主要内容3 3、常用管理工具制作、常用管理工具制作4 4、常用管理工具应用、常用管理工具应用第3页/共119页CDA活动步骤选取主题现状分析对策研讨及计划设定目标对策实施效果确认标准化撰写报告书成果发表一、简介一、简介-正确认识管理工具正确认识管理工具第4页/共119页二、二、PDCA管理循环管理循环内容内容PDCAPDCA循环，又称戴明环，是由美国著名质量管理循环，又称戴明环，是由美国著名质量管理专家戴明提出。这个循环

2、主要包括专家戴明提出。这个循环主要包括四个阶段四个阶段：计：计划划(Plan)(Plan)、执行、执行(Do)(Do)、查核、查核(Check)(Check)和处置和处置(Action)(Action)，及，及八个步骤八个步骤，八个步骤是四个阶段，八个步骤是四个阶段的具体化。的具体化。第5页/共119页计划计划(Plan)：是指建立改善的目标及行动方是指建立改善的目标及行动方案案 1）是分析过去的事实，提出未来的假设，是分析过去的事实，提出未来的假设，据以设计行动的方案，使能实现预期的目标据以设计行动的方案，使能实现预期的目标2 2）计划阶段：找出存在问题的原因；分析）计划阶段：找出存在问题的

3、原因；分析产生问题的原因；找出其中主要原产生问题的原因；找出其中主要原 因；拟订措施计划（预计效果）四因；拟订措施计划（预计效果）四 个步骤。个步骤。处置处置(Action)指新作业程序的实施及标准指新作业程序的实施及标准化，以防止原来的问题再次发生化，以防止原来的问题再次发生 广泛检讨，汇集各方意见，拟订下一阶广泛检讨，汇集各方意见，拟订下一阶段的工作计划或行动方案。段的工作计划或行动方案。查核查核(Check)指确认是否依计划的进指确认是否依计划的进度在实行，以及是否达成预定的计划度在实行，以及是否达成预定的计划 追踪计划是否落实，执行是否彻底，追踪计划是否落实，执行是否彻底，预期效果是否

4、体现；如执行过程效果不预期效果是否体现；如执行过程效果不良，马上考虑修改计划，作第二次改善良，马上考虑修改计划，作第二次改善，再确认效果。，再确认效果。 实施（实施（do）：）：又称执行，是指依又称执行，是指依 照计划推行照计划推行 一种情况是做对的事一种情况是做对的事(Do Right Thing)另一种情况把事做对另一种情况把事做对(Do Thing Right)做事的优先次序，首先要找对问题，做事的优先次序，首先要找对问题，做对计划，然后再把计划的事做好做做对计划，然后再把计划的事做好做对，执行出真知。对，执行出真知。APCDPDCA内容内容二、二、PDCA管理循环管理循环内容内容第6页

5、/共119页PDCA管理循环的四个特点PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，依此类推。周而复始二、二、PDCA管理循环管理循环特点特点第7页/共119页PDCA管理循环的四个特点类似行星轮系，一个公司或组织的整体运行的体系与其内部各子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组合体。周而复始大环套小环二、二、PDCA管理循环管理循环特点特点第8页/共119页PDCA管理循环的四个特点PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平逐步上升的过程。周而复始大环

6、套小环 阶梯式上升二、二、PDCA管理循环管理循环特点特点第9页/共119页PDCA管理循环的四个特点PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法。作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具，典型的模式被称为四个阶段、八个步骤和七种工具。周而复始大环套小环 阶梯式上升 统计的工具二、二、PDCA管理循环管理循环特点特点第10页/共119页P P阶段：阶段：分析现状、找出问题分析问题产生的原因找出主要要因拟定措施，制定计划D阶段阶段：执行措施，执行计划C阶段：阶段：检查工作，调查效果A阶段：阶段：标准化，固化成绩遗留问题转入下期二、二、PDCA管理循环管理循环八个步骤八个步骤第11页/共119页

7、PDCA是工作的一个思路，每件事每件事都遵循PDCA管理循环，是在工作、生活中逐步养成的一种思维习惯。二、二、PDCA管理循环管理循环结束语结束语第12页/共119页第13页/共119页员工自我成长员工自我成长5个层次环个层次环第14页/共119页1 1、PDCAPDCA循环管理理念循环管理理念2 2、5W1H5W1H与与QCQC七大手法七大手法主要内容3 3、常用管理工具制作、常用管理工具制作4 4、常用管理工具应用、常用管理工具应用第15页/共119页三、三、5W1H概念概念第16页/共119页主主体体目的目的原因原因理由理由何何时时順序順序地地点点场场所所人人员员小小组组方法方法步步骤骤

8、三、三、5W1H思考模式思考模式第17页/共119页三、三、5W1H内容内容第18页/共119页 1. 1. 为什么为什么 (Why)? 2. 做什么 (What)? 3. 何人 (Who)? 4. 何时 (When)? 5. 何地 (Where)? 6. 如何 (How)?为什么领一支铅笔也要填申请单？为什么这么小的事情要盖机关大印？为什么一张登记表要等待两月？为什么要重重管制？为什么不让他们自由竞争？为什么要这样做？不这样做有何不可？为什么不用机械代替人力？ 等等针对不同的类型、不同的问题、不同的性质采用不同的发问，例如：三、三、5W1H内容内容第19页/共119页 1. 为什么 (Why

9、)? 2. 2. 做什么做什么 (What)?(What)? 3. 何人 (Who)? 4. 何时 (When)? 5. 何地 (Where)? 6. 如何 (How)?针对不同的类型、不同的问题、不同的性质采用不同的发问，例如： 目的是什么？ 条件是什么？ 重点是什么？ 功用是什么？ 规范是什么？ 什么有关系？ 卖什么东西最适合？ 等等三、三、5W1H内容内容第20页/共119页 1. 为什么 (Why)? 2. 做什么 (What)? 3. 3. 何人何人 (Who)?(Who)? 4. 何时 (When)? 5. 何地 (Where)? 6. 如何 (How)?针对不同的类型、不同的问题

10、、不同的性质采用不同的发问，例如：谁来办最方便？谁不可以办？谁会赞成？谁被忽略了？谁是决策者？谁需要来受训？谁是未来的客户？等等三、三、5W1H内容内容第21页/共119页 1. 为什么 (Why)? 2. 做什么 (What)? 3. 何人 (Who)? 4. 4. 何时何时 (When)?(When)? 5. 何地 (Where)? 6. 如何 (How)?针对不同的类型、不同的问题、不同的性质采用不同的发问，例如： 何时要完成？ 需要几天才算合理？ 何时最切合时宜？ 现在是否行动？将来会有何转变？等等 三、三、5W1H内容内容第22页/共119页 1. 为什么 (Why)? 2. 做什么

11、 (What)? 3. 何人 (Who)? 4. 何时 (When)? 5. 5. 何地何地 (Where)?(Where)? 6. 如何 (How)?针对不同的类型、不同的问题、不同的性质采用不同的发问，例如： 何地做最适宜？ 从那里去买？ 还有什么地方可以卖？ 怎样从甲地搬到乙地？ 何地销货量减少最多？ 等等三、三、5W1H内容内容第23页/共119页 1. 为什么 (Why)? 2. 做什么 (What)? 3. 何人 (Who)? 4. 何时 (When)? 5. 何地 (Where)? 6. 6. 如何如何 (How)?(How)?针对不同的类型、不同的问题、不同的性质采用不同的发问

12、，例如： 怎样做最省力？ 怎样做最快？ 怎样做效率最高？ 有什么更好的办法？ 怎样改进？ 怎样避免失败？ 怎样求发展？ 怎样点滴做起？ 怎样增加销路？ 怎样加强销货服务？等等三、三、5W1H内容内容第24页/共119页三、三、5W1H注意事项注意事项第25页/共119页夹具夹手 为什么？慌忙中触动开关为什么慌张？夹具夹手 为什么？夹具启动手在夹具下面未抓住问题本质抓住问题本质三、三、5W1H注意事项注意事项第26页/共119页电机烧了润滑油不够吵架了关系不好逆向关系成立逆向关系不成立结果原因结果原因三、三、5W1H注意事项注意事项第27页/共119页电机烧了电机烧了润滑油不够润滑油不够忘了给油

13、忘了给油供油管理体系不完供油管理体系不完备备管理者不了解现场管理者不了解现场老板选择错了管理老板选择错了管理者者老板不合格老板不合格换老板换老板？三、三、5W1H注意事项注意事项第28页/共119页 一台机器突然停了下来，那就沿着这条线索进行一连串的步步紧逼的追问： 问：“机器为什么不转了？” 答：“因为保险丝断了。” 问：“为什么保险丝会断呢？” 答：“因为超负荷而造成电流太大。” 问：“为什么会超负荷呢？” 答：“因为轴承干涩不够润滑。” 问: “为什么轴承干涩不够润滑?” 答: “因为油泵吸不上润滑油来.” 问: “为什么油泵吸不上润滑油来?” 答: “因为油泵会产生严重磨损.” 问:

14、“为什么油泵会产生严重磨损?” 答: “因为油泵未装过滤器而使铁屑混了进来.” 追问至此,水落石出,最终的原因找到了!三、三、5W1H案例一案例一第29页/共119页三、三、5W1H案例二案例二第30页/共119页三、三、5W1H案例二案例二第31页/共119页三、三、5W1H案例三案例三第32页/共119页三、三、5W1H案例四案例四第33页/共119页 首先考虑首先考虑该项工作有无取消的可能性该项工作有无取消的可能性。如果所研究。如果所研究的工作、工序、操作可以取消而又不影响半成品的质量的工作、工序、操作可以取消而又不影响半成品的质量和组装进度，这便是最有效果的改善。例如，不必要的和组装进

15、度，这便是最有效果的改善。例如，不必要的工序、搬运、检验等，都应予以取消，特别要注意那些工序、搬运、检验等，都应予以取消，特别要注意那些工作量大的装配作业；如果不能全部取消，可考虑部分工作量大的装配作业；如果不能全部取消，可考虑部分地取消。例如，由本厂自行制造变为外购，这实际上也地取消。例如，由本厂自行制造变为外购，这实际上也是一种取消和改善。是一种取消和改善。圈长填写登记表辅导员审核内容工作组干事整理工作组干事编号领导审批如果活动圈或辅导员理解编号原则进行自行编号,审批流程就变为:圈长填写登记表辅导员审核内容工作组干事整理领导审批结果:节省了一个作业步骤,提高了工作效率。ECRSE（取消（取

16、消）三、三、5W1HECRS（流程分析（流程分析）第34页/共119页合并就是将两个或两个以上的对象变成一个。如工序或工作的合并、工具的合并等。合并后可以有效地消除重复现象，能取得较大的效果。当工序之间的生产能力不平衡，出现人浮于事和忙闲不均时，就需要对这些工序进行调整和合并。有些相同的工作完全可以分散在不同的部门去进行，也可以考虑能否都合并在一道工序内。高明的演奏家,一人同时操作多种乐器ECRSC（合并）（合并）三、三、5W1HECRS（流程分析（流程分析）第35页/共119页重组也称为替换。就是通过改变工作程序，使工作的先后顺序重新组合，以达到改善工作的目的。例如，前后工序的对换、手的动作

17、改换为脚的动作、生产现场机器设备位置的调整等。自助餐，把不值钱的炒饭、炒面、烤薯条等排在前 面，虾、刺身、生蛎等贵重者放在后面，节省贵重的菜肴材料费。顾客们取菜之初，难免犯有多多益善之毛病，把这些炒饭、炒面、烤薯条装满一盘子之后，才发现后面一些明虾、冬茹、乳鸽等美味食物，可是盘中已无多容身之地，只好少拿一些。ECRSR（重组）（重组）三、三、5W1HECRS（流程分析（流程分析）第36页/共119页生活实例：电视机遥控器取代人工开关电视、及调频道，简化了工作经过取消、合并、重组之后，再对该项工作作进一步更深入的分析研究，使现行方法尽量地简化，以最大限度地缩短作业时间，提高工作效率。简化就是一种

18、工序的改善，也是局部范围的省略，整个范围的省略也就是取消。ECRSS（简化（简化）三、三、5W1HECRS（流程分析（流程分析）第37页/共119页鱼骨图柏拉图脑力激荡法查检表直方图散布图图形法追原因抓重点激创意收数据显分布看相关收成果五、五、QC七大手法七大手法第38页/共119页第39页/共119页第40页/共119页第41页/共119页第42页/共119页中 厚 板 表 面 检 查 的 缺 陷 饼 型 图21%17%23%7%14%5%2%11%厚 度 偏 厚 标 准 差厚 度 偏 薄 标 准 差长 度 不 足宽 度 不 足刮 痕边 有 撕 裂凹 痕对 角 线 不 等 (菱 形 )第43

19、页/共119页第44页/共119页 第45页/共119页1 1、PDCAPDCA循环管理理念循环管理理念2 2、5W1H5W1H与与QCQC七大手法七大手法主要内容3 3、常用管理工具制作、常用管理工具制作4 4、常用管理工具应用、常用管理工具应用第46页/共119页1查检表2468甘特图趋势图推移图亲和图柱状图、饼图 357锐普PPT论坛chinakui首发：常用管理工具制作常用管理工具制作柏拉图鱼骨图系统图、关联图 第47页/共119页第48页/共119页第49页/共119页第50页/共119页第51页/共119页第52页/共119页第53页/共119页第54页/共119页点击这里开始演示

20、1.明确目的及语言数据的来源明确目的及语言数据的来源2.记录下收集到的语言数据记录下收集到的语言数据3.将各语言数据抄写至卡片上，确认描述的准确将各语言数据抄写至卡片上，确认描述的准确性和简洁性，并删除相同内容的卡片性和简洁性，并删除相同内容的卡片4.依据各语言数据的亲和性（即有亲近感，所表依据各语言数据的亲和性（即有亲近感，所表述内容类似）将卡片分组放置述内容类似）将卡片分组放置5.将各组卡片所表达的关键语以简洁的文字表述将各组卡片所表达的关键语以简洁的文字表述出来，完成出来，完成“亲和卡亲和卡”6.如各如各“亲和卡亲和卡”间有亲和性，则可重复间有亲和性，则可重复“5”中中的操作。的操作。最

21、后用一个标题来汇整各最后用一个标题来汇整各“亲和卡亲和卡”中中的内容，完成亲和图的内容，完成亲和图点击进入注意事项点击进入注意事项第55页/共119页点击这里开始演示1.明确目的及语言数据的来源明确目的及语言数据的来源第56页/共119页点击这里开始演示1.明确目的及语言数据的来源明确目的及语言数据的来源2.记录下收集到的语言数据记录下收集到的语言数据第57页/共119页点击这里开始演示1.明确目的及语言数据的来源明确目的及语言数据的来源2.记录下收集到的语言数据记录下收集到的语言数据3.将各语言数据抄写至卡片上，确认描述的准确将各语言数据抄写至卡片上，确认描述的准确性和简洁性，并删除相同内容

22、的卡片性和简洁性，并删除相同内容的卡片第58页/共119页点击这里开始演示1.明确目的及语言数据的来源明确目的及语言数据的来源2.记录下收集到的语言数据记录下收集到的语言数据3.将各语言数据抄写至卡片上，确认描述的准确将各语言数据抄写至卡片上，确认描述的准确性和简洁性，并删除相同内容的卡片性和简洁性，并删除相同内容的卡片4.依据各语言数据的亲和性（即有亲近感，所表依据各语言数据的亲和性（即有亲近感，所表述内容类似）将卡片分组放置述内容类似）将卡片分组放置第59页/共119页点击这里开始演示1.明确目的及语言数据的来源明确目的及语言数据的来源2.记录下收集到的语言数据记录下收集到的语言数据3.将

23、各语言数据抄写至卡片上，确认描述的准确将各语言数据抄写至卡片上，确认描述的准确性和简洁性，并删除相同内容的卡片性和简洁性，并删除相同内容的卡片4.依据各语言数据的亲和性（即有亲近感，所表依据各语言数据的亲和性（即有亲近感，所表述内容类似）将卡片分组放置述内容类似）将卡片分组放置5.将各组卡片所表达的关键语以简洁的文字表述将各组卡片所表达的关键语以简洁的文字表述出来，完成出来，完成“亲和卡亲和卡”第60页/共119页点击这里开始演示点击进入注意事项点击进入注意事项1.明确目的及语言数据的来源明确目的及语言数据的来源2.记录下收集到的语言数据记录下收集到的语言数据3.将各语言数据抄写至卡片上，确认

24、描述的准确将各语言数据抄写至卡片上，确认描述的准确性和简洁性，并删除相同内容的卡片性和简洁性，并删除相同内容的卡片4.依据各语言数据的亲和性（即有亲近感，所表依据各语言数据的亲和性（即有亲近感，所表述内容类似）将卡片分组放置述内容类似）将卡片分组放置5.将各组卡片所表达的关键语以简洁的文字表述将各组卡片所表达的关键语以简洁的文字表述出来，完成出来，完成“亲和卡亲和卡”6.如各如各“亲和卡亲和卡”间有亲和性，则可重复间有亲和性，则可重复“5”中中的操作。的操作。最后用一个标题来汇整各最后用一个标题来汇整各“亲和卡亲和卡”中中的内容，完成亲和图的内容，完成亲和图第61页/共119页1.卡片上语言的

25、描述应尽可能清晰简练。卡片上语言的描述应尽可能清晰简练。2.当绘制亲和图时有离群的卡片出现，可先放置一边，待亲和图完成后再当绘制亲和图时有离群的卡片出现，可先放置一边，待亲和图完成后再确认该卡片的处理方法确认该卡片的处理方法(参见错误范例参见错误范例1)第62页/共119页第63页/共119页第64页/共119页第65页/共119页点击这里开始演示1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面件，记录在问题的下面2.由问题分析由问题分析“一次因一次因”，依次列于问题的右侧，依次列于问题的右侧，并用箭头连接，并用箭头连接3.从从“一次因一

26、次因”进行展开，进而分析进行展开，进而分析“二次因二次因”(可使用三可使用三Why法进行思考法进行思考)。依次列于。依次列于“一次一次因因”的右侧并用箭头连接的右侧并用箭头连接4.依照依照“3”的做法，进而检讨的做法，进而检讨“三次因三次因”“”“四次四次因因”一直检讨至不可展开为止一直检讨至不可展开为止5.整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性不会存在歧义不会存在歧义6.重新确认重新确认“问题问题”到到“因因”之间的关系。可依之间的关系。可依据据“因为有因为有XXX影响因素的存在，所以才造成影响因素的存在，所以才造成XXX的问题的问题”的方式进行检查

27、的方式进行检查点击进入注意事项点击进入注意事项第66页/共119页点击这里开始演示1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面件，记录在问题的下面第67页/共119页点击这里开始演示1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面件，记录在问题的下面2.由问题分析由问题分析“一次因一次因”，依次列于问题的右侧，依次列于问题的右侧，并用箭头连接，并用箭头连接第68页/共119页点击这里开始演示1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记

28、录在问题的下面件，记录在问题的下面2.由问题分析由问题分析“一次因一次因”，依次列于问题的右侧，依次列于问题的右侧，并用箭头连接，并用箭头连接3.从从“一次因一次因”进行展开，进而分析进行展开，进而分析“二次因二次因”(可使用三可使用三Why法进行思考法进行思考)。依次列于。依次列于“一次一次因因”的右侧并用箭头连接的右侧并用箭头连接第69页/共119页点击这里开始演示1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面件，记录在问题的下面2.由问题分析由问题分析“一次因一次因”，依次列于问题的右侧，依次列于问题的右侧，并用箭头连接，并用箭头

29、连接3.从从“一次因一次因”进行展开，进而分析进行展开，进而分析“二次因二次因”(可使用三可使用三Why法进行思考法进行思考)。依次列于。依次列于“一次一次因因”的右侧并用箭头连接的右侧并用箭头连接4.依照依照“3”的做法，进而检讨的做法，进而检讨“三次因三次因”“”“四次四次因因”一直检讨至不可展开为止一直检讨至不可展开为止第70页/共119页点击这里开始演示1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面件，记录在问题的下面2.由问题分析由问题分析“一次因一次因”，依次列于问题的右侧，依次列于问题的右侧，并用箭头连接，并用箭头连接3.

30、从从“一次因一次因”进行展开，进而分析进行展开，进而分析“二次因二次因”(可使用三可使用三Why法进行思考法进行思考)。依次列于。依次列于“一次一次因因”的右侧并用箭头连接的右侧并用箭头连接4.依照依照“3”的做法，进而检讨的做法，进而检讨“三次因三次因”“”“四次四次因因”一直检讨至不可展开为止一直检讨至不可展开为止5.整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性不会存在歧义不会存在歧义第71页/共119页点击这里开始演示点击进入注意事项点击进入注意事项1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面

31、件，记录在问题的下面2.由问题分析由问题分析“一次因一次因”，依次列于问题的右侧，依次列于问题的右侧，并用箭头连接，并用箭头连接3.从从“一次因一次因”进行展开，进而分析进行展开，进而分析“二次因二次因”(可使用三可使用三Why法进行思考法进行思考)。依次列于。依次列于“一次一次因因”的右侧并用箭头连接的右侧并用箭头连接4.依照依照“3”的做法，进而检讨的做法，进而检讨“三次因三次因”“”“四次四次因因”一直检讨至不可展开为止一直检讨至不可展开为止5.整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性不会存在歧义不会存在歧义6.重新确认重新确认“问题问题”到到“因

32、因”之间的关系。可依之间的关系。可依据据“因为有因为有XXX影响因素的存在，所以才造成影响因素的存在，所以才造成XXX的问题的问题”的方式进行检查的方式进行检查第72页/共119页1.当绘制完成系统图后，反向的确认尤为重要，因为会直接影响到最终目的的能当绘制完成系统图后，反向的确认尤为重要，因为会直接影响到最终目的的能否达成。否达成。2.应以解决问题为目的，尽量将系统图展开至三、四阶。应以解决问题为目的，尽量将系统图展开至三、四阶。3.对策展开型对策展开型(如例如例1) ，应以最后一阶的对策去执行；构成要素分析性，应尽量，应以最后一阶的对策去执行；构成要素分析性，应尽量以最后一阶要因进行分析检

33、讨。以最后一阶要因进行分析检讨。例例1第73页/共119页第74页/共119页第75页/共119页第76页/共119页点击这里开始演示点击进入注意事项点击进入注意事项1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素分析可能造成该问题的影响因素3.重新组织语言后抄写至卡片上重新组织语言后抄写至卡片上4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于由于“喝太多碳酸饮料喝太多碳酸饮料”导致导致“喝太少白开水喝太少白开水”，所，所以箭头就是由前者指向后者以箭头就是由前者指向后者5.依照步骤依照步骤“4” 将各卡片之间的相关

34、性连接起来将各卡片之间的相关性连接起来6.统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计“+1” 出一个箭头计出一个箭头计“-1”，将结果记录在各张，将结果记录在各张卡片上卡片上7.对卡片进行分类对卡片进行分类箭头只进不出是箭头只进不出是问题问题箭头只出不进是箭头只出不进是主因主因箭头有进有出是箭头有进有出是中间因素中间因素出多于进的中间因素是出多于进的中间因素是关键中间因素关键中间因素8.对关联图的结果进行判读。计算出平均分对关联图的结果进行判读。计算出平均分=箭头数箭头数/卡片数（计算结果需向上求整）卡片数（计算结果需向上求整）。各卡。各卡片中分数为负值（即片中分

35、数为负值（即主因与关键中间因素主因与关键中间因素）且）且绝对值大于平均分的，选定为主要影响因素绝对值大于平均分的，选定为主要影响因素第77页/共119页点击这里开始演示1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题确认检讨的现象，拟定讨论的问题第78页/共119页点击这里开始演示1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素分析可能造成该问题的影响因素第79页/共119页点击这里开始演示1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素分析可能造成该问题的影响因素3.重新组织语言后抄写至卡片上重新组织语言后抄写

36、至卡片上第80页/共119页点击这里开始演示1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素分析可能造成该问题的影响因素3.重新组织语言后抄写至卡片上重新组织语言后抄写至卡片上4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于由于“喝太多碳酸饮料喝太多碳酸饮料”导致导致“喝太少白开水喝太少白开水”，所，所以箭头就是由前者指向后者以箭头就是由前者指向后者第81页/共119页点击这里开始演示1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素分析可能造成该问题的影响因素3.重新

37、组织语言后抄写至卡片上重新组织语言后抄写至卡片上4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于由于“喝太多碳酸饮料喝太多碳酸饮料”导致导致“喝太少白开水喝太少白开水”，所，所以箭头就是由前者指向后者以箭头就是由前者指向后者5.依照步骤依照步骤“4” 将各卡片之间的相关性连接起来将各卡片之间的相关性连接起来第82页/共119页点击这里开始演示1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素分析可能造成该问题的影响因素3.重新组织语言后抄写至卡片上重新组织语言后抄写至卡片上4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：用箭

38、头表示出各张卡片之间的关系，如：由于由于“喝太多碳酸饮料喝太多碳酸饮料”导致导致“喝太少白开水喝太少白开水”，所，所以箭头就是由前者指向后者以箭头就是由前者指向后者5.依照步骤依照步骤“4” 将各卡片之间的相关性连接起来将各卡片之间的相关性连接起来6.统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计“+1” 出一个箭头计出一个箭头计“-1”，将结果记录在各张，将结果记录在各张卡片上卡片上第83页/共119页点击这里开始演示1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素分析可能造成该问题的影响因素3.重新组织语言后抄写至卡

39、片上重新组织语言后抄写至卡片上4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于由于“喝太多碳酸饮料喝太多碳酸饮料”导致导致“喝太少白开水喝太少白开水”，所，所以箭头就是由前者指向后者以箭头就是由前者指向后者5.依照步骤依照步骤“4” 将各卡片之间的相关性连接起来将各卡片之间的相关性连接起来6.统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计“+1” 出一个箭头计出一个箭头计“-1”，将结果记录在各张，将结果记录在各张卡片上卡片上7.对卡片进行分类对卡片进行分类箭头只进不出是箭头只进不出是问题问题箭头只出不进是箭头只出不进是主因主因箭头有进

40、有出是箭头有进有出是中间因素中间因素出多于进的中间因素是出多于进的中间因素是关键中间因素关键中间因素第84页/共119页点击这里开始演示1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素分析可能造成该问题的影响因素3.重新组织语言后抄写至卡片上重新组织语言后抄写至卡片上4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于由于“喝太多碳酸饮料喝太多碳酸饮料”导致导致“喝太少白开水喝太少白开水”，所，所以箭头就是由前者指向后者以箭头就是由前者指向后者5.依照步骤依照步骤“4” 将各卡片之间的相关性连接起来将各卡片之间的相关性

41、连接起来6.统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计“+1” 出一个箭头计出一个箭头计“-1”，将结果记录在各张，将结果记录在各张卡片上卡片上7.对卡片进行分类对卡片进行分类箭头只进不出是箭头只进不出是问题问题箭头只出不进是箭头只出不进是主因主因箭头有进有出是箭头有进有出是中间因素中间因素出多于进的中间因素是出多于进的中间因素是关键中间因素关键中间因素8.对关联图的结果进行判读。计算出平均分对关联图的结果进行判读。计算出平均分=箭头数箭头数/卡片数（计算结果需向上求整）卡片数（计算结果需向上求整）。各卡。各卡片中分数为负值（即片中分数为负值（即主因与关键中间因素

42、主因与关键中间因素）且）且绝对值大于平均分的，选定为主要影响因素绝对值大于平均分的，选定为主要影响因素点击进入注意事项点击进入注意事项第85页/共119页1.卡片上语言的描述应尽可能清晰简练。卡片上语言的描述应尽可能清晰简练。2.应尽可能详细的连接出卡片之间的关系。应尽可能详细的连接出卡片之间的关系。3.使用关连图选择要因时，应清晰的展现评分过程。使用关连图选择要因时，应清晰的展现评分过程。第86页/共119页熟能生巧第87页/共119页1 1、PDCAPDCA循环管理理念循环管理理念2 2、5W1H5W1H与与QCQC七大手法七大手法主要内容3 3、常用管理工具制作、常用管理工具制作4 4、

43、常用管理工具应用、常用管理工具应用第88页/共119页第89页/共119页第90页/共119页第91页/共119页着眼于分析着眼于分析整个整个系统及系统及过程面过程面，而，而非个人执行非个人执行上的咎责上的咎责1 1找出找出预防预防措措施的工具，施的工具，避免未来类避免未来类似事件再发似事件再发生生2 2最终成果要最终成果要产出产出可行可行的的行动计划行动计划3 3营造营造安全文安全文化化的过程之的过程之一一4 4RCARCA核心价值核心价值一、一、RCA第92页/共119页一、一、RCA第93页/共119页1 1成立成立RCARCA工作小组工作小组还原事件经过并还原事件经过并确认问题确认问题收集相关资料收集相关资料第一阶段：收集与确认问题第一阶段：收集与确认问题RCARCA具体实施步骤具体实施步骤第94页/共119页2 2列出直接（近端）原因列出直接（近端）原因第二阶段：找出直接（近端）原因第二阶段：找出直接（近端）原因RCARCA实施步骤实施步骤第95页/共119页RCA