糖尿病若干临床问题-2016

1、糖尿病若干临床问题糖尿病若干临床问题安徽省立医院内分泌科安徽省立医院内分泌科叶山东叶山东主要内容主要内容糖尿病流行病学糖尿病流行病学糖尿病诊断糖尿病诊断糖尿病分型糖尿病分型糖尿病综合治疗糖尿病综合治疗全面控制全面控制 一、糖尿病流行病学一、糖尿病流行病学40.969.90 10 20 30 40 50 60 70 80 （百万）（百万）25.417.411.57.0 10.86.9 6.1 印度中国美国俄罗斯德国日本巴基斯坦巴西墨西哥埃及20072025IDF 07数据：糖尿病患者人数数据：糖尿病患者人数TOP 10国家国家（2079岁

2、患者）岁患者）IDF web-site, /media糖尿病在全球快速流行Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011.2011年年2030年年全球患病率全球患病率 (%)8.39.9糖尿病患病人数糖尿病患病人数 (百万百万)366552国家国家/地区地区2011年年国家国家/地区地区2030年年1.中国中国90.01.中国中国129.72.印度印度61.32.印度印度101.23.美国美国23.73.美国美国29.64.俄罗斯俄罗斯12.64.巴西巴西19.65.巴西巴西12.45.孟加拉国孟加拉国16.86.日

3、本日本10.76.墨西哥墨西哥16.47.墨西哥墨西哥10.37.俄罗斯俄罗斯14.18.孟加拉国孟加拉国8.48.埃及埃及12.49.埃及埃及7.39.印度尼西亚印度尼西亚11.810.印度尼西亚印度尼西亚7.310.巴基斯坦巴基斯坦11.4糖尿病患病人数糖尿病患病人数 (20-79岁岁) 排名前排名前10位的国家位的国家/地区地区 单位单位:百万百万糖尿病患病率糖尿病患病率 (%) (20-79岁岁)中国糖尿病患病率再创新高中国糖尿病患病率再创新高5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势调查年份*仅行空腹血糖筛查

4、Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 /page.jsp?id=15 我国糖尿病的流行特点我国糖尿病的流行特点 T2DM为主，占为主，占93.7%，T1DM 5.6%，其他，其他0.7% 患病率高低与经济收入有关患病率高低与经济收入有关 缺乏儿童和缺乏儿童和1型糖尿病的流行病学资料，型糖尿病的流行病学资料，20岁以下岁以下2型型糖尿病人数显著增加糖尿病

5、人数显著增加 未诊断的糖尿病患者比例更高，未诊断的糖尿病患者比例更高，60% BMI平均为平均为24，低于白种人，低于白种人30 预计预计2030年，成人糖尿病人数达年，成人糖尿病人数达1.3亿亿我国糖尿病患病率急剧增加的原因我国糖尿病患病率急剧增加的原因 遗传因素遗传因素 华人糖尿病患病率高于当地白种人，富裕国家华人糖华人糖尿病患病率高于当地白种人，富裕国家华人糖尿病患病率大于尿病患病率大于10%;“节约基因节约基因”假说。假说。 环境因素环境因素 能量摄入相对过多，运动减少，肥胖人群增加能量摄入相对过多，运动减少，肥胖人群增加 遗传遗传+肥胖，协调增加糖尿病风险肥胖，协调增加糖尿病风险 人

6、口老年化，人群寿命延长人口老年化，人群寿命延长 60岁以上人口超过岁以上人口超过10%。 其他：出生人口低体重？、精神压力？其他：出生人口低体重？、精神压力？:焦虑抑郁焦虑抑郁 诊断标准的改变诊断标准的改变科技进步科技进步 健康退步健康退步?：寿命延长，带病生存寿命延长，带病生存thousands of years100 years二、糖尿病的诊断二、糖尿病的诊断FPG (mmol/L)OGTT 2h血糖血糖 (mmol/L)7.07.8 11.1 5.6糖尿病糖尿病 (CH)空腹血糖受损（空腹血糖受损（I-IFG)糖耐量低减糖耐量低减I-IGTIGT+IFG血糖正常血糖正常 NGT高血糖诊断

7、标准糖病病糖病病(IPH)糖尿病糖尿病(IFH)高血糖诊断名称高血糖诊断名称(根据血糖根据血糖) DM-diabetes mellitus(CH、IFH、IPH)： CH:complex hyperglycemia：多见：多见 IFH-isolated fasting hyperglycemia；少见；少见 IPH-isolated postprandial hyperglycemia：常见：常见 IGR(Impaired glucose regulation):I-IFG、I-IGT、IGT+IFG: I-IFG-isolated impaired fasting glucose； IGT-

8、impaired glucose tolerance； I-IGT-Isolated IGT; NGT:normal glucose tolerance 不同糖代谢状态，发病机制不完全相同不同糖代谢状态，发病机制不完全相同A1C测定更稳定，更准确 A1C检测检测血糖检测血糖检测患者日间差异患者日间差异 2%1215%测定的稳定性测定的稳定性已实现标准化已实现标准化41的设备会的设备会出现显著误差出现显著误差室温下稳定性室温下稳定性稳定稳定放置放置14小时，小时，血糖降低血糖降低310mg/dlDiabetes Care 2009 ; 32（7): 1327糖尿病诊断糖尿病诊断1 HbA1c6.

9、5%6.5%，并被证实，并被证实 或或 2 FBG2 FBG7.0mmol/L。空腹指禁食。空腹指禁食8小时小时 或或3 OGTT试验试验2小时血糖小时血糖11.1mmol/L （75g无水葡萄糖溶于水中）无水葡萄糖溶于水中） 或或4患者有高血糖症状或高血糖危象，随机患者有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖血糖11.111.1mmolmmol/L/L注：两个指标联合检测不一致时，达标者复查一次。注：两个指标联合检测不一致时，达标者复查一次。 血糖异常分类 根据血糖根据血糖 根据根据HbA1c NGT NGT(5.7) I-IFG pre-diabetes(5.7-6.4) I-IGT diabe

10、tes(6.5%) IFG+IGT IFH IPH CH妊娠糖尿病的诊断妊娠糖尿病的诊断 妊娠糖尿病高危妇女妊娠糖尿病高危妇女 曾有曾有GDM史、肥胖，尤其是腹型肥胖者、有糖尿病史、肥胖，尤其是腹型肥胖者、有糖尿病家族史家族史 所有妊娠妇女应在所有妊娠妇女应在24-28周采取以下方法测定血糖周采取以下方法测定血糖1）一步法：）一步法：75gOGTT2）两步法：先行）两步法：先行50gOGTT，一小时后血糖大于，一小时后血糖大于7.2mmol/L，再行，再行75g或或100gOGTT。 妊娠糖尿病的诊断标准妊娠糖尿病的诊断标准 75gOGTT 血糖血糖(mmol/L) 血糖（血糖（mg/dl)

11、空腹空腹 5.3 95 负荷后负荷后1小时小时 10.0 180 负荷后负荷后2小时小时 8.6 155 两个以上时间点值高于上述标准可诊断两个以上时间点值高于上述标准可诊断分娩后分娩后6周复查周复查OGTT：NGTIGRDMGDM新诊断标准：血糖界值的定义更严格ADA. Diabetes Care. 2011; 34 (suppl 1): s15 ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63测血糖时间测血糖时间血浆葡萄糖值血浆葡萄糖值 mmol/L (mg/dl)ADA (2010年年) 100g OGTTADA (2011/2012年年) 75

12、g OGTT空腹空腹5.3 mmol/L (95 mg/dl)5.1 mmol/L (92 mg/dl)1h10.0 mmol/L (180 mg/dl)10 mmol/L (180 mg/dl)2h8.6 mmol/L (155 mg/dl)8.5 mmol/L (153 mg/dl)3h7.8 mmol/L (140 mg/dl)- 2项达到或超过上述标准项达到或超过上述标准 筛查、诊断两步法筛查、诊断两步法 其中任意一点血糖值异常其中任意一点血糖值异常即可诊断为即可诊断为GDM 不需做不需做50g GCT三、糖尿病分型三、糖尿病分型糖尿病分型糖尿病分型1型糖尿病型糖尿病 爆发性爆发性1型

13、糖尿病：可能病毒感染导致型糖尿病：可能病毒感染导致B细胞破坏有关细胞破坏有关 青少年起病的青少年起病的1型糖尿病：病毒感染，免疫介导型糖尿病：病毒感染，免疫介导 成人起病的成人起病的1型糖尿病：免疫介导（器官特异性）型糖尿病：免疫介导（器官特异性） 特发性糖尿病：胰岛素绝对缺乏，但自身免疫指标特发性糖尿病：胰岛素绝对缺乏，但自身免疫指标2型糖尿病型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷细胞功能缺陷 胰岛胰岛B细胞功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗细胞功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗特发型糖尿特发型糖尿 分分8各亚型各亚型妊娠糖尿病妊娠糖尿病 妊娠期间首次发现的糖尿病（不排除妊

14、娠前已存在糖尿病可能）妊娠期间首次发现的糖尿病（不排除妊娠前已存在糖尿病可能） 混合性糖尿病混合性糖尿病?必要时淡化分型：根据病情决定治疗必要时淡化分型：根据病情决定治疗1型糖尿病和型糖尿病和2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病起病起病 急或较急，急或较急，“三多一少三多一少” 不典型不典型年龄年龄 多多 30岁以下岁以下 多多30岁以上岁以上家族史家族史 常无常无 常有常有酮症酮症 常见常见 不常见，多有诱因不常见，多有诱因胰岛素或胰岛素或C肽肽 低或缺乏低或缺乏 高或正常或低高或正常或低自身抗体自身抗体 ICA、GAD-Ab 阳性（偶见阳性）阳性（偶见阳性

15、） IA2：阳性：阳性治疗治疗 胰岛素胰岛素 生活方式、口服药物或胰岛素生活方式、口服药物或胰岛素自身免疫病自身免疫病 常合并常合并 无无 以上鉴别特点均不是绝对的以上鉴别特点均不是绝对的四、糖尿病的治疗四、糖尿病的治疗（一）糖尿病的治疗原则（一）糖尿病的治疗原则治疗原则治疗原则 全面控制（降糖、控压、调脂、抗血小板等）全面控制（降糖、控压、调脂、抗血小板等） 综合治疗（五驾马车）综合治疗（五驾马车） 个体化个体化(评估）：治疗方案、血糖控制标准评估）：治疗方案、血糖控制标准（二）综合治疗（二）综合治疗 综合治疗综合治疗-五驾马车，缺一不可五驾马车，缺一不可手段手段：1 糖尿病教育是前提糖尿病

16、教育是前提 2 合理的饮食计划合理的饮食计划 3 适当的运动适当的运动 4 药物治疗是重要的辅助手段药物治疗是重要的辅助手段 5 血糖监测是理想控制的重要保证血糖监测是理想控制的重要保证 基础基础各种指南推荐血糖控制全面达标1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes 2. America Diabetes Association. Diabetes Care 2007, 30(suppl 1):S4-S413. AACE 2007. http:/ 中糖尿病防治指南，2007组织机构HbA

17、1c餐前血糖餐后血糖值值值说明IDF 20071 6.5% 5.5 mmol/L（ 100 mg/dl） 7.8 mmol/L （ 140 mg/dl ）餐后12 小时ADA 20072 7.0%5.0 7.2 mmol/L（90 130 mg/dl） 10.0 mmol/L （ 180 mg/dl）餐后血糖峰值AACE 20073 6.5% 6 mmol/L（ 110 mg/dl） 7.8 mmol/L （ 140 mg/dl）餐后2小时中国 20074 20106.5%7.0%4.46.1mmol/L（空腹）4.48.0mmol/L非空腹儿童及青少年糖尿病血糖控制标准儿童及青少年糖尿病血糖

18、控制标准 餐前餐前 睡前睡前 HbA1c 理由理由0-6岁岁 5.6-10.0 6.1-11.1 7.5-8.5 避免低血糖避免低血糖6-12 5.6-10.0 6.1-10.0 8.0 低血糖风险高，低血糖风险高， 并发症风险低并发症风险低13-19 5.0-7.2 5.0-8.3 7.5 有严重低血糖风险有严重低血糖风险 考虑发育和精神健康考虑发育和精神健康 如无低血糖，建议达如无低血糖，建议达7.0%以下以下 HbA1c达标个体化达标个体化 7.0%（非妊娠成年人：降低微血管病变和肾病）。（非妊娠成年人：降低微血管病变和肾病）。 6.0%（若无明显低血糖时，可获得更多有益）。（若无明显低

19、血糖时，可获得更多有益）。 适当放宽：反复严重低血糖（尤其是未感知的低血适当放宽：反复严重低血糖（尤其是未感知的低血 糖）；有限寿命；合并其他疾病（如心脑血管疾病）；糖）；有限寿命；合并其他疾病（如心脑血管疾病）；儿童；病程很长但微血管并发症轻或稳定。儿童；病程很长但微血管并发症轻或稳定。 血糖控制个体化血糖控制个体化血糖控制目标制定的相关因素高血糖管理方法高血糖管理方法病人的态度和病人的态度和准备做出的努力准备做出的努力低血糖和低血糖和其他不良事件的危险度其他不良事件的危险度病程病程预期寿命预期寿命严重的伴随疾病严重的伴随疾病血管并发症血管并发症支持条件支持条件研究者水平研究者水平bette

20、rgeneral 并发症发生风险评估并发症发生风险评估（三）口服抗糖尿病药物治疗（三）口服抗糖尿病药物治疗抗糖尿病药物抗糖尿病药物 胰岛素胰岛素 胰岛素促泌剂：促使胰岛素分泌胰岛素促泌剂：促使胰岛素分泌 磺酰脲类（磺酰脲类（SUSU） 非磺酰脲类（非磺酰脲类（苯甲酸衍生物）苯甲酸衍生物） DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂 GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂 噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZDsTZDs）：改善胰岛素抵抗）：改善胰岛素抵抗 罗格列酮罗格列酮 吡格列酮吡格列酮 a-a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂(Acar(Acar)：抑制抑制a-a-糖苷酶糖苷酶 阿卡波糖阿卡波糖 伏格列波糖伏

21、格列波糖 双胍类：改善胰岛素抵抗，抑制肝糖输出双胍类：改善胰岛素抵抗，抑制肝糖输出 苯乙双胍苯乙双胍 二甲双胍二甲双胍 钠糖共同转运子钠糖共同转运子-2-2抑制剂（抑制肾小管重吸收葡萄糖）、抑制剂（抑制肾小管重吸收葡萄糖）、 PPAR /PPAR /）双重激动剂）双重激动剂-Aleglitazar-Aleglitazar 、选择性选择性GPR40GPR40（属（属于于G-G-蛋白偶联受体中的一种）激动剂蛋白偶联受体中的一种）激动剂 中药中药 又又称称抗抗高高血血糖糖药药物物降血糖药物 Diabetes DrugsDo We Need More？新型降糖药不断涌现1960s1980s1990s2

22、000年后年后1950s1970s甲磺丁脲甲磺丁脲二甲双胍二甲双胍氯磺丙脲氯磺丙脲动物胰岛素动物胰岛素优降糖优降糖半合成胰岛素半合成胰岛素基因重组人基因重组人胰岛素胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素胰岛素泵胰岛素泵阿卡波糖阿卡波糖格列美脲格列美脲瑞格列奈瑞格列奈曲格列酮曲格列酮罗格列酮罗格列酮吡格列酮吡格列酮门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素Mix 25门冬胰岛素门冬胰岛素Mix 50甘精胰岛素甘精胰岛素地特胰岛素地特胰岛素特充笔特充笔胰岛细胞移植胰岛细胞移植艾塞那肽艾塞那肽LAR AlbiglutideTaspoglutideLixisenatideAlogliptinLinagliptinS

23、GLT2 HbA1c(%)6.57.07.58.08.5艾塞那肽艾塞那肽利拉鲁肽利拉鲁肽西格列汀西格列汀维格列汀维格列汀沙格列汀沙格列汀肾糖吸收抑制肾糖吸收抑制剂剂200320011998200420067.7%8.8%7.5%7.7%7.6%1.潘长玉等. 中华内分泌代谢杂志, 2004, 5: 420-424. 2.Pan CY et al. Curr Med Res Opin 2009, 25(1): 39-45.未能改变糖未能改变糖尿病控制现状尿病控制现状我国几次糖尿病治疗我国几次糖尿病治疗现状调查结果现状调查结果尽管药很多，尽管药很多，我们的患者血糖控制情况如何我们的患者血糖控制情况

24、如何?加拿大加拿大151% 巴西巴西325%英国英国440% 美国美国242% 1. Harris et al. Diabetes Res Clin Pract 2005;70:90-97 2. NCQA 2006 (Heidis measures); 3. UNIFESP and Fiocruz Study 2006; 4. EUCID 2008; 5. http:/ 2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况调查报告，中华医学会糖尿病分会，2011.2.12 /澳大利亚澳大利亚552% 中国中国635%HbA1c达到达到7%的患者比例的患者比例Ralph.DeF

25、ronzo教授：8重奏 胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 肝脏葡萄糖产生和释放增加肝脏葡萄糖产生和释放增加 脂肪组织和脂质代谢异常脂肪组织和脂质代谢异常 肠促胰岛激素（如胰升糖素样肽肠促胰岛激素（如胰升糖素样肽1，GLP-1）分泌减少，继而胰岛素）分泌减少，继而胰岛素分泌减少分泌减少 胰岛胰岛细胞分泌胰升糖素，其相对或绝对增加，胰岛细胞分泌胰升糖素，其相对或绝对增加，胰岛细胞与细胞与细胞之细胞之间的失平衡间的失平衡 肾脏，肾小管对葡萄糖的重吸收与钠依赖性葡萄糖转运肾脏，肾小管对葡萄糖的重吸收与钠依赖性葡萄糖转运 蛋白蛋白2（SGLT2）增强，葡萄糖重吸收增加。）增强，葡萄糖重

26、吸收增加。 大脑，尤其是下丘脑积极参与血糖调控，受到重视大脑，尤其是下丘脑积极参与血糖调控，受到重视。Neuroprotection Appetite Intestine Stomach Brain Muscle Adiposetissue Liver Pancreas Heart Insulin sensitivity insulin secretion glucagon secretion insulin biosynthesis -cell proliferation-cell apoptosisGlucose uptake and storageCardioprotectionCard

27、iac functionGlucose productionGastric emptying 各类口服抗糖药的作用部位各类口服抗糖药的作用部位非磺酰脲类磺酰脲类胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损a糖苷酶抑制剂 肠肠道道高血糖高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取 肌肉脂肪二甲双胍噻唑烷二酮类二甲双胍噻唑烷二酮类Neuroprotection Appetite Intestine GLP-1 或或DPP-4抑制剂抑制剂Stomach Brain Muscle Adiposetissue Liver Pancreas Heart Insulin sensitivity insulin secretio

28、n glucagon secretion insulin biosynthesis -cell proliferation-cell apoptosisGlucose uptake and storageCardioprotectionCardiac functionGlucose productionGastric emptying 疗效确切疗效确切机制明确机制明确使用方便使用方便降低体重降低体重价格较贵价格较贵38二甲双胍（Metformin）的历史由于二甲双胍各方面突出优势，它的适应症随着各种研究的不断开展而延伸2002二甲双胍能预防糖耐量受损（IGT）向糖尿病的转化NIDDK的DPP2

29、004欧盟批准二甲双胍用于10岁以上2型糖尿病儿童2005二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的基石IDF2006二甲双胍是贯穿治疗全程的一线用药ADA/EASD1998“二甲双胍是唯一可以降低大血管并发症的降糖药物，并能降低2型糖 尿病并发症及死亡率。” UKPDS1957二甲双胍首次在临床上使用1918提取胍类物质山羊豆（Galega），法国紫丁香（French Lilac）中世纪山羊豆素的发现出版于18世纪后半叶的植物界中有关山羊豆的记载二甲双胍山羊豆素(2005) Goats rue French lilac Italian fitch Spanish sainfoin: gallega of

30、ficinalis and metformin: the Edinburgh connection. The Journal of the Royal College of Physicians of Edinfurgh, 35, 258-260The Vegetable System, or the Internal Structure and the Life of Plants (vol. XX1, published 1772)二甲双胍多重机制，全面降糖1. Kirpichnikov D, et al. Ann Intern Med. 2002 ;137(1):25-33. 2. Fr

31、y F, et al. Metabolism. 1997;46(2):227-33.3. DeFronzo RA,et al. J Clin Endocrinol Metab. 1991;73(6):1294-301. 4. Green BD, et al. Eur J Pharmacol. 2006;547(1-3):192-9. 减少肠内葡减少肠内葡萄糖吸收萄糖吸收 增加活性增加活性GLP-1浓度浓度通过抑制糖异通过抑制糖异生和糖原分解，生和糖原分解，降低肝糖输出降低肝糖输出提高外周组织提高外周组织葡萄糖利用葡萄糖利用降低游离脂降低游离脂肪酸水平肪酸水平 降低基础肝糖输出以降低基础肝糖输出

32、以达到减低空腹血糖达到减低空腹血糖降低餐后血糖降低餐后血糖全面降低血糖全面降低血糖二甲双胍二甲双胍改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性改善改善细胞对葡萄细胞对葡萄糖的应答糖的应答40二甲双胍：首选（无禁忌症的情况下）二甲双胍：首选（无禁忌症的情况下）l 历史悠久：历史悠久：50余年余年l 循证医学证实安全：无低血糖循证医学证实安全：无低血糖(单独）、无致癌致畸单独）、无致癌致畸l 有效：可降低有效：可降低FBGPBGHbA1cl 价格合理：效价格合理：效-价比高价比高l 副作用少：胃肠道反应，多可耐受，乳酸酸中毒罕见副作用少：胃肠道反应，多可耐受，乳酸酸中毒罕见l 明确的心血管保护作用，对肾病可能

33、有益。抑制炎症明确的心血管保护作用，对肾病可能有益。抑制炎症反应，减轻氧化应激。反应，减轻氧化应激。l 降糖之外的作用降糖之外的作用 轻度降压、改善脂代谢、减轻脂肪肝、预防糖尿病轻度降压、改善脂代谢、减轻脂肪肝、预防糖尿病（IGT）、有效治疗）、有效治疗PCOS、降低某些肿瘤发生、一定、降低某些肿瘤发生、一定程度减轻体重等程度减轻体重等如何使用如何使用普通片（肠溶片)：餐前0.5 Qd-bid-tid0.85 Qd-bid-tid1.0 Qd-bid-tid缓释片：餐前、餐中或餐后0.5，1000,1500,2000 Qd 相对缓释片，普通片对餐后血糖控制较好，价格相对便宜。What shou

34、ld follow metformin? insulin?; SU?; DDP-4 inhibitors or GLP-1 receptor agonists?; TZDs?;GI单一治疗的降糖效力干预措施A1C降低幅度（%）生活方式1.02.0二甲双胍1.02.0磺脲类1.02.0格列奈类0.51.5噻唑烷二酮类0.51.4-糖苷酶抑制剂0.51.4DPP-4抑制剂 GLP-1受体激动剂0.5-1.00.5-1.0胰岛素1.53.5?Diabetes Care2009， 32:193203中国糖尿病防治指南（中国糖尿病防治指南（20072007年）年）超重、肥胖患者饮食、运动、控制体重二甲双

35、胍加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类-糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂或DPP-1抑制剂加用胰岛素血糖未达标血糖未达标正常体重患者饮食、运动、控制体重以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类格列奈类、 -糖苷酶抑制剂GLP-1受体激动剂或DPP-4抑制剂加用胰岛素血糖未达标血糖未达标血糖未达标消瘦型？早期消瘦型？早期应用胰岛素或初诊应用胰岛素或初诊HbA1c9.0%20082008年年EASD&ADAEASD&ADA共识：共识：2 2型糖尿病治疗流程型糖尿病治疗流程 诊断生活方式改变和二甲双胍HbA1c7%否是a+基础胰岛素 疗效最佳+磺脲类或格列奈类比

36、较经济+格列酮类 无低血糖HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%否是a否是a否是a+格列酮类b强化胰岛素c+基础胰岛素c+磺脲类b或格列奈类HbA1c7%HbA1c7%否是a否是a胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/格列酮类 +基础/强化胰岛素caA1C达标（10.0%；已治疗患者血糖不达标HbA1c6.5%；AACE/ACE 2009新诊断的2型糖尿病患者HbA1c9.0%、有明显糖尿病症状；或使用其他药物不能达标IDF 2005最大剂量口服降糖药HbA1c7.5%IDF西太区 2005最大剂量口服降糖药HbA1c6.5%；明显体重下降；不确定糖尿病诊断分型IDF欧洲区 1999最大剂量口服

37、降糖药HbA1c7.5%；NICE 2008二甲双胍和磺脲治疗，HbA1c7.5%台湾地区糖尿病学会 2008新诊断HbA1c9.0%；口服药治疗不达标（HbA1c7.0%）CDS 2010较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时；无明显诱因的体重下降；血糖较高的初发T2DM2型糖尿病：何时启动胰岛素？型糖尿病：何时启动胰岛素？没有禁忌症没有禁忌症不要太早，不要太晚，及时启用不要太早，不要太晚，及时启用可以不用：饮食运动可以不用：饮食运动+一种口服药达标一种口服药达标可以用：一种口服药物不达标可以用：一种口服药物不达标应该用：两种口服药物不达标应该用：两种口服药物不达标必须用：

38、三种口服药物不达标（偏晚）或并发症必须用：三种口服药物不达标（偏晚）或并发症 （已晚）或不能服药或合并妊娠等。（已晚）或不能服药或合并妊娠等。 以病人为中心的胰岛素起始时间个体化（应该用，可以用）以病人为中心的胰岛素起始时间个体化（应该用，可以用） 以病人为中心的胰岛素治疗方案个体化（以病人为中心的胰岛素治疗方案个体化（1次，次，2次，次，3次。）次。） 以病人为中心的胰岛素使用种类个体化（猪、人、类似物？）以病人为中心的胰岛素使用种类个体化（猪、人、类似物？）启动哪种胰岛素启动哪种胰岛素? 胰岛素胰岛素 动物胰岛素动物胰岛素 正规胰岛素（正规胰岛素（RIRI）长效胰岛素（）长效胰岛素（PZI

39、PZI） 人胰岛素人胰岛素 短效胰岛素短效胰岛素 中效胰岛素（中效胰岛素（NPHNPH）诺和灵）诺和灵N N 优泌林优泌林N N 甘舒霖甘舒霖N N 重和林重和林N N 优思灵优思灵N N 预混胰岛素：诺和灵预混胰岛素：诺和灵30R 30R 诺和灵诺和灵50R50R 优泌林优泌林30R 30R 优泌林优泌林50R50R 甘舒霖甘舒霖30R 30R 重和林重和林30R30R 优思灵优思灵30R 30R 优思灵优思灵50R50R 胰岛素类似物：胰岛素类似物： 速效：门冬胰岛素；赖脯胰岛素；谷赖胰岛素速效：门冬胰岛素；赖脯胰岛素；谷赖胰岛素 超长效：超长效： Detemir（NN304）；）；Gar

40、gine（HOE901）；德谷胰岛素）；德谷胰岛素 胰岛素胰岛素类似物预混制剂类似物预混制剂 BIAsp30（Aspart30%+NPH70%）；）； NOVOMix30(诺和锐诺和锐30)：Aspart30%+ 鱼精蛋白鱼精蛋白Aspart70%； NOVOMix50 Aspart50%+ 鱼精蛋白鱼精蛋白Aspart50%； HumalogMix25；Lispro25%+NPL75%-鱼精蛋白鱼精蛋白Lispro HumalogMix50：Lispro50 基础胰岛素：基础胰岛素：PZI、NPH、地特胰岛素、甘精胰岛素；、地特胰岛素、甘精胰岛素；德谷胰岛素德谷胰岛素 不同胰岛素治疗方案不同

41、胰岛素治疗方案 优点优点缺点缺点正规胰岛素正规胰岛素超短效胰岛素超短效胰岛素基础胰岛素基础胰岛素 (NPH或超长效）或超长效）预混人胰岛素预混人胰岛素预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物Basal-bolus或或 泵治疗泵治疗较快吸收，较好的餐后血较快吸收，较好的餐后血糖控制糖控制快速吸收，良好的餐后血快速吸收，良好的餐后血糖控制糖控制可以控制餐前及夜间血糖，可以控制餐前及夜间血糖，低血糖发生率低低血糖发生率低满足基础及进餐时胰岛素满足基础及进餐时胰岛素需要，大多数时间血糖较需要，大多数时间血糖较好好符合基础及进餐需要，血符合基础及进餐需要，血糖控制好，餐时胰岛素吸糖控制好，餐时胰岛素吸收快收快,

42、 低血糖发生率低低血糖发生率低效果好，效果好，24小时稳定控制小时稳定控制血糖血糖空腹血糖水平高，需要空腹血糖水平高，需要每天注射三次，餐前低每天注射三次，餐前低血糖血糖空腹血糖水平高，需要空腹血糖水平高，需要每天注射三次每天注射三次+基础胰基础胰岛素岛素没有短效成份，餐后血没有短效成份，餐后血糖控制不佳糖控制不佳可溶性成份吸收慢，餐可溶性成份吸收慢，餐后血糖不理想，常有低后血糖不理想，常有低血糖发生血糖发生午餐血糖没有基础午餐血糖没有基础-餐餐时治疗方案控制得好时治疗方案控制得好价格较贵价格较贵2型糖尿病美国与日本的胰岛素使用情况 日本应用最多的是预混胰岛素，中国目前的情况一样。日本应用最多

43、的是预混胰岛素，中国目前的情况一样。 而在美国，基础胰岛素的应用更为普遍而在美国，基础胰岛素的应用更为普遍美国美国 各种胰岛素应用比例各种胰岛素应用比例41.8%26.2%32.0%0%20%40%60%80%100%Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q120012002200320042005 2006% (MU)基础胰岛素基础胰岛素预混胰岛素预混胰岛素短短/速效胰岛素速效胰岛素日本日本 各种胰岛素应用比例各种胰岛素应用比例19.4%48.4%32.2%0%20%40%60%80%100%Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q

44、3Q4Q1Q2Q3Q4Q1200120022003200420052006% (MU)各种胰岛素的应用比例各种胰岛素的应用比例中国胰岛素的应用现状2003Q32003Q42004Q12004Q22004Q32004Q42005Q12005Q22005Q32005Q42006Q12006Q22006Q32006Q42007Q12007Q22007Q311.7%70.0%18.3%0%20%40%60%80%100% (MU)基础胰岛素基础胰岛素预混胰岛素预混胰岛素短效胰岛素短效胰岛素总的趋势是基础胰岛素使用的比例在增加总的趋势是基础胰岛素使用的比例在增加Source: IMS MAT Q2 20

45、09 胰岛素起始治疗胰岛素起始治疗基础胰岛素中效人胰岛素长效胰岛素类似物预混胰岛素预混人胰岛素预混胰岛素类似物不必停用胰岛素促分泌剂起始剂量0.2U/kg3-5天调整一次，每次1-4U至达标可选择每日12次的注射方案当使用每日2次注射方案时， 应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可短期使用预混胰岛素每日23次注射每35天调整1次每次调整14U直至 空腹血糖达标一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射每35天调整1次每次调整14U直至 血糖达标一般为0.20.4U/(kgd),按照1:1的比例分配到 早餐前和晚餐前每日一次每日两次起始剂量剂量调整预混胰岛素餐时+基础胰岛素根据睡前和三餐前血糖

46、的水平分别调整睡前和三 餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标每日3次预混胰岛素类似物根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标胰岛素泵治疗1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者 胰岛素强化治疗持续皮下胰岛素输注(CSII)多次皮下注射胰岛素3C整合系统的工作流程调整剂量处理高低血糖每日下载数据，生成报告分析血糖报告进一步调整胰岛素剂量高低血糖报警提醒及时处置实时血糖趋势、血糖值显示胰岛素类型的选择疗效低血糖支付能力医保报销年龄能否监测血糖

47、长期益处长期安全性方便性依从性生活质量工作性质血糖谱特点胰岛功能糖尿病类型病情工种（五）胰岛（五）胰岛B细胞替代治疗细胞替代治疗胰岛胰岛B细胞替代治疗细胞替代治疗 胰腺移植：成功可治愈糖尿病，但胰腺移植：成功可治愈糖尿病，但免疫抑制剂所带来的风险和价格可免疫抑制剂所带来的风险和价格可能超过了其治疗作用能超过了其治疗作用 胰胰-肾联合移植：有价值肾联合移植：有价值 胰岛移植：胰岛移植：人胰岛自体移植、人胰人胰岛自体移植、人胰岛（成人或胚胎胰岛）同种异体移岛（成人或胚胎胰岛）同种异体移植、异种移植（猪）。植、异种移植（猪）。可反复进行、可反复进行、微创、有效，但仍存微创、有效，但仍存 在免疫排斥的

48、在免疫排斥的问题，须权衡利益问题，须权衡利益-风险的关系风险的关系 肾移植肾移植-联合胰岛移植：有条件可开联合胰岛移植：有条件可开展展 胰岛干细胞移植胰岛干细胞移植: 在实验和基础研究在实验和基础研究阶段阶段回归原点回归原点干细胞移植干细胞移植 糖尿病的干细胞治疗研究为根治与治疗糖尿病带来希望 基于国内外干细胞治疗糖尿病的研究现状，CDS认为干细胞治疗糖尿病尚处于临床应用前的研究阶段，不建议在临床上常规采用干细胞移植的方法治疗糖尿病。 欢迎和鼓励开展干细胞治疗糖尿病的基础与临床研究，但在研究中必须注意以下问题：遵守国内外相关指南/管理规定；开展临床研究必须遵循我国临床研究的相关规定，研究方案必

49、须得到实施临床试验者所在医疗或科研机构伦理委员会的批准；在实施临床试验前，必须向自愿参加临床试验的糖尿病患者告知临床试验的内容，临床试验的可能获益与潜在危害，并获得患者的书面同意；不得向参加临床试验的糖尿病患者收取与临床研究相关的费用；临床试验应采用科学、客观的试验设计，充分评价与现行的临床常规糖尿病治疗方法相比，干细胞治疗糖尿病的疗效与安全性（尤其是长期） 希望我国相关政府部门针对干细胞治疗糖尿病以及其他疾病的问题，制定并出台完善的法规与管理规定。 治疗或治愈糖尿病？治疗或治愈糖尿病？目前极不规范，以盈利为目的目前极不规范，以盈利为目的胰岛移植的未来胰岛移植的未来 做为胰岛移植的细胞来源应为同种系，做为胰岛移植的细胞来源应为同种系， 而非异种动物而非异种动物 希望将来可研究出希望将来可研究出“通用型通用型”可供移植可供移植 的胰岛细胞，而非个体化特异的细胞的胰岛细胞，而非个体化特异的细胞 我们不应一味抑制自身免疫反应，而应通过基因我们不应一味抑制自身免疫反应，而应通过基因 工程，分化出可特